Публикация

Гастроезофагеална рефлуксна болест в детска възраст

ГЕРБ в кърмаческа възраст най-често се проявява с обезпокояващи симптоми – ненаддаване или редуциране на тегло при повръщане на голям обем на храна и при отказ от хранене заради болка при преглъщане.


Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е една от най-честите причини за посещения при детски гастроентеролог. Клиничните й прояви са многообразни и зависят от възрастта на болния. За кърмачетата преимуществено това са регургитациите, които могат да варират от изтичане на малко количество мляко от устния ъгъл до експлозивно повръщане. Регургитациите не са задължителен белег на заболяване. При малките кърмачета те по-често отразяват физиологичната незрелост на долния гастроезофагеален сфинктер, дефинирана като неусложнен гастроезофагеален рефлукс (ГЕР). Връщането на храна от стомаха към хранопровода в тази възраст може да бъде повече от 30 пъти дневно и при голяма част от тези епизоди храната не достига до устната кухина. Честотата на регургитациите намалява с израстването на кърмачето и е нещо необичайно за децата над 18-месечна възраст. Различни проучвания показват регургитации > 4 пъти дневно при 67% от здравите кърмачета. Неусложненият ГЕР не се съпровожда от други обезпокояващи симптоми и някои наричат тези кърмачета „щастливи повръщачи”. Не са необходими допълнителни изследвания, нито лечение. В случай че повръщането продължи и след 18-месечна възраст, се обсъжда прилагането на специализирани изследвания: рентгено-контрастно, рН-метрия на хранопровод (1, 3).

Усложненият ГЕР (повръщане на големи количества храна, съпроводено с лошо наддаване на тегло, наличие на кръв в повърнатото, отказ от хранене, трудности и неспокойствие при преглъщане, съпътстващи респираторни симптоми) днес се отъждествява с ГЕРБ. Неговата честота за кърмаческата възраст, преценена от проучвания с продължително рН-метриране на хранопровода, се изчислява на 8% (5). Независимо че взаимовръзката между регургитациите и развитието на ГЕРБ при по-големите деца не е добре проучена, някои съобщения показват, че честите епизоди на ГЕР при кърмачета се асоциират с 2,3 пъти по-голям риск от развитие на ГЕРБ при достигане на юношеската им възраст. По-нови съобщения потвърждават, че ГЕРБ в детска възраст е хронично заболяване. Така в изследвания на различни автори се доказва, че кърмачета на възраст между 2 и 6 месеца, с хистологично потвърден езофагит при ГЕРБ, които не са получили фармакологично лечение, продължават да имат абнормен хистологичен резултат след 12-месечно наблюдение и независимо от подобряване на клиничната им симптоматика (6).

ГЕРБ в кърмаческа възраст най-често се проявява с обезпокояващи симптоми – ненаддаване или редуциране на тегло при повръщане на голям обем на храна и при отказ от хранене заради болка при преглъщане. Болката в такива случаи е израз на езофагит; наличието на кръв в повърнатото предполага достигане стадия на ерозирала езофагеална лигавица, трудностите при преглъщане често се уточняват като формирала се стеноза на хранопровода (1, 5).

Макар и рядко, ГЕРБ в първите месеци на живота може да се прояви с извиване на тялото като дъга, дистонични движения на главата и шията (приемат се като еквивалент на езофагеална болка) - това е т.нар. синдром на Sandifer и той често се бърка с тортиколис.

При по-големите деца проявите на ГЕРБ са идентични с тези на възрастните - чувство на болка и „парене” зад гръдната кост, епигастрална болка, кисел вкус в гърлото и устата. Честотата на отделните симптоми варира между 1,8 и 7,2%. В тази възрастова група атипичните прояви на ГЕРБ включват анемия, дисфагия, нощна кашлица, трудно поддаваща се на лечение астма, рецидивиращи пневмонии, хроничен синузит, пресипнал глас. Днес все повече ГЕР се сравнява с айсберг, в чиято подводна част са случаите с регургитации, или леките и умерени прояви на ГЕРБ. Тези болни се наблюдават от фамилните лекари, като се прилагат стандартните средства на лечение. Надводната част на айсберга се представя от много по-малкия брой болни с тежка, както и атипична изява, налагаща изясняване от специалист, и изискващи по-агресивно медикаментозно поведение (2, 5).

Някои животозаплашващи състояния като ларингоспазъм, апнея, цианоза, често се поставят във връзка с аспириране на храна при ГЕР, но и до днес това не е доказано със сигурност.

По-тежките усложнения на ГЕРБ: стриктура на хранопровода или интестинална метаплазия (Barret езофаг) с вероятно развитие на аденокарцином са редки в детската възраст (6).

Патофизиология

Най-съществената компонента на т.нар. антирефлуксна бариера е тоничното налягане на долния езофагеален сфинктер. При възрастните, както и при децата от всяка възраст, включително и новородените, основният механизъм както за физиологичния, така и за усложнения ГЕР е преходното релаксиране на тонуса на този сфинктер. Други причини могат да бъдат анатомични дефекти, като тези наблюдавани при хиаталната херния, нарушен мотилитет на хранопровода - със забавен клирънс на киселина, както и нарушената мукозна протекция на езофага. Могат да се посочат най-малко 3 патофизиологични фактора, които отличават кърмаческата ГЕРБ от тази при по-големите деца и възрастните: повишено съотношение обем на приетата храната/обем на стомаха, намален стомашен къмплаянс, забавено време на изпразване на стомаха (1).

Диференциална диагноза

Разнообразието от симптоми при ГЕРБ може да наложи обсъждането на твърде разширени диференциално диагностични възможности с включването на метаболитни (дефекти в урейния цикъл), неврологични заболявания, аномалии на гастроинтестиналния тракт. Болката, била тя торакална или езофагеална, би могла да е свързана с други стомашно-чревни заболявания или такива, локализирани извън храносмилателния тракт. Хроничната респираторна симптоматика често се свързва с ГЕР, но също е вярно, че първичните белодробни заболявания могат да причинят ГЕР.Между стомашно-чревните аномалии с най-съществено значение при диференцирането на симптома повръщане са хипертрофичната пилорна стеноза, хиаталната херния, чревната малротация, трахео-езофагеалната фистула (6).

Алергия към белтъка на кравето мляко и ГЕР

Повръщане и регургитации са общи симптоми за двете заболявания. Ако прибавим и други общи белези: подобна честота за кърмаческа възраст (1-10%), появата в една и съща възрастова група (1-12 месеца), както и еднаквата тенденция за отзвучаване до края на първата година, става ясно защо има трудности при диференцирането им. От друга страна, някои проучвания показват, че >40% от децата със симптоми на ГЕР имат и непоносимост към хранителни протеини. В разграничаването на двете състояния от полза са наличието на други белези на атопия, рrick кожен тест към протеините на кравето мляко. От практическа гледна точка с голяма стойност е тестът със замяна на хуманизираното мляко за здраво кърмаче с хипоалергенна формула в продължение на 2 седмици и отчитане на ефекта върху повръщането (1).

Диагностичен подход

Най-общо казано, при децата с ГЕРБ следва да се изяснят 2 основни диагностични проблема:

1) в случаите с типична изява като повръщане и регургитации да се изясни доколко ГЕР е първичен или се дължи на друго подлежащо заболяване и

2) при атипична симптоматика да се оцени връзката й с ГЕР. Между многото изобразителни и инвазивни тестове трудно може да се посочи един, който да отговори на всички въпроси, които ГЕРБ често поставя (5).

Изследване с бариев контраст: полезно е за изключване на анатомични аномалии като хиатална херния, чревна малротация, пилорна стеноза, наличие на езофагеални стриктури, трахео-езофагеална фистула.

Сцинтиграфско изследване: има стойност за оценка на ефективността на стомашното изпразване, както и за документиране на белодробни аспирации, дължащи се на ГЕР.

Интрахранопроводно рН метриране: (приемано от някои като „златен стандарт в диагностиката на ГЕР”) - днес има по-ограничени показания, предимно за доказване връзката на ГЕР с атипична симптоматика като респираторни прояви, некардиачна гръдна болка, пристъпи на апнея, брадикардия. Прилага се при оценка на лечението и прогнозата при болни с тежка ГЕРБ, както и за показанията за хирургично лечение.

Фиброгастроскопия: силата на изследването е в доказване на езофагит, наличието на ерозии, или стриктури на хранопровода като резултат на продължителна ГЕРБ, както и на други заболявания на горния гастроинтестинален тракт.

Езофагеална манометрия: с ограничено приложение при малък брой пациенти с оглед изясняване моторната функция на хранопровода преди предстояща хирургична интервенция по повод ГЕРБ.

Лечение

Промяна на стила на живот: повдигане на тялото на 300 е едно от най- ефективните средства за намаляване на регургитациите, но повишеният риск от  възникване на синдрома на внезапна детска смърт го прави труден за препоръчване. За по-големите деца едновременно с това се препоръчва по-ранна вечеря с прием на лека храна (3).

Диетични препоръки: Храната трябва да е по-гъста, за да може по-трудно да се връща от стомаха към хранопровода. За кърмачета има голям набор от антирефлуксни („AR”) формули, които имат повишена гъстота. Не се препоръчват кисели храни и медикаменти, които намаляват допълнително тонуса на долния езофагеален сфинктер (цитрусови плодове, газирани напитки, домати, шоколад, аминофилин, блокери на калциевите канали, простагландини).

Медикаментозно лечение:

Прокинетици: с по-голяма или малка ефективност, голяма част от тях не се препоръчват заради сериозните им странични ефекти. Един от най-ефективните между тях – Cisaprid, може да предизвика сърдечна токсичност; Metaclopramid - с доказана дозово зависима възможност за поява на екстрапирамидна симптоматика (2, 6).

Антиацидни средства: Те навлизат все повече в схемите на лечение на ГЕРБ при деца. Най-общо казано, предписването им е оправдано за случаите, при които по-горе описаните средства не дават резултат, като са задължителни за тези с тежко и усложнено протичане (документирани езофагит, ерозии или стенози на хранопровода). Съществено подобрение на симптоматиката се отчита при болните с хронични респираторни заболявания (муковисцидоза, бронхопулмонална дисплазия, стероид-зависима астма), при които ГЕРБ е с доказано участие в патогенезата им (4). С много добър ефект са и при деца с умствено изоставане и/или сериозни неврологични заболявания (детска церебрална парализа, продължително лежащите на гръб).

Н2-рецепторните антагонисти днес отстъпват място на значително по-мощните инхибитори на протонната помпа. Натрупани са достатъчно доказателства за ефективността, сигурността и добрата поносимост на един от най-използваните им представители - Esomeprazol. Тези препарати в най-добра степен осигуряват основната цел при лечението на ГЕРБ - поддържане на стомашното рН > 4. Като най-ефективна доза за Esomeprazol в кърмаческа възраст, както и за по-големите деца се приема 1 мг/кг тегло (2, 3, 4).

Хирургическо лечение

Фундопликацията пo Nissen се прилага при ограничен брой болни с ГЕРБ, най-вече след 18-месечна възраст. Тя трябва да бъде обмисляна, след като комплексното и продължително консервативно лечение не дава ефект.

Литература:

1.  DeVault KR, Castell DO, Updates guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesiphageal reflucs disease, Am J Gastroenterol, 2005, 100, 190-200.

2.  Gliger M.A., Tolia V., van Vanderplas Yq at al., Safety and Tolerability of esomeprazole in children with gastroesophageal reflucs disease, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2008,  46, 524-533.

3.  Gold BD, Freston JW, Gastroesophageal reflucs in children: pathogenesis,prevalence diagnosis, and role proton pump inhibitors in treatment. Pediatr drugs 2002, 4, 673-85.

4.  Omarri T, Davidson  G, Bondarov P., Pharmacockinetics and Acid- suppressive Effects of Esomeprazole in Infants 1-24 Old With Symptoms of Gastroesophegeal Reflucs Disease,  J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2007, 45, 530-7.

5.  Rudolph CD, Mazur LJ, Liptac GS, et al. Guidelines for evaluation and treatment of gastroesophegeal reflucs in infants and children: recommendation  of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001; 32( Suppl ): S1-31.

6.  Tolia V, Wuerth A, Tomas R, Gastroesophageal reflucsdisease: review of presenting symptoms, evaluation, management and outcome in infants. Dig Dis Sci 2003, 48: 1723-9.

" }-->

Коментари