Публикация

Ранната комбинирана терапия се наложи при лечението на хипертонията

Усилията за увеличаване на физическата активност, за здравословно хранене, отказ от тютюнопушенето и от прекомерния прием на алкохол, редукция на телесното тегло остават актуални, но повечето водещи европейски специалисти препоръчват едновременно въвеждане и на медикаменти.


На Европейския конгрес по кардиология в Мюнхен през август бяха потвърдени тезите, които бяха лансирани на Европейския конгрес по хипертония през месец май в Лондон. Не се предвиждат генерални промени в препоръките за диагностика, проследяване и терапия на пациентите.

Ако трябва да се изведе някакъв акцент от препоръките, това е ранното медикаментозно лечение, което доста време се отлагаше с идеята стойностите на артериалното налягане да бъдат коригирани чрез промяна в начина на живот. Усилията за увеличаване на физическата активност, за здравословно хранене, отказ от тютюнопушенето и от прекомерния прием на алкохол, редукция на телесното тегло остават актуални, но повечето водещи европейски специалисти препоръчват едновременно въвеждане и на медикаменти.

През последните години се преоцени и значението на комбинираната антихипертензивна терапия. Преди тя се назначаваше след сравнително дълъг период на монотерапия с различни класове медикаменти. Сегашната препоръка е да се прави активна оценка на патофизиологичните вериги, които участват в генерирането на артериалното налягане при конкретния пациент, и ако това се налага, комбинираната терапия да се назначава още от самото начало. Все още пред медицинската общност, която се занимава с контрола на хипертонията, стои проблемът с недооценяването на патофизиологичните механизми, водещи до високо артериално налягане. По-често наблюдаваме един механичен подход в решението за това как да се провежда лечението. А идеята на ранната комбинирана терапия е, че ако лекарят пропусне или не оцени някой от патофизиологичните механизми на хипертонията при дадения пациент, тогава чрез изписването на два или повече медикамента, например диуретик и АСЕ инхибитор или диуретик и АРБ или калциев антагонист, да се протектира болният, да кажем, от недооцененото участие на рениновата система в предизвикването на неговия здравословен проблем. Но всяко решение за предписване на терапия трябва да бъде много добре съобразено и мотивирано. Както е известно, в медицината няма общовалидни решения с математическа точност.

В Мюнхен например бяха обявени няколко нови проучвания, като искам да обърна внимание върху едно от тях – ALTITUDE. Неговите резултати третират ролята на комбинацията ренинов блокер с АРБ или АСЕ инхибитор за по-добър контрол на хипертонията и на морбидността при пациентите със захарен диабет тип 2. Оказва се, че понякога „много повече” не е равно на „по-добре”. Резултатите са практически негативни от прилагането на такава комбинация. Затова е важно да се залага на лекарствени комбинации, които са доказали ефективността си в определени дози и при определен контингент пациенти. Дори от теоретична гледна точка да очакваме много добри резултати от даден подход, ако това не се оправдае в клиничната практика, нямаме основание да го следваме. Цитираното проучване реално повтори резултатите на едно предишно проучване за комбинирането на АСЕ инхибитор с АРБ за лечение на хипертонията.

Другата актуално обсъждана комбинация е β-блокер и калциев антагонист. Тя не е много разпространена, но напоследък взима връх. Изобщо се забелязва едно завръщане на β-блокерите като средство за лечение на хипертонията при млади пациенти, пушачи, които са с по-висока симпатикусова активност и по-висока сърдечна честота. Тук трябва да подчертая, че въпросът със сърдечната честота дори в контекста на артериалната хипертония стои като сериозен рисков фактор за настъпване на усложнения. Това е една от причините β-блокерът да се завърне като средство от първи ред в лечението на хипертонията.

Една от причините за въздържане от ранно изписване на комбинирана терапия у нас е по-голямата отговорност на лекаря, който трябва да проследява активно как пациентът реагира на приеманите медикаменти. Понякога налягането спада по-драстично в първите дни от лечението, което ангажира вниманието на лекуващия. По-лесно е да се предвиди реакцията към едно активно вещество вместо към комбинация.

Понякога двойна, тройна и дори четворна комбинация от медикаменти се оправдава не от невъзможността да се овладеят стойностите на кръвното налягане с по-малко таблетки, а от съпътстващите заболявания. Често пациентите с ИБС, с ритъмни нарушения, с бъбречни заболявания и друга коморбидност изискват допълнителна преценка и съобразяване на терапията с комплексните им проблеми.

Тук вече се опира до класическото правило за претеглянето на ползата и риска. Не трябва да се забравя, че приемът на множество медикаменти може до доведе до метаболитни взаимодействия и в резултат да се намали или да се увеличи нежелателно ефектът на някое от лекарствата. Затова се изискват много добри познания за веригата, по която преминава дадено активно вещество по своя път към елиминирането си. Ако се стигне до тежки нежелани странични ефекти, крайният резултат може да е негативен за пациента, макар и формално да са постигнати целите на терапията, например нормализиране на налягането.

Все още няма единни препоръки при какво начално артериално налягане трябва да се започне с комбинирана лекарствена терапия. Американската препоръка в това отношение е 160/100 мм. Но много от водещите центрове препоръчват да не се изчаква регистрирането на такива високи стойности на артериалното налягане. При стойности над 140 на 90 също може да се изпише комбинация, макар и в по-ниски дози. Често се започва с АСЕ инхибитор и диуретик или β-блокер с калциев антагонист или други комбинации, за да може да се покрият няколко вериги, които участват в генериране на артериалното налягане. Комбинираната терапия е показана и за млади пациенти, при които артериалното налягане не се нормализира, или, с други думи, не се понижава под стойности 140 на 90 мм живак с промяна в стила на живот. По отношение на възрастните пациенти над 75 години категорично е доказано с проучвания, че спадането на налягането под 140 милиметра парадоксално може да увеличи сърдечно-съдовите инциденти и морбидността. Затова тези пациенти са един специален контингент, при който е желано систолното налягане да варира от 140 до 150 мм живак, без да се добавя терапия за допълнителното му понижаване.

По отношение на причините за хипертонията имаше време, когато се смяташе, че над 75 процента от случаите на това заболяване са причинени от проблеми, свързани с бъбреците – например хронични микроинфекции, неизявени клинично. След това сякаш забравихме тази тясна връзка и днес бъбрекът не е в центъра на вниманието. Но всъщност това е основният прицелен орган, дори по-важен от сърцето за пациентите с хипертония. Другият орган – естествено – е мозъкът. Когато е налице бъбречна недостатъчност или склонност към такава, е важно да се подбират медикаменти, които основно се излъчват през черния дроб. Например при АСЕ инхибиторите има препарати основно с бъбречно и основно с чернодробно излъчване. Лекуващите лекари трябва да познават тези факти, за да съобразяват терапията на конкретните пациенти.

В момента в България усилено се заговори за реналната симпатикусова денервация. За този метод има две сравнително големи клинични изследвания, чиито резултати – краткосрочни, подчертавам, показват, че методът води действително до известно намаление и на систолното, и на диастолното артериално налягане. Част от пациентите стабилизират хипертонията си, но това не отменя прилагането на медикаментите. Големият въпрос е в индикациите. Докато този метод не се изясни напълно и след дългосрочно проследяване на резултатите, трябва да се подбират пациенти само с т.нар. резистентна хипертония, което е различно от понятието тежка хипертония. Определението за резистентна хипертония включва пациенти, които се лекуват чрез поне тройна или по-голяма комбинирана терапия, включваща медикаменти в тяхната максимално поносима дозировка, едно от лекарствата в комбинацията задължително трябва да е диуретик, а останалите да са медикаменти от групата на АСЕ инхибиторите, ангиотензин-рецепторните блокери или калциеви антагонисти. Когато се установи, че въпреки тази мощна антихипертензивна терапия не могат да се постигнат прицелните стойности спрямо персоналния сърдечно-съдов риск, може да се обсъжда използването на метода на денервацията. Освен това допълнително трябва да се направят подробни изследвания за отхвърляне на специфични видове хипертонии (напр. ендокринни) или  на други причини за резистентност към прилаганата комбинирана терапия (псевдохипертония, затлъстяване, захарен диабет, хипертония на „бялата престилка” и други).  Възможно е също така да се наблюдава резистентност към използваната медикация и в случаи, когато приложените лекарства взаимодействат помежду си - например с нестероидни антиревматични средства, глюкокортикоиди. Трябва да се отбележи, че методът на реналната симпатикусова денервация на този етап не се препоръчва при пациенти с гломерулна филтрация под 45 mmol/min/1,73 m3 и при пациенти с клапна стеноза, както и при пациенти с някаква аномалия на бъбречните артериални съдове. Едва когато всички тези условия са изпълнени, може да се прибегне към инвазивната процедура. По принцип този контингент е доста ограничен. Ако след години се докаже положителният ефект от използване на метода на бъбречната денервация за намаляване на усложненията и смъртността, индикациите могат да се разширят и ще могат да бъдат лекувани повече пациенти. Най-важно е да се установи дали смъртността ще се повлияе чрез намаляване на сърдечно-съдовите инциденти и мозъчните инсулти. Тепърва ще се види и какви са усложненията, които могат да настъпят от приложението на тази техника. За момента например се съобщава за възникване на аневризми в бъбречния съд на мястото на аблация.


" }-->

Коментари