Предстои на пазара да бъдат пуснати два нови препарата, единият от които блокира реабсорцията на глюкоза в проксималните бъбречни тубули.

Д-р Лъчезар Лозанов e административен ръководител на клиника "Ендокринология и Нефрология" и началник отделение по ендокринология. Завършил е медицина през 1992 г. в Медицински университет- гр. София. Има две специалности- „Вътрешни болести” /1999 г/ и „Ендокринология” /2002 г/. Първите три години от кариерата си работи в кардиологично отделение в екипа на акад. Чудомир Начев, МУ- София. През 1995 г. започва работа в Университетската специализирана болница за активно лечение по ендокринология /УСБАЛЕ/ „Академик Иван Пенчев”. Там има 11-годишен опит, натрупан в клиниките по хипофизни, надбъбречни и гонадни заболявания, както и в лечението на болестите на щитовидната жлеза и захарният диабет. Завежда кабинет по „Ендокринни хипертонии и холтер мониториране на артериалното налягане и сърдечната дейност”. От 2006 г. досега е Завеждащ сектор по ендокринология към Вътрешно отделение на МБАЛ Токуда- София.  Активно работи ехография на щитовидната и околощитовидните жлези. Участвува в научно-изследователска дейност в областта на ендокринологията и съставяне на учебни помагала по клинични проблеми на ендокринологията. Има сериозни интереси в изучаване и лечение на наднорменото тегло и затлъстяването. Член на Българското дружество по енодкринология, член на Асоциацията по ендокринни хипертонии и член на Европейското дружество по изучаване на захарния диабет  (EASD).

- Д-р Лозанов, кои са основните причини за разпространението на диабета в световен мащаб?

- В атласа на Международната диабетна федерация са посочени данни за разпространението на заболяването до 2011 г. Смята се, че в момента болните в света са около 366 млн. души, а до 2030 г. броят им ще достигне 550 млн. души. Това показва, че е налице тенденция към повишаване на заболяемостта, най-вече за сметка на диабет тип 2. Характерното е, че тази форма се наблюдава предимно при пациенти над 40-годишна възраст и такива с наднормено тегло. През последните години обаче диабет тип 2 засяга все повече млади хора и дори деца. Причината е, че затлъстяването се превръща в световна епидемия, която не се съобразява с възрастта.

- Има обаче много хора, които са по-скоро слаби, но имат по-сериозни проблеми с кръвната захар от някои по-пълни хора.

- Така е, 80% от болните с диабет тип 2 са с наднормено тегло. При останалите 20% заболяването е свързано със съвсем различни механизми на изява. Счита се обаче, че затлъстяването и инсулиновата резистентност са много силни предразполагащи фактори за изявата на болестта. Проучванията показват, че 80% от пациентите живеят в страните с ниски и средни доходи. Този факт е много интересен, защото нерационалното хранене също е сред причините за затлъстяване и развитие на въглехидратни нарушения. Статистиката показва още, че най-голям е броят на хората в групата 40-59-годишна възраст. А  Според последните проучвания около 180 млн. души в света са с недиагностициран захарен диабет.

Известно е, че усложненията на болестта значително повишават смъртността на нашите пациенти. Данните сочат, че през 2011 г. заболяването е причина за смъртта на 4,5 млн. души в света, като основната причина са именно усложненията. Смята се, че диабетът е също така сърдечно-съдово заболяване заради метаболитните нарушения, които предизвикват сърдечно-съдови инциденти. По наши данни при над 50% от контингента, който постъпва в кардиологичните звена с остри коронарни инциденти, е налице повишена кръвна захар или захарен диабет, често недиагностициран до тогава.

- Знаем, че диабетът е заболяване, при което е необходим сериозен контрол и адекватни съвети от специалист. Много хора обаче имат достъп само до общопрактикуващия лекар. Кои са основните предизвикателства при контрола на диабета?

- За мен основното предизвикателство е как да променим начина на живот на нашите пациенти. Това е много важно. Смея да твърдя, че не само в България тази тема се засяга между другото. А последните световни гайдлайни посочват, че това е базата, върху която се развива всичко останало. Замислял съм се с колко от нашите пациенти говорим подробно – за начина им на живот, за храненето, за двигателната им активност. Малко са. Дори и да говорим в началото, болният трябва да бъде проследяван многократно във времето. Във всички алгоритми се казва, че е необходимо да се набляга основно на начина на живот, на движението и на храненето. В нашата болница сме създали необходимата организация, чрез която комплексно да можем да решаваме проблемите на пациентите. Свързали сме се и работим с диетолози и физиотерапевти, които ни помагат в лечението. Ако успеем правилно да заложим на начина на живот, на хранене и на физическа активност, на практика сме свършили половината работа. Медикаментите не решават целия проблем. В много кабинети на пациента веднага се предписват лекарства и толкова. Това не е правилният подход. Както е известно, затлъстяването е изключително важен рисков фактор, поради което в света вече много сериозно се набляга на неговото лечение. През годините на пазара се появиха много препарати за сваляне на теглото, част от тях обаче излязоха от употреба, заради някои от страничните ефекти. В момента разполагаме само с един медикамент за сваляне на теглото. Той блокира усвояването на мазнините от стомашночревния тракт към кръвообращението.

В света в последните години особено актуална е бариатричната хирургия. Разработени са различни хирургични манипулации, които водят до намаляване на кръвната захар и на част от хормоните с отношение към инсулиновата секреция. Оказва се, че след такива интервенции, една четвърт от пациентите достигат абсолютно нормализиране на стойностите на кръвната захар и на липидния статус. При друга една четвърт от болните, които също са претърпели такива операции, са налице частични ремисии. Все още обаче не е ясно и няма достатъчно наблюдения колко време продължават тези ремисии, какви са ползите по отношение на сърдечно-съдовия риск. За съжаление в България бариатрична хирургия почти не се работи.

В последно време се разработват медикаменти, които действат на нивоцентрална нервна система и хипоталамус, които потискат апетита и създават усещане за засищане. Част от Идеята е, че понижаването на апетита ще доведе до редукция на тегло. При нововъзникващите методи от решаващо значение са опростяване на схемите на лечение, индивидуализиране на терапията и най-вече – оптимизиране на крайните резултати на пациентите. Именно за това съвременните медикаменти за лечение на диабета целят да намалят страничните ефекти на досегашната стара терапия – основно хипогликемията и наддаването на тегло. Част от старите лекарства водеха именно до повишаване на теглото, а това компрометираше терапията. Сега целта е новите лекарствени средства да бъдат удобни за приложение, да действат по най-физиологичните механизми, а страничните ефекти да бъдат минимални. През годините науката много се разви. В началото клиницистите са започнали с два медикамента за лечение на диабет, а днес разполагаме с арсенал от таблетни и инжекционни форми,някои от които са различни от инсулина.

- Не прави ли това изборът на терапия по-труден?
- Напротив, разполагаме с по-голяма свобода на действие.

- Има ли достатъчно ясни правила и гайдлайни, които да регламентират начина приложение на медикаментите – като първи или втори избор за лечение и т. н.

- Има такива ръководства. Дори съвсем скоро излезе последният гайдлайн на Американската асоциация на клиничните ендокринолози. В него се посочва какви са стъпките при лечение на диабета и вида на лекарството, което ще изберем. Според колегите решението трябва да се вземе съобразно стойностите на гликираният хемоглобин, т. е. тежестта на въглехидратните нарушения. Нарушенията в гликирания хемоглобин показват, че диабетът не е бил контролиран добре през последните месеци. Високите стойности изискват по-агресивно поведение от наша страна, обосновава различните варианти за медикаментозни комбинации при всяка стъпка от лечението - в кои случаи трябва да мислим за приложение на инжекционни средства и за инсулиново лечение.

- Това нещо по-различно ли е от възприетите у нас гайдлайни?
- Възприели сме най-новите указания на Американската диабетна асоциация, на Европейската асоциация за проучване на диабета и на Американската асоциация на клиничните ендокринолози.

- А съществуват ли някакви разлики между европейската и американската школа, ако можем да направим някакво условно разделение?

- До преди няколко години американската школа изповядваше по-агресивно терапевтично поведение и достигане на по-добър добър контрол, чрез измерване на гликирания хемоглобин. Става дума за по-агресивно медикаментозно поведение. Някои проучвания  обаче доказаха, че този подход в някои случаи не води до увеличаване на продължителността на живота на пациентите, а напротив – засилва се честотата на хипогликемиите, които пък потенцират изявите на сърдечно-съдови и мозъчни инциденти. В последните години се счита, че може да се даде по-голяма свобода и да не се целят абсолютни таргети. Това зависи обаче и от самия пациент – какви усложнения има, на какви години е, дали са налице нарушения в бъбречната и чернодробната функция.

Както казах, основният принцип в света в момента e, че промяната в начина на живот е основна за нашите пациенти. Целите на контрола трябва да бъдат индивидуализирани (това е много важно), базирани на множество фактори – възраст, коморбидност, давност на диабета. Изборът на терапия също трябва да бъде индивидуализиран и базиран на характеристиките на пациента и на медикаментите. Характеристиките на лекарствата включват какъв е рискът от хипогликемия и от покачване на тегло; възможността за лесно приложение, цена и безопасност; отношението им към съпътстващите заболявания. Минималният риск от хипогликемия и от покачване на теглото са сред приоритетите при съвременното лечение. 

- Вярно ли е, че вирусните инфекции също могат да повишат кръвната захар за известен период?

- Така е. Всякакъв вид инфекции и стресови ситуации повишават стойностите на кръвната захар.

- Колко време е необходимо да изчака човек преди да мине отново на преглед, за да установи дали проблемът е траен или просто става дума за моментно състояние?

- Когато наблюдаваме добър гликемичен контрол, викаме пациентите 3-4 пъти годишно. При корекция в терапията обаче е удачно да проверим резултатите след около месец. Това важи и за пациенти, които изпращаме при диетолозите. Мога да кажа, че резултатите ни от колаборацията ни с диетолозите са впечатляващи. Имаме пациентите, които са свалили от теглото си повече от 40 килограма.

В алгоритъма на Американската асоциация на клиничните ендокринолози за пръв път са включени затлъстяването, преддиабетните състояния и управлението на сърдечно-съдовите фактори. Посочено е какви стъпки трябва да предприемаме при такива състояния. Таргетите, които се поставят, са: гликиран хемоглобин под 6,5%, при пациенти без съпътстващи заболявания. Когато оценим, че е налице нисък риск от хипогликемия, си позволяваме нива на гликирания хемоглобин над 6,5 и дори над 7%. Разбира се, трябва да се оценят сърдечно-съдовите рискови фактори при всеки отделен болен и да се лекуват съпътстващите нарушения в мастния профил – т. нар. дислипопротеинемия и артериална хипертония, които са почти обичайни за повечето от нашите пациенти. Крайните цели са по-ниски стойности на общия и на лошия холестерол – по-ниски, отколкото при здравите хора.

В заключение мога да кажа, че на пазара се появяват все повече препарати, като медикаментозната терапия претърпя еволюция в няколко насоки. Борбата на фармацевтичните компании е да създадат по-голямо удобство в приема на лекарствата. Основната идея е по-най физиологичния начин да въздействаме върху метаболитните отклонения – с минимален риск от странични фактори. От няколко месеца на разположение са медикаменти, които можем да прилагаме при пациенти с диабет и с нарушение във всички фази на нарушена бъбречната функция.

Предстои на пазара да бъдат пуснати два интересни препарата, единият от които блокира реабсорцията на глюкоза в проксималните бъбречни тубули. По този начин се достига до повишена загуба на глюкоза през бъбреците чрез урината, което е един механизъм за намаляване на кръвната захар. Разбира се, този медикамент ще бъде спомагателен към основната терапия. Предстои също така на пазара да се появят ултра- дългодействащи инсулини с продължителност на действие над 40 часа. Според някои проучвания ще получим възможност да прилагаме инсулин три пъти седмично. Все пак е важно да се отбележи, че този начин на приложение все още е на етап клинични проучвания. В момента са разрешени и регистрирани в Европа и в Америка само инсулини за всекидневна употреба.