Гл. ас. д-р Мария Николова, МУ, София, Катедра „Хигиена, медицинска екология и хранене”

- Д-р Николова, през последните години статистиката ни съобщава все по-тревожни данни – всяка година у нас над 60 000 души загиват вследствие на сърдечно-съдово заболяване. Кои са факторите, водещи до тази статистика?

- Това е световна тенденция. СЗО понастоящем съобщава, че 17,3 милиона загиват ежегодно вследствие на ССЗ, което е 30% от общата смъртност. Прогнозите са, че до 2030 г. ще се увеличат до 23,6 милиона. В Европа ССЗ са причина за над 4,35 млн. случая ежегодно, което възлиза на 43% от всички смъртни случаи при мъжете и 55% при жените, а за България процентът е по-висок – 66%. Повишените стойности на артериално налягане и на холестерол са водещите рискови фактори за коронарната болест на сърцето. В допълнение фактори, свързани с начина на живот – тютюнопушене, затлъстяване, хипокинезия, психосоциален стрес, допринасят за развитието й. Затлъстяването се разпространява епидемично и честотата му нараства в много части на света успоредно с повишаване на честотата и на захарния диабет тип 2.

- Каква е ситуацията в България?

- Данните от проведените национални епидемиологични проучвания на храненето и хранителния статус показват свръхтегло за възрастното население в границите 33-50%. Затлъстяването през 1998 г. е било 15,2% при мъжете и 10,2% при жените, а през 2004 г. съответно 22,1% и 16%, а при жените над 60 г. се наблюдава удвояване на този показател от 16% на 31,9%. Особено тревожна е тенденцията на разпространение на затлъстяването при деца в ученическа възраст, като честотата на наднорменото тегло рязко се увеличава още с постъпването им в първи клас. От 8,8% и 5,4% затлъстели момчета и съответно момичета през 1998 г. през 2011 г. процентите достигат 20,8% и 14,6%. Нови проучвания показаха, че повишената консумация на мазнини, особено за сметка на наситени мастни киселини (НМК) и ниската консумация на n-3 полиненаситени мастни киселини (ПНМК), по време на бременността и лактацията, води до потискане на чернодробните LDL-R и повишаване на общия и LDL холестерола на фетуса, съответно новороденото, което предопределя повишена възприемчивост за ССЗ и проявата им в по-ранна възраст, особено ако се продължи с нездравословния модел на хранене.

- Какви са вашите препоръки за немедикаментозно повлияване на нивата на LDL и HDL холестерола, серумните триглицериди?

- Важно е да се ограничи енергийният прием и да се стигне до трайна редукция на телесно тегло; да се намали приемът на НМК (тлъстите меса, пълномаслените млечни продукти) и ТМК (скрити в пържени храни, кексове, бисквити, бързи храни), на яйчни жълтъци до 2 пъти седмично, на сладки храни. Препоръчва се ежедневна консумация на нерафинирани растителни масла, увеличаване консумацията на рибено масло както от хранителни добавки, така и от мазна риба – поне 3-4 пъти седмично (скумрия, сьомга, тон, херинга), ежедневна консумация на сурови несолени ядки (бадеми, орехи), на източници на разтворими фибри, пълнозърнести продукти, пресни плодове и зеленчуци, обезмаслено кисело мляко. Положително влияние има повишеният прием на антиоксиданти – витамин А, Е, С, бета-каротин, ликопен, флавоноиди, коензим Q10.

- Защо консумацията на рибено масло е от значение за превенцията на сърдечно-съдовите заболявания?

- В съвременната диета се наблюдава дефицит на n-3 ПНМК и излишък на n-6  ПНМК. Причините са в значителното ограничаване на приема на риба; индустриализираното производство на месо, риба, яйца и зелени листни зеленчуци с ниско съдържание на n-3 ПНМК и високо съдържание на n-6 ПНМК. В съвременната ни диета n-6/n-3 индексът е от порядъка на 15-20 до 25:1 вместо 1:1, както е било в диетата по време на палеозоя. Абсолютните и релативни промени в n-6/n-3 индекса в диетата на развитите страни е настъпила в последните 100 години от развитието на обществото, докато за последните 10 000 години човешкият геном се е променил вероятно с не повече от 0,005%. В същото време диетичните характеристики към него са многократно променени -  качествено и количествено. Установено е, че при съотношение 4:1 на n-6/n-3 ПНМК се редуцира общата смъртност от ССЗ със 70%, подобрявайки проинфламаторния статус на организма.

- Какъв е механизмът на действие на Омега 3 ненаситените мастни киселини – докозахексаенова (DHA;22:6n-3) и ейкозапентаенова (EPA;20:5n-3) киселина?

- Линоловата МК (LA;18:2n-6), алфа-линоленова МК (ALA;18:3n-3) и дълговерижните n-3 ПНМК докозахексаенова (DHA;22:6n-3) и ейкозапентаенова (EPA;20:5n-3) киселини влизат в състава на фосфолипидите, изграждащи клетъчните мембрани. Всички клетъчни мембрани са богати на арахидонова МК (АА;20:4n-6). Приемът на риба или рибено масло, богато на EPA и DHA, води до частично заместване на арахидоновата МК с дълговерижни, есенциални n-3 ПНМК. Това подобрява флуидността и еластичността на клетъчните мембрани. При въздействие на редица проинфламаторни стимули от ФЛ на клетъчните мембрани се освобождават свободни мастни киселини (СМК), които са прекурсори на метаболитно активни ейкозаноиди – простагландини, простациклини, левкотриени, тромбоксани. В зависимост от преобладаващите СМК – n-3 (EPA и DHA) или n-6(AA) се синтезира и съответният клас ейкозаноиди. При висок n-6/n-3 индекс се повишават нивата на проинфламаторните ейкозаноиди, продукти на арахидоновата киселина и по-специално простагландините, тромбоксаните, левкотриените, хидроксилираните мастни киселини и липоксините (2-ри и 4-ти клас) в сравнение с ейкозаноидите (3-и и 5-и клас), които се образуват от n-3 ПНМК.

По нови проучвания показаха, че EPA и DHA се свързват с ядрени рецептори: PPAR, RXR, LXR, FXR, и променят генната експресия на редица гени, въвлечени в енергийния метаболизъм, обмяната на мазнините, глюкозата, протеините. Потискат експресията на гени и на м.РНК, свързани с IL-1, IL-6, TNF, което допринася за понижаване на техните нива и потискане на хроничното възпаление. Повишават експресията на лептиновия ген и гените на некуполиращите се протеини 1 и 2 (UCP1и UCP2) – гени, свързани със затлъстяването. Би могло да се очаква потискане на апетита и разпрягане на процесите на окислително фосфорилиране в дихателната верига на митохондриите. Това дава основание да се смята, че EPA и DHA биха могли да се използват и в терапията на затлъстяването.

- Как бихте обобщили полезното действие на Омега-3 мастните киселините (DHA и EPA)?

- Високият прием на рибено масло осигурява намалена продукция на простагландин Е2 (PGE2) и метаболитите му, които са с проинфламаторна активност; на тромбоксан А2 (TxA2) – потенциращ вазоконстрикцията и тромбоцитната агрегация; на левкотриен В4 (LTB4), индуциращ възпаление и левкоцитен хемотаксис и адхеренция. Повишава концентрациите на общия простациклин (PGI3 и PGI2) –  активни вазодилататори и инхибитори на тромбоцитната агрегация; на тромбоксан А3(TxA3), който е със слаб  вазоконстриктивен и предизвикващ тромбоцитна агрегация ефект и на левкотриен В5 (LTB5) със слаб провъзпалителен ефект и потиска хемотаксиса. Като цяло диетата, богата на n-3 ПНМК, особено EPA и DHA, намалява ССЗ заболеваемост и смъртност, като понижава нивата на триглицериди (при прием > 4 г/дн), намалява аритмиите, възпалителните реакции, прокоагулантния статус, понижава стойностите на кръвното налягане, инцидентите на внезапна сърдечна смърт.

- Наблюдава ли се разлика във физиологичния ефект на DHA и EPA спрямо този на алфа-линоленова киселина ALA (18:3)?

- Алфа-линоленовата МК (ALA;18:3n-3) е есенциална МК за човека и се набавя чрез редица растителни масла, като ленено, рапично, орехово, соево, слънчогледово, зехтин и пр. Тази МК е с много по-слабо биологично действие в сравнение с дълговерижните n-3 ПНМК (EPA и DHA) – 3,7 г ALA има същия биологичен ефект като 0,3 г EPA и DHA. Част от приетата ALA се метаболизира до EPA и DHA (10% до ЕPA и едва 0,5% до DHA). За синтеза на 1 г дълговерижни n-3 ПНМК са необходими 11 г ALA. Този метаболитен път протича с по-голяма скорост при жените в сравнение с мъжете. С напредването на възрастта тези процеси все повече се потискат и при възрастните хора протичат с минимална скорост. Елонгазите и десатуразите са изключително чувствителни ензими и се влияят от редица диетични фактори: недостигът на ко-фактори като Zn, Mg, Vit. C, Vit. B3, Vit. B6 потиска ензимната активност, както и високото съдържание в диетата на НМК, ТМК и n-6 ПНМК, алкохол. Автоимунни болести като ревматоиден артрит, астма, псориазис също потискат този метаболитен път. Ето защо е най-добре необходимите 500-1000 мг EPA и DHA да се осигуряват чрез прием на мазна риба или високопречистено рибено масло под формата на хранителни добавки.

- Какво друго бихте препоръчали към терапията при дислипидемия?

- ССЗ се съпътстват с персистиращо хронично възпаление, оксидативен стрес и генериране на свободни радикали (ROS). Това изисква използването на високи дози антиоксиданти, действащи както във водна, така и в липидна фаза, с цел максимално неутрализиране на ROS. Селенът е есенциален елемент, ко-фактор на повече от 25 ензима (селенопротеина) - глутатион пероксидаза, йодтиронин дейодиназа, тиоредоксин редуктаза, селенопротеин Р, селенопротеин W, простатен епителиален селенопротеин. Селенопротеин Р протектира съдовия ендотел от азот съдържащи свободни радикали (RNS). Глутатион пероксидазата неутрализира заедно с Вит. С, Вит. Е липидната пероксидация, индуцирана от ROS, предпазва съдовата стена от въздействието на окислените LDL молекули. В допълнение селенът намалява плазмения ТхА2 (антитромботичен ефект), повишава активността на миокардиалната глутатион пероксидаза и възстановяването на сърдечния мускул при исхемична реперфузия, ограничава исхемия-индуцираната и диабет-индуцираното ултраструктурно увреждане, намалява мащаба на миокардиалния инфаркт и на исхемия-индуцираните вентрикуларни аритмии.

Друг мощен антиоксидант, действащ в липидната фаза, е Коензим Q - група липидоподобни съединения, химически близки на витамин Е. Коензим Q10 (убихинон) е ключов елемент в дихателната верига в митохондриите и е лимитиращ фактор в синтеза на АТФ. Екзогенният му прием с храната (месо, риба, вътрешности) е минимален – 3-5 мг/дневно, а препоръчителният му дневен прием е 60 мг, терапевтичните дози са 100-300 мг. Ендогенният му синтез се реализира в черния дроб под контрола на идентичните за холестероловата синтеза ензими, като HMG-CoA редуктазата. Лечението със статини (HMG-CoA редуктазни инхибитори) освен блокиране биосинтеза на холестерола води до потискане и синтеза на коензим Q10, с което се обяснява появата на странични ефекти като умора, миалгия и др. За всички пациенти на статинова терапия е препоръчителен допълнителен прием на коензим Q10. Други медикаменти, понижаващи нивото на коензим Q10, са бета-блокерите и трицикличните антидепресанти. Особено застрашени са пациентите, лекувани едновременно с бета-блокери и статини. Генетични полиморфизми, възрастта, прекомерната физическа и психическа натовареност са допълнителни фактори, понижаващи нивата на коензим Q10. Благоприятен ефект е намерен и при пациенти с хронична кардиопатия – намалява цианозата, аритмиите, отоците.