Публикация

Пациенти масово биват лекувани за неспецифична болка в кръста, инвалидизират се вместо да се постави ясна диагноза

Пациенти масово биват лекувани за неспецифична болка в кръста, инвалидизират се вместо да се постави ясна диагноза

Доц. Д-р Йордан Панов - началник на клиника „Неврохирургия” в УМБАЛ „Георги Странски” - Плевен


 

- Доц. Панов, диагноза ли е болката в кръста и има ли лечение за нея?

70% от хората в активна възраст са имали или имат оплаквания, свързани с болка в областта на лумбалния и лумбосакралния отдел на гръбначния стълб. Това важи в 100% за хората в активна възраст в селскостопанските райони. Уточняването на диагнозата и лечението при такива болни би трябвало отдавна да е канализирано според правилата на изкуството. Но вместо да се върви към изясняване на проблема, се получава точно обратното като специалист наблюдавам тенденция на пълно размиване и елементаризиране на оплакванията на пациентите. Положението у нас е направо брутално. Приятелски дискусии с колеги от всички континенти и личните ми впечатления са причина да кажа с болка нещо: по-близо сме до страните от Централна Африка, отколкото до тези в Европа. Все по-често консултираме болни с тежки изкривявания в лумбосакралния отдел на гръбначния стълб, с напреднал стадий на първични и вторични тумори на гръбначния стълб, с доброкачествена патология, но със слабост на долни крайници, смущения в уринирането. Тези хора са инвалидизирани с месеци, без да са уточнени диагностично и да е предложено адекватно лечение.

- Каква е причината да сме близо до африканските страни в лечението на гръбначния стълб?

Проблемите са няколко. Някои пациенти започват да се лекуват сами с внушения от реклами по телевизията и интернет, но други проблеми произтичат от личните лекари и специалистите. Какво имам предвид? Много от тях започват лечение на “лумбалгия”, без да си направят труда подробно да уточнят причината за болката. Това е грешка. В този смисъл няма неспецифична болка в кръста. Всяка болка е специфична и се дължи на ангажирана анатомична структура. Не е задължително това да бъде специфичен туберкулозен спондилит. Прегледът на такъв болен трае 40 минути по часовник - разнищване на оплакванията, общ и неврологичен преглед, както и запознаване с документацията и изследванията. Болният трябва да бъде съблечен и бос. Какво може да се изключи още в кабинета? Това е отразената болка в кръста от заболяване на яйчниците, хронично възпаление на апендикс, бъбреците или туморен процес в малкия таз. Винаги тези заболявания протичат със съпътстващи типични симптоми - просто трябва да се потърсят. Често се греши при отразената болка от тазобедрена става в кръста. Наличието на болка при отвеждане на бедрото никога не подвежда. Заболяванията могат да са две, но с различна степен на участие в синдрома на болката. Това не е толкова трудно за уточняване. Има и случаи с обратна зависимост - причината е в гръбначния стълб, а за накуцването се обвиняват тазобедренни или коленни стави.

Тук е мястото да спомена периодичното неврогенно накуцване, характерно за първично и вторично стеснение на гръбначния стълб, описано още през 1940 г. На болни с такова заболяване се предлага като лечение ползване на бастун, пояс и успокоението – ами така ще е отсега нататък - за шиповете лек няма. В един кош се слагат и миалгията, и ставнолигаментарната болка, и сублуксацията на вертебрални стави поради дегенерация на интервертебралния диск, недооценява се значението на вродени аномалии. Нека честно си признаем какви са причината – липса на методичност, недоглеждане и незнание. 

- Какво трябва да се направи, за да се избегнат грешките?

- Освен прегледа, трябва да се направи изследване на кръв и урина. Задължително две графии на поясни прешлени - анфас и профил. След това се прави преценка дали изследванията ще продължат нататък. На практика се реализира една странична рентгенография или директно първо скенер, който решава всичко - представя се една плака, на която интересуващите ни структури са с размер 25 мм2. На скенера са гледани обикновенно две нива с по три среза. И като не знаят какво друго да направят, започват лечението на “неспецифичната болка в кръста”. Лошото е, че при такъв подход вече са изпуснати като възможна причина за оплакванията всички болестни процеси, които може да са засегнали първи до трети поясен прешлен, латеролистезата, вродените аномалии като М. Бааструп, преходни прешлени, неразвита става. Не се доуточнява причината за спондилолистезата, ако има такава. А може да е било необходимо и диференциране от спондилолизата. Обратно - надценява се ролята на остеопорозата като фактор за болката. На практика това заболяване протича без болка - болка се появява при спонтанна фрактура. Тогава, също като първа причина се изтъква остеопорозата, а би трябвало щателно да се търси първичен туморен процес. Когато все още няма точна диагноза, задължително се прави ЯМР-може да се открият тумори на конската опашка, нискофиксиран гръбначен мозък, мега сак, по-голяма перирадикулерна киста, киста на вертебрална става - все причини за тази унифицирана болка в кръста, задебелен жълт лигамент.

- Лечими ли са болките в кръста и рисковано ли е ползването на чекръкчии – хора, които не са специалисти?

- Както няма неспецифична болка, така няма и неспецифично лечение. Лечението винаги е индивидуално, съобразено с основната диагноза и придружаващите заболявания на пациенти, но се подчинява на основни принципи, приети в целия свят. Например, в случаи на остро възникнала болка в поясния отдел на гръбначния стълб има необходимост от пълен покой - легнало положение на гръб, ниска възглавница, сгънати крака в коленете или странично положение със свити колене. Прилага се мощно противовъзпалително и обезболяващо лечение. Никакви „мачкания” и усуквания. Успехът на т.н. „чекръкчии” на болни със скован кръст са единствено при наместване на сублуксация на малки стави. В останалите случаи, опасността от парализи след мануални процедури е голяма. Доказано неефективно и отхвърлено от Българската асоциация по неврохирургия е лечението с озон на дискови хернии и стеснение на гръбначния канал. При неповлияване в рамките на две седмици или поява на слабост в крака, трябва да се обсъди евентуално оперативно лечение според диагнозата.

- Какво бъдеще ще ни наложи единната здравна политика на Европейския съюз?

- Пациентите, заинтересовани да работят пълноценно, работодателите, застрахователните компании, здравните каси – всички те са заинтересовани от все по-къса временна нетрудоспособност. Над 90% от причините за болка в кръста са механична компресия на нервни коренчета. В тези случаи няма да има колебание за предложение и приемане за оперативно лечение. То е ефикасно при много от изброените по-горе заболявания. Разбира се, усъвършенстването на техниката на операция е абсолютно задължително условие. Това не означава по-скъпи и сложни интервенции. Категорично се обявяваме против приложението на метални стабилизации при операции за поясна дискова херния, както и при голяма част от операциите за поясно стеснение на гръбначния стълб. След навременно оперативно лечение пациентът е практически здрав и може да се върне на работа на шестата седмица от операцията. Рецидиви се получават в 2% от случаите. Неповлияване поради закъсняла интервенция или съчетана патология се наблюдава при 4% . Неоперираните болни имат средно 8 месеца временна нетрудоспособност годишно, без гаранции, че това няма да се повтори и през следващите години. Това се отнася и за пенсионерите, работили до 65-68 год. След това всички законно ще изискват подобаващо качество на живот – да пътуват, да спортуват, а не да бъдат вечни инвалиди. Това е възрастта, в която най-честа патология е вторичното стеснение на гръбначния канал. Доказано е в проучвания на различни колективи върху големи серии от болни, че единствено ефикасно лечение с траен положителен  ефект е оперативното.

Коментари

20 апр 2016 22:27

Европейски гайдлайн за лечение на хронична болка в кръста от 2006, за жалост не можах да намеря по-нов или навярно този не е още обновен. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3454542/pdf/586_2006_Article_1072.pdf Когато става дума за червени флагове, които доцента е описал тумори, също фрактури, инфекции, възпаление, навярно можем да се въздържим от движение и физиотерапия и да помислим за операция. Но съвременните гайдлайнове ясно говорят за консервативно лечение пред оперативно при отсъствие на червени флагове, особено в светлината на биопсихосоциалния модел на практикуване. Още информация, която не е толкова специфична и насочена за професионалисти може да се прочете тук: http://www.cost.eu/COST_Actions/bmbs/B13 Цитата по-долу е от първия предоставен източник! There is limited evidence that in selected patients with severe CLBP and degenerative changes at L4-L5 or L5-S1 level, who have failed to improve with conservative treatment, surgery is successful in relation to improvements in functional disability (Oswestry) and pain up to 2 years after treatment when compared to traditional nonspecific conservative treatment in Sweden (level C) • There is moderate evidence that surgery is similar to a combined program of cognitive intervention and exercises provided in Norway or UK in improving functional disability (Oswestry) (level B) • There is strong evidence that demanding, expensive and higher risk surgical techniques are not better than the most straightforward and least expensive surgical technique of posterolateral fusion without internal fixation (level A) • There is conflicting evidence on the cost-effectiveness of surgery: it appeared to be slightly more cost-effective than (or equal to) traditional nonspecific conservative treatment in Sweden, but twice as expensive as a combined program of cognitive intervention and exercises provided in UK, for which similar clinical results had been obtained (level C) • The complication rate after surgery has been reported to be around 17-18% (6 to 31% depending on technique) with a 6-22% re-intervention rate. • In the trials examined, 4-22% of patients allocated to the non-surgical treatment arms also underwent surgery