Публикация

Аблацията при предсърдно мъждене не е панацея

Пациентите след 50-годишна възраст трябва да бъдат съветвани да се снабдяват с автоматични апарати за измерване на кръвното налягане, които индикират аритмия. Това би насочило пациента към специалист дори и да няма особени оплаквания.


Значение на проблема

За разпространението на предсърдното мъждене сред пациентите в България може да се съди само по косвени данни, защото не са правени епидемиологични проучвания. При значителен процент от болните наличието на предсърдно мъждене се установява едва след мозъчен исхемичен инцидент в хода на кардиологичните изследвания в неврологичните клиники. Според различни данни именно предсърдното мъждене е причина за голяма част от исхемичните мозъчни инсулти, а е всеизвестно, че страната ни е на едно от първите места в Европа по заболеваемост, инвалидност и смъртност от това заболяване.

Развитието, което кардиологията отбеляза особено през последното десетилетие в овладяването на исхемичната болест на сърцето и острия миокарден инфаркт доведе до значително по-висока преживяемост на пациентите с атеросклеротични изменения на коронарните съдове. С течение на времето голяма част от тези пациенти развиват предсърдно мъждене, което се увеличава правопропорционално на възрастта.

Поставяне на диагнозата

От голяма важност е предсърдното мъждене да се открива своевременно. Проблем в това отношение обикновено са така наречените безсимптомни форми, при които пациентът няма никакви или почти никакви субективни оплаквания. За да не се пропуснат такива пациенти, трябва при посещение при лекар по какъвто и да е повод да се проверява пулсът. Установяването на аритмичен пулс при измерване на радиалната артерия на китката или чуването на неритмични тонове при измерване на артериалното налягане до голяма степен поставя диагнозата, а картината се изяснява напълно чрез ЕКГ.

Пациентите след 50-годишна възраст трябва да бъдат съветвани да се снабдяват с автоматични апарати за измерване на кръвното налягане, които индикират аритмия. Това би насочило пациента към специалист дори и да няма особени оплаквания.

Когато предсърдното мъждене протича с клиника, най-честите оплаквания са от ускорена и неравномерна сърдечна дейност, уморяемост, задух, понякога болки в гърдите.

Пристъпното предсърдно мъждене е по-трудно за установяване, защото често изисква Холтер-мониториране на ритъма, понякога за повече от 24 часа.

Често предсърдното мъждене става част от един порочен кръг със сърдечната недостатъчност. Двете състояния взаимно се потенцират.

Лечебни стратегии

Най-често дискутираните въпроси при предсърдно мъждене са свързани с избор на лечебна стратегия – контрол на ритъма или контрол на сърдечната честота, възможността и необходимостта от извършването на аблация, превенцията на исхемичните инсулти.

Всички тези въпроси трябва да бъдат решавани с максималната информираност и участие на самите пациенти и след извършването на изследвания, които да обективизират в максимална степен причината за предсърдното мъждене.

Двете основни групи причини са сърдечни и извънсърдечни. В първата влизат главно ИБС, артериална хипертония, различни видове кардиомиопатии. В извънсърдечните причини водещи са измененията във функцията на щитовидната жлеза и белодробната патология, например широкоразпространената ХОББ. Доста висок е процентът на пациентите със затлъстяване и метаболитен синдром, които развиват предсърдно мъждене дори без да имат манифестна ИБС. Значение за възникване на заболяването има и сънната апнея – състояние, което често се изпуска в практиката.

Задължително е при пациенти с предсърдно мъждене да се направят основните лабораторни изследвания, включително и хормоните на щитовидната жлеза, както и ехокардиография, рентгеново изследване на сърцето и белия дроб, Холтер-мониториране.

Обикновено първата задача на клинициста при пациентите с предсърдно мъждене е овладяването на повишената сърдечна честота, защото именно тя е в основата на субективните оплаквания и влошаването на качеството на живота. След това в средносрочен и дългосрочен план се обмисля и необходимостта от контрол на ритъма.

Профилактика на исхемичния инсулт при предсърдно мъждене

От гледна точка на риска от исхемичен инсулт няма значение дали предсърдното мъждене е перманентно или пристъпно. И в двата случая има забавен кръвоток в предсърдието и условия за формирането на тромб. Дори съвсем кратки залпове на мъждене могат да предизвикат тромботичен инцидент в мозъчните съдове.

Всеки пациент с ПМ трябва да бъде класифициран по отношение на риска от инсулт. Най-добре това става чрез най-новата схема CHADS2-VASC. Тя съдържа 7–8 параметъра, чрез които рискът на всеки пациент се индивидуализира. Отделно има и схема HAS-BLED, която определя риска от кървене при прилагане на профилактична антикоагулация.

В България дълги години се прилагаше единствено синтром за профилактика на мозъчен инсулт при предсърдно мъждене, а вече навлязоха нови класове перорални антикоагуланти, които са утвърдени в световната кардиологична общност като ефективни и безопасни. Техните основни предимства са по-ниският риск от интракраниално или гастроинтестинално кървене, както и отпадането на необходимостта от постоянен лабораторен контрол на INR. Като техен минус може да се посочи необходимостта от двукратен прием при еднократен за синтрома, както и по-високата цена.

Ролята на аблацията

Все още не е установено със сигурност, че методът е ефективен и безопасен в дългосрочен план, затова прилагането му изисква внимателно и задълбочено обсъждане и стриктно спазване на текущите европейски препоръки. Те са изградени на базата на опита на водещите центрове на континента.

Нашият опит като основен български център показва, че има пациенти, които се повлияват много добре, но при други резултатите не са така убедителни при средносрочното и дългосрочното проследяване.

След успешна аблация пероралната антикоагулация се продължава между 3 и 6 месеца според изискванията на Европейското кардиологично дружество.

Най-новите европейски проучвания с магнитнорезонансна томография показаха, че при редица пациенти, преминали през аблация по повод предсърдно мъждене, се наблюдават тихи емболии в мозъка. Вероятно поради това е наложително антикоагулацията след процедурата да продължи по-дълго време. А пациентите трябва стриктно и подробно да бъдат информирани за евентуалните ползи и рискове от процедурата. Нашата практика е да не се опитваме да правим аблация при всяко предсърдно мъждене.

Най-новият метод за подбор на пациентите за аблация при предсърдно мъждене включва количествена оценка на фиброзната тъкан в предсърдието чрез усилено с контраст магнитнорезонансно изследване. Ако нормалната тъкан е запазена в голяма степен, аблацията би имала успех. В противен случай – при напреднали фиброзни изменения, процедурата носи повече рискове и се приема, че няма да има полза за пациента. У нас все още този метод за обективен подбор не се прилага, но стремежът ни е при първа възможност да го въведем.


" }-->

Коментари