Ракът на щитовидната жлеза може да възникне вторично на базата на възли, които са били доброкачествени
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Ракът на щитовидната жлеза може да възникне вторично на базата на възли, които са били доброкачествени

Ракът на щитовидната жлеза може да възникне вторично на базата на възли, които са били доброкачествени

Лечение трябва да започне дори при леки отклонения от нормата при тиреоидните хормони

Заболяванията на щитовидната жлеза представляват глобален медицински и социален проблем, който засяга над 1,5 млрд. души в света. В България около 10% от населението страда от изявени форми, а засегнатите с неизявените субклинични форми стигат до 20%. Те варират според пола и възрастта. При жените болестите на щитовидната жлеза се срещат няколко пъти по-често, освен това с възрастта честотата се увеличава. След 60-65 г. пациентите са 25-30% в тази възрастова група.

Заболяванията на щитовидната жлеза са многолики. На първо място по разпространение е гушата. Тя се дели на два вида – ендемична, дължаща с йоден дефицит,  и спорадична, която се определя от генетични и фамилни фактори, както и на фактори от околната среда. До средата на миналия век гушавостта имаше водещо място в тиреоидната патология. Към 1956-60 г. засягаше близо 50% от населението в планинските региони, където се наблюдава йоден дефицит. Поради тези особености се срещат вроден хипотиреоидизъм и кретенизъм. 

За първи път йодна профилактика в България се въвежда през 1956 г.  с йодиране на готварската сол и раздаване на таблетки антиструмин на бременните и подрастващите. В резултат на тази профилактика заболеваемостта намалява 4 пъти за 20 г., за да достигне 12% през 1974 г. След това обаче отново се увеличава два пъти. Причината е, че самата профилактика не е контролирана адекватно, а и стандартът на йодиране не е бил задоволителен. През 1994 г. се приема нова Национална програма, която се провежда и до момента. Контролът е на няколко нива, солта се йодира с ново, по-стабилно съединение. Благодарение на това в продължение на 10 г. йодния дефицит е ликвидиран. През 2004 г. ендемичната гуша изчезна. В групата на 6-10 годишните деца тя стигна 2-3%.

Независимо, че изследванията сочат, че в общите групи бременни няма йоден дефицит, последни проучвания показват, че има определени категории бременни, при които приемът на йод не е достатъчен. Това налага допълнителна профилактика с таблетки. Най-често в практиката се използват комбинирани препарати с витамини, микроелементи и йод. Това не е регламентирано от Националната програма. Моето лично становище като експерт е, че в тези планински и ендемични райони трябва да получават специални таблетки, в които има и селен. Липсата на този елемент също е причина за изява на гуша и хипотиреоидизъм.

Независимо че проблемът изглежда решен, във възрастта от 25 до 75 г. пациентите с гуша са около 25%. Освен възрастови, полови и наследствени фактори, влияят и фактори на околната среда като замърсяване, радиация и пушене.

Съвременните ехографски методи на изследване на щитовидната жлеза позволиха да се откриват възли на щитовидната жлеза, дори когато те са недостъпни за опипване. Изследванията, които се провеждат от редица колеги в България, сочат, че 6% до 8%от възлите са злокачествени – рак на жлезата. Нерядко той се комбинира с рак на млечната жлеза, най-честата локализация при жената. Затова при прегледите за този вид тумори трябва да се правят и профилактични прегледи на щитовидната жлеза. Открие ли се възел, е необходимо под ехографски контрол да се извърши тънкоиглена пункционна биопсия на жлезата. Установят ли се дори съмнителни цитологични данни за карцином, необходима е операция.

Всъщност операцията на възли се прави не само при злокачествени образувания. Ако възелът е голям и притиска околните структури, затруднява дишането и гълтането, предпочита се оперативно премахване на възела. Международни проучвания показват, че ракът на щитовидната жлеза в редица случаи може да възникне вторично на базата на възли, които са били доброкачествени и преминават в злокачествени. Затова сега се приема, че дори когато няма данни за карцином, но възелът е с големина над 1,5-2 см или са налице съмнителни ехографски данни за рак, операцията е най-добрият начин за профилактика на рака на щитовидната жлеза.

Много пъти се е поставял въпросът дали Чернобилската авария има отношение към този вид тумори. За България това не е установено. През последните 1-2 десетилетия те наистина стават повече, но това се дължи на по-добрите възможности за диагностика – ехография, тънкоиглена биопсия. 

Най-важните заболявания на щитовидната жлеза, които имат отношение към общото състояние на организма, сърдечно-съдовата и нервната система, са тези, при които секрецията на жлезата е променена. Когато функцията е повишена, наблюдаваме тиреотоксикоза или хиперфункция. 58-60% от тези случаи се дължат на Базедовата болест. Това е автоимунно заболяване, може да се съчетава с ендокринен екзофталм или други автоимунни синдроми. Около 30% от състоянията са с нодозни възлести гуши с автономна секреция, т.е. неавтоимунни. Има и 10% с т.нар. токсични аденоми – горещи възли. Става дума за единични възли, които имат свръхпродукция на хормони.

Повишените серумни нива на тиреоидните хормони, дори когато са леко увеличени, водят до подчертани симптоми  най-вече в нервната система – раздразнителност, неспокойствие, депресия, свръхвъзбудимост, треперене на крайниците – ставен тремор, вегетативни нарушения с повишен симпатиков тонус. Много съществени са влиянията на хипертиреоидизма върху сърдечно-съдовата система. Половината случаи имат повишено кръвно налягане. По-скоро горната граница е повишена – систолна хипертония, налице е увеличен пулс – над 90 удара в минута в легнало положение. Могат да настъпят и сериозни ритъмни нарушения, най-често предсърдно мъждене.. 25% от случаите на ритъмни нарушения обаче са свързани с хиперфункция на щитовидната жлеза и това е немалък процент. В панела от задължителни изследвания при тези ритъмни нарушения задължително трябва да се включи и тизследване на тиреоидната функция.

Понякога при хиперфункция се наблюдава драматична загуба на тегло, дори при пълноценно хранене. Два пъти по-често се среща захарният диабет, отколкото при лица, които нямат Базедова болест.

Хипотиреоидизмът – намалената функция на щитовидната жлеза, засяга около 10% от населението. Във възрастта над 65 г. честотата достига над 18%. Състоянието протича коварно – дава неопределена симптоматика като вялост, отпадналост, разсеяност, намалена памет и безсъние. Често пъти тези симптоми се приемат погрешно за невроза, преумора или възрастови промени. Кое е коварното? Нелекван, хипотиреоидизмът води до по-бързо и по-тежко развитие на сърдечно-съдови заболявания, атеросклероза, исхемична и съдовомозъчна болест, както и до депресивни синдроми. При всеки осми пациент с депресивен синдром, диагнозата не е първично нарушение, а се дължи на намалена функция на щитовидната жлеза.

При хипотиреоидизъм се наблюдават хипертония с повишена долна граница, високи нива на серумния холестерол и триглицериди, дислипидемия, което е самостоятелен рисков фактор на атеросклерозата. Така намалената функция на жлезата води до преждевременно стареене на целия организъм.

В кои случаи трябва да насочим вниманието към щитовидната жлеза?

Три пъти по-често се срещат нетипичните форми, които протичат маскирани като невроза или депресия. Затова за насочване към изследвания и консултация със специалист трябва да се прецизират рисковите групи. Това са лица, които имат близки роднини с вече доказано тиреоидно заболяване, жени с мастопатия, доброкачествени или злокачествени тумори на гърдата. Бременните жени също трябва да бъдат изследвани, защото бременността е рисков фактор. Тиреоидната патология може да се изрази с преждевременни аборти или раждане на непълноценен плод с изоставане в интелектуалното развитие. Не може да се реализира генетично определения интелектуален капацитет, ако функцията на щитовидната жлеза на майката е намалена. Особено при асистирана бременност е абсолютно задължителнотиреостимулиращият хормон (TSH) като най-точен показателда бъде не повече от 2,5 ммол при иначе нормална горна граница от 4 ммол. В противен случай има риск за бременността. При жените с ин витро това изследване е абсолютно задължително, а при другите бременни е препоръчително.

Нарушенията на щитовидната жлеза се отразяват върху половата и възпроизводителната функция. Затова и тази година Световният ден на щитовидната жлеза, който се отбелязва на 25 май, бе посветен на този проблем – бременност и инфертилитет.

Лечението на хипотиреоидизма е препоръчително винаги при надвишаване на препоръчителните стойности на TSH. Изследването му е най-чувствителният критерий за откриването дори на най-леките субклинични форми на хипотиреоидизъм. Нормално TSH е от 0,3 до 4-4,2 ммол. По време на бременността стойностите трябва да бъдат по-ниски от тази горна граница – 2,5 ммол през първия триместър, 3 ммол през втория и 3,5 през третия триместър.

Дори когато при пациент се открият леко завишени стойности на TSH – например 4,5 ммол, трябва да започне лечение, защото състоянието се отразява на мозъчната и сърдечната функция. Ако човекът иска да бъде продуктивен и работоспособен, трябва да бъде с нормален хормонален баланс. Спонтанно излекуване е възможно в много редки случаи. Има преходни форми на хипотиреоидизъм, наблюдават се обикновено в следродовия период.

Тиреоидит на Хашимото е автоимунно заболяване, което в 50% протича без отклонения във функционалната активност на жлезата, може тя да е само леко увеличена.  Но в другите 50% има отклонения, по-често има хипотиреоидизъм, по-рядко хипертиреоидизъм. Това заболяване е хамелеон. Ако в един момент функцията е понижена, в следващия може да е повишена или обратното. Може да протича вълнообразно. Възможно са и периоди на ремисия, на успокояване на жлезата. Поради това е необходим по-чест контрол.

За разлика от Базедовата болест, при която няма спонтанни ремисиипри тиреоидита на Хашимото развитието е прогресивно. Колкото по-рано се постави диагнозата на тиреотоксикозата, толкова по-добре е за пациента. С помощта на хапчетата (тиреостатици)ефективно излекуване се наблюдава в не повече от 50-60% от случаите. При останалите настъпват рецидиви, които налагат операция, и в случаите без възли. Може да се даде и лечебна доза радиоактивен йод, която е аблативна.

В следродовите тиреоидити са наблюдава също повишаване на функцията на жлезата за 4-5 месеца, след това за 3-4 месеца тя пада. Нормализира се едва към 9-ия месец след раждането.

Хипотиреоидизмът се увеличава и поради  още една причина. Поради голямата честота на възлестите гуши – 24-25%, нараства броят на операциите на щитовидната жлеза в страната. В чужбина прилагат по-често радиоизотопен подход. Смята се, че тези двата подхода са причина за около половината случаи на хипотиреоидизъм. След операция той обаче също може да е преходен. След половин година жлезата се възстановява, но ако пациентът не спира да пие хормоните, може да се получи тиреотоксикоза. Затова контролът трябва да бъде през 2-3 месеца при постооперативен и послеродов хипотиреоидизъм.

Проф. Боян Лозанов е специалист по ендокринология и болести на обмяната.Завършил е медицина в МУ-Пловдив (1958). Има признати специалности по вътрешни болести (1965) и ендокринология (1969). Защитени дисертации: 1977г  - за доктор по медицина, 1992 г. - за доктор на медицинските науки (1992).Специализирал е тиреоидология в Англия (университетите в Ню Касъл, Лондон и Оксфорд). Хабилитиран е като доцент през 1985 г и за  професор по ендокринология  през 1993. Има научни публикации над 200, от които 151 научни статии в български и чуждестранни медицински списания и 18 учебни помагала, монографии и основно ръководство по ендокринология и участия в международни и национални научни форуми .. Основните му научни приноси са главно в областта на автоимунните тиреоидни заболявания (патогенеза, клиника, диагностика, лечение), йоддефицитните заболявания (епидемиология и профилактика) тиреоидасоциираната офталмопатия и кардиомиопатия и други ендокринни заболявания. Преподователският му стаж в МУ-София е общо 36 г, като е преминал всички академични степени – от асистент, старши и  главен асистент до  доцент и професор. Ръководител на Клиничния център по ендокринология към МУ-София (1992 – 2000 г.) и на Клиниката за болести на щитовидната жлеза и минералния костен обмен към същия от 1986  до 2002). Национален консултант по ендокринология (1997 – 2000). Консултант по ендокринология към Университетска болница „Лозенец”(2006-2011). Понастоящем работи в МБАЛ „Токуда Болница София” като началник Първа вътрешна клиника. Член е на Българското дружество по ендокринология от неговото основаване, главен редактор на официалното издание на дружеството – списание „Ендокринология” от 1996 г до момента. Член е на Европейската Тиреоидна Асоциация (ЕТА) и Европейската асоциация по ендокринология (ЕСЕ). Член на Българската академия на науките и изкуствата (БАНИ), както и  на редакционната колегия на нейното научно списание. „Българска медицина”.

Носител е на няколко престижни награди в сферата на медицината, сред които "Асклепиус" на МУ-София за цялостен принос към медицинската наука за 2001 година инаграда на БЛС "Проф. Константин Чилов" за принос в развитието на вътрешната медицина за 2004 година.



Реклама

Мнения