Публикация

Тенденции във вторичната профилактика на сърдечно-съдовия риск

Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са водеща причина за заболеваемост и смъртност в световен мащаб1. Според данни на СЗО около 17,3 млн. души са починали от ССЗ през 2008 г., което представлява 30% от глобалната смъртност. От тези смъртни случаи, около 7,3 милиона, се дължат на коронарна болест на сърцето.


Честотата на сърдечно-съдовите фатални и нефатални инциденти намалява в Северна, Южна и Западна Европа, докато в Централна и Източна Европа има тенденция към увеличаване им1,2. Над 80% от смъртните случаи от ССЗ са регистрирани в страни с ниски и средни доходи без значима разлика между двата пола2.

Смъртните случаи вследствие на ССЗ в Европейския съюз намаляват, но се увеличава броят на хората, живеещи със ССЗ2. Това се дължи на повишаване преживяемостта и удължаване на живота на сърдечно-болните2.  До 2030 г. се очаква годишната смъртност от ССЗ и инсулт да нарасне до 23-24 милиона души2. Проблемът е актуален и за България – 2-ма от всеки 3-ма човека умират от сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания(миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, сърдечна недостатъчност)3.

Рисковите фактори (РФ) за ССЗ са коригируеми (могат да бъдат контролирани с подходящи немедикаментозни и медикаментозни средства) и некоригируеми3,4.

Некоригируеми РФ са възраст, пол - мъже над 45 години и жени над 55 години, фамилно предразположение към ССЗ (мъже < 55 г., жени < 65 г.)3.

Най-важните коригируеми РФ са: артериална хипертония (АХ), дислипидемия, захарен диабет (ЗД), тютюнопушене, затлъстяване, обездвижване, неправилен диетичен режим, начин на живот, свързан със стрес3,4.

Профилактиката на ССЗ е първична, вторична и третична3. Първична е профилактиката преди възникване на ССЗ. Целта е предпазване от развитие на заболяване и/или усложнения при наличие на РФ в отделните индивиди, които са асимптомни. 

Вторичната профилактиката включва дейности, целящи ранна диагностика на реализираните сърдечно-съдови усложнения (ССУ), забавяне прогресията на ССЗ, предпазване от нови съдови инциденти, намаляване на смъртността и честотата на хоспитализациите3.

Целта на третичната профилактика е намаляване степента на инвалидизация и подобряване качеството на живот3.

Профилактиката на ССЗ включва медикаментозни и немедикаментозни средства за намаляване на сърдечно-съдовия риск (ССР). С оглед провеждане на ефективна профилактика е необходимо всеки пациент да познава и активно да участва в лечебния процес3.

Вторичната профилактика на сърдечно-съдовия риск включва:

1.  Контрол на артериалната хипертония

Артериалната хипертония е водещ рисков фактор за развитие на ССЗ. Настоящите методични ръководства препоръчват понижаване на АН до стойности под 140/90 mmHg или <130/80 mmHg при високорискови индивиди – пациенти с реализирани сърдечно-съдови, мозъчно-съдови и периферни артериални усложнения, бъбречно заболяване, захарен диабет тип 2 или тип 1 с микроалбуминурия, много високо ниво на индивидуален рисков фактор4,25.

Немедикаментозният подходза контрол на АХ и вторична профилактика на ССР включва намаляване на телесното тегло, повишена физическа активност, подходящ диетичен режим - намалена консумация на готварска сол и наситени мастни киселини от животински произход, намаляване на енергийния дял на мазнините в хранителния режим <30%, повишена консумация плодове, зеленчуци (продукти, богати на К+), моно- и полиненаситени мастни киселини от растителен произход4,25.

Намаляването на телесното тегло чрез подходящ двигателен и диетичен режим при пациентите с наднормено тегло/затлъстяване и реализирано ССЗ е сред основните задачи на немедикаментозната вторична профилактика на ССР. Целта е да се достигне индекс на телесната маса 18.5-24.9 kg/m2 и обиколка на талията <88 см за жените, и <102 см за мъжете. Данните от клинични проучвания (TAIM, TOHP I, TONE) показват, че редукцията на телесното тегло с >10% спрямо изходните стойности би могло да доведе до клинично значимо понижение на АН5,6,25.

Физическа активност включва леки до умерени физически упражнения 30 минути дневно (или изминаване с обичайно темпо на 3 км/ден), 7 дни в седмицата (минимум 5 дена/седмично)4. Изводите от мета-анализа на Sattlemair и сътр., определящ необходимата физическа активност при пациенти с реализирано ССЗ, са:

• При всички пациенти със ССЗ трябва да се оцени рискът чрез снемане на подробна анамнеза за извършваната физическа активност и по възможност чрез стрес-тест с физическо натоварване.

• За всички пациенти се препоръчва 30-60 мин аеробна физическа активност с умерена интензивност (например бързо ходене), за предпочитане през всички дни от седмицата и увеличаване на физическата активност в ежедневните дейности (например разходка в обедната почивка, градинарство, домакинската работа).

• Насърчаване на т.нар. силови тренировки (според предварително оценения физически капацитет на пациентите) 2 пъти седмично.

• Реализиране на програми за физическа активност под медицински контрол за високорискови пациенти (напр. преживян остър коронарен синдром или коронарна реваскуларизация, сърдечна недостатъчност)7.

Повишената консумация на готварска сол представлява важен ССР. Проучванията TOHP II и DASH-Sodium показаха, че умереното ограничаване на консумацията на NaCl (<6 g/ден) води до понижаване на систолното и диастолното AH средно с 3,5 и 1,5 mmHg съответно8,25.

Анализ, проведен от Bibbins-Domingo, показва, че редукция на приема на NaCl до 3 g/ден би намалило броя на пациентите с нововъзникнал миокарден инфаркт с 54 000-99 000 годишно, на инсултите – с 32 000-60 000 и на общата смъртност с 44 000-92 000 годишно25.

Метаанализ, проведен от Whelton и сътр.25, включващ 33 проучвания и около 2900 пациенти с АХ, показва, че добавянето към храната на 60-75 mmol K+ дневно би могло да доведе до значимо понижение на АН и по-добър контрол на АХ.

Резултатите от проучването GISSI-Prevenzione, включващо >11 000 пациенти, проследени за 3,5 г., показаха, че добавяне на n-3 полиненаситени мастни киселини към храната може да намали общата смъртност с около 20%, сърдечно-съдовата смъртност с 30% и риска от внезапна сърдечна смърт (ВСС) с 45%10.

Впечатляващи са резултатите от Lyon Diet heart Study, включващо 605 пациенти с преживян първи МИ, при които е приложена т.нар. Средиземноморска диета, включваща храни, богати на алфа-линоленова киселина. За периода на проследяването (46 месеца) при изследваната група, при която е прилагана Средиземноморска диета, е наблюдавано намаляване на сърдечно-съдовата смъртност и честотата на реинфарктите със 72%, а на общата смъртност с 66% спрямо контролната група11.

Един от най-важните РФ, представляващ значимо предизвикателство както за голяма част от пациентите със ССЗ, така и за здравеопазването в световен мащаб, е тютюнопушенето.

Метаанализ, проведен от Lestra, включващ данни от  9 кохортни и 10 рандомизирани проучвания при пациенти с корoнарна артериална болест, показва, че преустановяването на тютюнопушенето е свързано с намаляване на общата смъртност с 35%25.

Леката до умерена консумация на алкохол (5-25 g/ден) определя по-ниска честота на сърдечно-съдовата и обща смъртност при пациентите със ССЗ. Мета-анализ от Costanzo и сътр. показва наличие на J-образна крива за консумацията на алкохол и смъртността. Максимална е редукция на сърдечно-съдовата смъртност при консумация на 26 g етилов алкохол дневно, а максимална редукция на общата смъртност се наблюдава при консумация от порядъка на 5-10 g/ден12.

Немедикаментозният подход за контрол на АН и вторична профилактика на сърдечно-съдовия риск е високоефективен, но проучванията показват тенденция за намаляване на къмплаянса на пациентите с времето.

Пет са основни класове медикаменти, които се препоръчват за започване и провеждане на антихипертензивно лечение (самостоятелно или в комбинация) – инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ-и), ангиотензин II-рецепторни блокери (АРБ), калциеви антагонисти, бета-блокери (ББ), диуретици4. Изборът на медикамент се определя индивидуално според конкретния пациент, възраст, пол, придружаващи заболявания и РФ. Понижаването на ССР и смъртността се определят в най-голяма степен от степента на понижаване на АН, ето защо отделните класове медикаменти нямат значимо предимство едни пред други, ако се постигане сравнимо понижение на АН със съответните дози4. Въпреки това някои класове медикаменти  (АСЕ-и, АРБ, ББ) превъзхождат други по отношение профилактиката на субклиничните органни увреждания и риска от възникване на определени сърдечно-съдови и несърдечни усложнения  (остър коронарен инцидент, сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, инсулт и др.)4.

АСЕ-инхибиторите намаляват значимо общата и сърдечно-съдовата смъртност, както и риска от ВСС при пациенти с реализиран коронарен инцидент и намалена левокамерна систолна функция25. Метаанализ, проведен от Domanski13, включващ данните от клиничните проучвания AIRE, SAVE и TRACE, показва, че приложението на AСЕ-и намалява общата смъртност с около 17%, сърдечно-съдовата смъртност с около 15%, внезапната сърдечна смърт с около 7% при тази популация пациенти. АСЕ-инхибиторите, прилагани за вторична профилактика на ССЗ, подобряват прогнозата и при пациенти с исхемична болест на сърцето, преживян инсулт, периферна артериална болест и/или ЗД тип 2 в съчетание с един или повече придружаващи РФ дори при липса на левокамерна систолна дисфункция (проучвания EUROPA, HOPE, PREAMI)14,15.

Ангиотензин II рецепторните блокери представляват алтернатива на АСЕ-и при пациенти, при които са налице нежелани лекарствени реакции от приложението на АСЕ-и. Три са представителите на този клас медикаменти, доказали своята ефективност за вторична профилактика на ССЗ – Valsartan, Telmisartan, Candesartan (проучвания VALIANT, CHARM, Val-Heft, ONATRGET)16,17.

Бета-блокерите значимо подобряват прогнозата при пациентите с реализирани коронарни инциденти, намалявайки общата смъртност средно с около 20%. В обширен метаанализ, проведен от Freemantel25, включващ данни от 82 клинични проучвания и >54 0000 пациенти с преживян миокарден инфаркт (МИ), лечението с ББ е довело до намаляване на общата смъртност с 23%, а на внезапната сърдечна смърт – с 43-51%.  В същото проучване приложението на ББ е довело и до значимо намаляване на риска от реинфаркт. Проучванията COPERNICUS, MERIT-HF, CIBIS II, CAPRICORN доказаха високата ефективност на този клас медикаменти за намаляване на смъртността, честотата на хоспитализации, подобряване на преживяемостта и качеството на живот при пациенти с реализиран сърдечно-съдов инцидент и левокамерна систолна дисфункция - асимптоматична или с клинични прояви на сърдечна недостатъчност18,25.

2.  Антиагреганти и антикоагуланти

Ефективността на Aspirin за вторична профилактика на ССЗ е доказана. При липса на противопоказания този медикамент трябва да бъден прилаган в ниски дози (75-160 mg/ден) при всички пациенти с реализирано ССЗ – стабилна или нестабилна стенокардия, преживян МИ, мозъчно-съдово заболяване - исхемичен мозъчен инсулт, преходно нарушение на мозъчното кръвообращение, периферна артериална болест4,25. Aspirin в доза <160 mg/ден значимо подобрява прогнозата при пациенти с преживян остър коронарен инцидент (особено при тези с коронарно стентиране) и с преживян исхемичен мозъчен инсулт4,25.Метаанализът АТТ, включващ данни от 12 проучвания и >18 000 пациенти, при които е приложен Aspirin (75-150 mg/ден) за вторична профилактика на ССР, показва намаляване на общата смъртност с 11%, сърдечно-съдовата смъртност с 15%, честотата на нефатален реинфаркт с около 28% и нефатален инсулт с 36% за двегодишния период на проследяването19.

Лечение с Clopidogrel се назначава обикновено в комбинация с Aspirin в продължение на поне 1 год. след преживян МИ4. Clopidgrel може да бъде прилаган и самостоятелно като алтернатива на Aspirin, когато последният не се толерира от пациентите. Данните от проучването CAPRIE, сравняващо Clopidogrel с Aspirin за вторична профилактика при пациенти с преживян МИ, инсулт или периферно артериално заболяване, показват по-висока ефективност на Clopidogrel. Приложението на този медикамент като монотерапия е довело до намаляване на комбинирания риск за МИ, исхемичен инсулт и смърт от съдов инцидент с 8,7% спрямо Aspirin като монотерапия. По отношение на риска за възникване само на МИ ефективността на двата медикамента, приложени за вторична профилактика, е била сравнима20.

В клиничната практика лечението с орални антикоагуланти за вторична профилактика на ССР се провежда преди всичко при пациенти с противопоказания за лечение с антиагреганти, пациенти с персистиращо/постоянно предсърдно мъждене за профилактика на системния артериален емболизъм (при липса на противопоказания за антикоагулация) и пациенти с преживян МИ, свързан с висок тромбоемболичен риск.

Метаанализ, проведен от Anand и Yusuf21, включващ 31 проучвания и >23 000 пациенти с коронарна артериална болест, показва, че интензифизираното орално антикоагулантно лечение (INR 2,4-4,8) е довело до намаляване на смъртността с 22%, честотата на МИ с 42% и общата честота на тромбоемболичните инциденти, включително исхемичен мозъчен инсулт с 63% спрямо контролите. Рискът за сериозни хеморагични усложнения обаче е нараснал 6-кратно. Умерената антикоагулация (INR 2-3) е постигнала сравними резултати по отношение на вторичната профилактика на ССР – смъртността е намаляла с 18%, честотата на инфарктите и исхемичните инсулти с 52% и 53% съответно, но рискът от сериозни хеморагични усложнения не е намалял въпреки по-умерената степен на антикоагулация21.

Данните от клиничните проучвания WARIS II и ASPECT II показват, че интензифицираното антикоагулантно лечение (INR 3-4) е по-ефективно от монотерапия с Aspirin за вторична профилактика на ССР и със сравнима ефективност спрямо комбинираното лечение с ниска доза Aspirin (75-160 mg/ден) и орален антикоагулант при поддържане на INR 2-2,522,25.

3.  Липидомодулиращо лечение

Липидомодулиращото лечение при пациентите с реализирано ССЗ цели постигане на прицелни стойности на общия холестерол <4,5 mmol/L и по възможност  <4,0 mmol/L, а на LDL-холестерола  <2,6 mmol/L и по възможност <2,0 mmol/L4,25. Такива са препоръките и за пациенти със ЗД тип 2, захарен ЗД тип 1 с микроалбуминурия и пациенти с тежка дислипидемия4. Прицелните стойности на HDL-холестерола и триглицеридите не са уточнени, но се приема, че нива на HDL-холестерола <1,0 mmol/L за мъжете и <1,2 mmol/L за жените, както и нива триглицериди  >1,7 mmol/L  са свързани с повишен ССР. Контролът на липидния статус включва немедикаментозни и медикаментозни средства4. Немедикаментозният диетичен подход включва25:

·Намаляване приема на наситени мазнини (<7% от общите калории), транс-мастни киселини и холестерол с храната (<200 mg/ден);

·Добавяне на растителни стероли (≥2 g/ден) и растителни фибри влакна (≥ 10 g/ден);

·Насърчаване на физическата активност и намаляване на телесното тегло;

·Повишена консумация на омега-3 мастни киселини.

Основен клас медикаменти за контрол на хиперхолестеролемията и вторична профилактика на ССЗ са статините. Те значимо намаляват сърдечно-съдовата заболеваемост, сърдечно-съдовата и общата смъртност. Редица проучвания  (4S, CARE, LIPID, HPS) доказват ползите от статините за вторична профилактика независимо от възрастта, пола и нивото на общия холестерол при пациентите23,25. Проучването СТТ доказа, че приложениeто на статини за вторична сърдечно-съдова профилактика намалява 5-годишния ССР с около 20% за всяко понижение на LDL-холестерола с 1 mmol/L. Клиничните проучвания MIRACL и PROVE-IT доказаха, че приложението на висока доза статини при пациенти с остър коронарен синдром води до линеарно намаляване на ССР, пропорционално на понижението на LDL-холестерола  (резултати, които обаче не бяха потвърдени от проучването A-to-Z).  При хронична коронарна недостатъчност резултатите от проведените проучвания (ALLIANCE, IDEAL, TNT) също потвърждават ползите от приложението на статини за вторична профилактика на ССР. Последните 2 проучвания доказаха, че високата степен на корелация между понижаването на LDL-холестерола и намаляването на ССР е налице до стойности на LDL-холестерола 1,8 mmol/L. По-ниските прицелни стойности на общия холестерол и LDL-холестерола за вторична профилактика на ССР често изискват по-интензифицирано лечение със статини. Метаанализът, проведен от Newman и сътр., включващ 49 проучвания и >14 000 пациенти, показва, че високите дози статини се толерират сравнително добре, а възникването на нежелани ефекти се компенсира в много по-значима степен от ползите на този клас медикаменти за профилактика на ССР25.

По отношение приложението на фибрати за вторична профилактика на ССЗ данните от двете основни проучвания (VA-HIT и BIP) са противоречиви. Метаанализът, проведен от Jun и сътр., показва умерено понижаване на ССР, особено на коронарния риск.

4.  Антагонисти на алдостероновите рецептори

В клиничната практика са утвърдени 2 медикамента – Spironolacton и Eplerenon. Клиничните проучвания RALES (със Spironolacton) и EPHESUS (с Eplerenon) доказаха, че приложението на този клас медикаменти при пациенти с тежка сърдечна недостатъчност, особено когато тя е следствие от преживян МИ, води до значимо намаляване на общата смъртност (с около 30% в RALES и 15% в EPHESUS) и риска от ВСС (с 29% в RALES).

Проучването EMPHASIS-HF, включващо >2700 пациенти с лека до умерена степен на сърдечна недостатъчност (СН) с различна етиопатогенеза (исхемична и неисхемична), доказа, че добавянето на Eplerenon 25-50 mg/ден към оптималната стандартна терапия за СН води до намаляване на общата и сърдечно-съдова смъртност спрямо плацебо с 24 и 37% съответно, както и хоспитализациите за СН с 42%.

5.  Други немедикаментозни средства за вторична профилактика на ССР

При пациенти, преживели сърдечен арест вследствие камерна тахикардия/мъждене, вторичните профилактични мерки включват имплантиране на кардиовертер-дефибрилатор. Този подход се предпочита и при пациенти с чести епизоди на трудно толерирана, продължителна камерна тахикардия без сърдечен арест. Метаанализ, проведен от Connoly, включващ данните от клиничните проучвания CASH, AVID, CIDS, показва, че в сравнение с медикаментозното лечение с Amiodaron  имплантирането на кардиовертер-дефибрилатор при пациенти с преживян сърдечен арест намалява общата смъртност с 28% и риска от ВСС с 50% за среден период на проследяване 2,3 г. Предимства на този подход са били най-отчетливи при пациенти с фракция на изтласкване на лявата камера <35%25.

В заключение ССЗ могат да бъдат предотвратени. От съществено значение за намаляване на заболеваемостта и смъртността от ССЗ е изграждането на правилна профилактична стратегия, насочена към съвкупността от РФ в основата на развитието на атеросклеротичния процес, който е водещ в етиопатогенезата на сърдечно-съдовите, мозъчно-съдовите и периферните артериални усложнения. Постигането на тази цел е възможно с взаимните усилия в комплексния подход и активно участие от страна на пациентите, общопрактикуващите лекари  и специалисти – кардиолози, невролози, ендокринолози и др.

Библиография

1.  Roger V., A. Go, D. Lloyd-Jones et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2011 Update. A Report From the American Heart Association. Circulation. 2011; 123: e18-e209.

2.  Alwan A. Burden: mortality, morbidity and risk factors. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Global status report on noncommunicable diseases 2010: 9-33

3.  Йотов Й. Съвременни аспекти на профилактиката на сърдечно-съдовите заболявания. Medinfo 2011; 1 (XI): 5-11.

4.  ESC of Cardiology Guidelines desk reference. Compendium of abridged ESC guidelines 2010. Wolter Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins: 17-22.

5.  Cook N, J. Cutler, E. Obarzanek  et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ. 2007; 334(7599):885-8.

6.  Appel L., M. Espeland, P. Whelton C, et al. Trial of Nonpharmacologic Intervention in the Elderly (TONE). Design and rationale of a blood pressure control trial. Ann Epidemiol. 1995;5(2):119-29.

7.  Sattelmair J., J. Pertman, E. Ding et al. Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease: a meta-analysis. Circulation. 2011; 124(7): 789-95.

8.  Hebert P., R. Bolt, N. Borhani et al. Design of a multicenter trial to evaluate long-term life-style intervention in adults with high-normal blood pressure levels. Trials of Hypertension Prevention (phase II). Trials of Hypertension Prevention (TOHP) Collaborative Research Group. Ann Epidemiol 1995;5:130-9.

9.  Whelton P., J. He, J. Cutler et al. Effects of Oral Potassium on Blood Pressure Meta-analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. JAMA. 1997;277(20):1624-1632.

10.  Marchioli a R., G. Tognoni, F. Valagussa. GISSI-Prevenzione trial. The Lancet 1999; 354 (9189): 1556.

11.  Kris-Etherton P., R. Eckel, B. Howard et al. Lyon Diet Heart Study. Circulation. 2001; 103: 1823-1825.

12.  Costanzo S., A. Di Castelnuovo, M. Donati eta al. Alcohol Consumption and Mortality in Patients With Cardiovascular Disease. Am Coll Cardiol. 2010; 55(13):1339-1347.

13.Domanski M, D. Exner, C. Borkowf et al. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition on sudden cardiac death in patients following acutemyocardial infarction. A meta-analysis of randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol. 1999; 33(3):598-604.

14.Poole-Wilson P.ACE inhibitors after myocardial infarction. Lancet. 1994; 343(8892): 289-90.

15.Otterstad J, P. Sleight. The HOPE study: Comparison with other trials of secondary prevention. European Heart Journal 2001; 22: 1307–1310

16.Velazquez E., M. Pfeffer, J. McMurray et al. VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (VALIANT) trial: baseline characteristics in context. Eur J Heart Fail. 2003;5(4):537-44.

17.Yusuf S., K. Teo, J. Pogue et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008;358:1547–1559.

18.Wollert K., H. Drexler. Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Trial. Circulation. 2002; 106: 2164-2166.

19.Antithrombotic Trialists' Collaboration: Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials  Lancet  2009; 373: 1849-60.

20.Creager M. Results of the CAPRIE trial: efficacy and safety of clopidogrel. Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Vasc Med. 1998;3(3):257-60.

21.Anand S., S. Yusuf S. Oral anticoagulant therapy in patients with coronary artery disease: a meta-analysis. JAMA. 1999; 282(21):2058-67.

22.van Es R., J. Jonker, F. Verheugt et al. Lancet. Aspirin and coumadin after acute coronary syndromes (the ASPECT-2 study): a randomised 2002 360(9327): 109-13. controlled trial.

23.Sacks F., M. Pfeffer, L. Moye et al. The Effect of Pravastatin on Coronary Events after Myocardial Infarction in Patients with Average Cholesterol Levels. N Engl J Med 1996; 335:1001-100

24.Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997; 337: 1576-1583

25.Haïat R., G. Leroy. Prescription guidelines in cardiology. Frison-Roche 2011, 3rd edition: 147-157


" }-->

Коментари