Лечение трябва да започне дори при леки отклонения от нормата при тиреоидните хормони

Заболяванията на щитовидната жлеза представляват глобален медицински и социален проблем, който засяга над 1,5 млрд. души в света. В България около 10% от населението страда от изявени форми, а засегнатите с неизявените субклинични форми стигат до 20%. Те варират според пола и възрастта. При жените болестите на щитовидната жлеза се срещат няколко пъти по-често, освен това с възрастта честотата се увеличава. След 60-65 г. пациентите са 25-30% в тази възрастова група.

Заболяванията на щитовидната жлеза са многолики. На първо място по разпространение е гушата. Тя се дели на два вида – ендемична, дължаща с йоден дефицит,  и спорадична, която се определя от генетични и фамилни фактори, както и на фактори от околната среда. До средата на миналия век гушавостта имаше водещо място в тиреоидната патология. Към 1956-60 г. засягаше близо 50% от населението в планинските региони, където се наблюдава йоден дефицит. Поради тези особености се срещат вроден хипотиреоидизъм и кретенизъм. 

За първи път йодна профилактика в България се въвежда през 1956 г.  с йодиране на готварската сол и раздаване на таблетки антиструмин на бременните и подрастващите. В резултат на тази профилактика заболеваемостта намалява 4 пъти за 20 г., за да достигне 12% през 1974 г. След това обаче отново се увеличава два пъти. Причината е, че самата профилактика не е контролирана адекватно, а и стандартът на йодиране не е бил задоволителен. През 1994 г. се приема нова Национална програма, която се провежда и до момента. Контролът е на няколко нива, солта се йодира с ново, по-стабилно съединение. Благодарение на това в продължение на 10 г. йодния дефицит е ликвидиран. През 2004 г. ендемичната гуша изчезна. В групата на 6-10 годишните деца тя стигна 2-3%.

Независимо, че изследванията сочат, че в общите групи бременни няма йоден дефицит, последни проучвания показват, че има определени категории бременни, при които приемът на йод не е достатъчен. Това налага допълнителна профилактика с таблетки. Най-често в практиката се използват комбинирани препарати с витамини, микроелементи и йод. Това не е регламентирано от Националната програма. Моето лично становище като експерт е, че в тези планински и ендемични райони трябва да получават специални таблетки, в които има и селен. Липсата на този елемент също е причина за изява на гуша и хипотиреоидизъм.

Независимо че проблемът изглежда решен, във възрастта от 25 до 75 г. пациентите с гуша са около 25%. Освен възрастови, полови и наследствени фактори, влияят и фактори на околната среда като замърсяване, радиация и пушене.

Съвременните ехографски методи на изследване на щитовидната жлеза позволиха да се откриват възли на щитовидната жлеза, дори когато те са недостъпни за опипване. Изследванията, които се провеждат от редица колеги в България, сочат, че 6% до 8%от възлите са злокачествени – рак на жлезата. Нерядко той се комбинира с рак на млечната жлеза, най-честата локализация при жената. Затова при прегледите за този вид тумори трябва да се правят и профилактични прегледи на щитовидната жлеза. Открие ли се възел, е необходимо под ехографски контрол да се извърши тънкоиглена пункционна биопсия на жлезата. Установят ли се дори съмнителни цитологични данни за карцином, необходима е операция.

Всъщност операцията на възли се прави не само при злокачествени образувания. Ако възелът е голям и притиска околните структури, затруднява дишането и гълтането, предпочита се оперативно премахване на възела. Международни проучвания показват, че ракът на щитовидната жлеза в редица случаи може да възникне вторично на базата на възли, които са били доброкачествени и преминават в злокачествени. Затова сега се приема, че дори когато няма данни за карцином, но възелът е с големина над 1,5-2 см или са налице съмнителни ехографски данни за рак, операцията е най-добрият начин за профилактика на рака на щитовидната жлеза.

Много пъти се е поставял въпросът дали Чернобилската авария има отношение към този вид тумори. За България това не е установено. През последните 1-2 десетилетия те наистина стават повече, но това се дължи на по-добрите възможности за диагностика – ехография, тънкоиглена биопсия. 

Най-важните заболявания на щитовидната жлеза, които имат отношение към общото състояние на организма, сърдечно-съдовата и нервната система, са тези, при които секрецията на жлезата е променена. Когато функцията е повишена, наблюдаваме тиреотоксикоза или хиперфункция. 58-60% от тези случаи се дължат на Базедовата болест. Това е автоимунно заболяване, може да се съчетава с ендокринен екзофталм или други автоимунни синдроми. Около 30% от състоянията са с нодозни възлести гуши с автономна секреция, т.е. неавтоимунни. Има и 10% с т.нар. токсични аденоми – горещи възли. Става дума за единични възли, които имат свръхпродукция на хормони.

Повишените серумни нива на тиреоидните хормони, дори когато са леко увеличени, водят до подчертани симптоми  най-вече в нервната система – раздразнителност, неспокойствие, депресия, свръхвъзбудимост, треперене на крайниците – ставен тремор, вегетативни нарушения с повишен симпатиков тонус. Много съществени са влиянията на хипертиреоидизма върху сърдечно-съдовата система. Половината случаи имат повишено кръвно налягане. По-скоро горната граница е повишена – систолна хипертония, налице е увеличен пулс – над 90 удара в минута в легнало положение. Могат да настъпят и сериозни ритъмни нарушения, най-често предсърдно мъждене.. 25% от случаите на ритъмни нарушения обаче са свързани с хиперфункция на щитовидната жлеза и това е немалък процент. В панела от задължителни изследвания при тези ритъмни нарушения задължително трябва да се включи и тизследване на тиреоидната функция.

Понякога при хиперфункция се наблюдава драматична загуба на тегло, дори при пълноценно хранене. Два пъти по-често се среща захарният диабет, отколкото при лица, които нямат Базедова болест.

Хипотиреоидизмът – намалената функция на щитовидната жлеза, засяга около 10% от населението. Във възрастта над 65 г. честотата достига над 18%. Състоянието протича коварно – дава неопределена симптоматика като вялост, отпадналост, разсеяност, намалена памет и безсъние. Често пъти тези симптоми се приемат погрешно за невроза, преумора или възрастови промени. Кое е коварното? Нелекван, хипотиреоидизмът води до по-бързо и по-тежко развитие на сърдечно-съдови заболявания, атеросклероза, исхемична и съдовомозъчна болест, както и до депресивни синдроми. При всеки осми пациент с депресивен синдром, диагнозата не е първично нарушение, а се дължи на намалена функция на щитовидната жлеза.

При хипотиреоидизъм се наблюдават хипертония с повишена долна граница, високи нива на серумния холестерол и триглицериди, дислипидемия, което е самостоятелен рисков фактор на атеросклерозата. Така намалената функция на жлезата води до преждевременно стареене на целия организъм.

В кои случаи трябва да насочим вниманието към щитовидната жлеза?

Три пъти по-често се срещат нетипичните форми, които протичат маскирани като невроза или депресия. Затова за насочване към изследвания и консултация със специалист трябва да се прецизират рисковите групи. Това са лица, които имат близки роднини с вече доказано тиреоидно заболяване, жени с мастопатия, доброкачествени или злокачествени тумори на гърдата. Бременните жени също трябва да бъдат изследвани, защото бременността е рисков фактор. Тиреоидната патология може да се изрази с преждевременни аборти или раждане на непълноценен плод с изоставане в интелектуалното развитие. Не може да се реализира генетично определения интелектуален капацитет, ако функцията на щитовидната жлеза на майката е намалена. Особено при асистирана бременност е абсолютно задължителнотиреостимулиращият хормон (TSH) като най-точен показателда бъде не повече от 2,5 ммол при иначе нормална горна граница от 4 ммол. В противен случай има риск за бременността. При жените с ин витро това изследване е абсолютно задължително, а при другите бременни е препоръчително.

Нарушенията на щитовидната жлеза се отразяват върху половата и възпроизводителната функция. Затова и тази година Световният ден на щитовидната жлеза, който се отбелязва на 25 май, бе посветен на този проблем – бременност и инфертилитет.

Лечението на хипотиреоидизма е препоръчително винаги при надвишаване на препоръчителните стойности на TSH. Изследването му е най-чувствителният критерий за откриването дори на най-леките субклинични форми на хипотиреоидизъм. Нормално TSH е от 0,3 до 4-4,2 ммол. По време на бременността стойностите трябва да бъдат по-ниски от тази горна граница – 2,5 ммол през първия триместър, 3 ммол през втория и 3,5 през третия триместър.

Дори когато при пациент се открият леко завишени стойности на TSH – например 4,5 ммол, трябва да започне лечение, защото състоянието се отразява на мозъчната и сърдечната функция. Ако човекът иска да бъде продуктивен и работоспособен, трябва да бъде с нормален хормонален баланс. Спонтанно излекуване е възможно в много редки случаи. Има преходни форми на хипотиреоидизъм, наблюдават се обикновено в следродовия период.

Тиреоидит на Хашимото е автоимунно заболяване, което в 50% протича без отклонения във функционалната активност на жлезата, може тя да е само леко увеличена.  Но в другите 50% има отклонения, по-често има хипотиреоидизъм, по-рядко хипертиреоидизъм. Това заболяване е хамелеон. Ако в един момент функцията е понижена, в следващия може да е повишена или обратното. Може да протича вълнообразно. Възможно са и периоди на ремисия, на успокояване на жлезата. Поради това е необходим по-чест контрол.

За разлика от Базедовата болест, при която няма спонтанни ремисиипри тиреоидита на Хашимото развитието е прогресивно. Колкото по-рано се постави диагнозата на тиреотоксикозата, толкова по-добре е за пациента. С помощта на хапчетата (тиреостатици)ефективно излекуване се наблюдава в не повече от 50-60% от случаите. При останалите настъпват рецидиви, които налагат операция, и в случаите без възли. Може да се даде и лечебна доза радиоактивен йод, която е аблативна.

В следродовите тиреоидити са наблюдава също повишаване на функцията на жлезата за 4-5 месеца, след това за 3-4 месеца тя пада. Нормализира се едва към 9-ия месец след раждането.

Хипотиреоидизмът се увеличава и поради  още една причина. Поради голямата честота на възлестите гуши – 24-25%, нараства броят на операциите на щитовидната жлеза в страната. В чужбина прилагат по-често радиоизотопен подход. Смята се, че тези двата подхода са причина за около половината случаи на хипотиреоидизъм. След операция той обаче също може да е преходен. След половин година жлезата се възстановява, но ако пациентът не спира да пие хормоните, може да се получи тиреотоксикоза. Затова контролът трябва да бъде през 2-3 месеца при постооперативен и послеродов хипотиреоидизъм.

Проф. Боян Лозанов е специалист по ендокринология и болести на обмяната.Завършил е медицина в МУ-Пловдив (1958). Има признати специалности по вътрешни болести (1965) и ендокринология (1969). Защитени дисертации: 1977г  - за доктор по медицина, 1992 г. - за доктор на медицинските науки (1992).Специализирал е тиреоидология в Англия (университетите в Ню Касъл, Лондон и Оксфорд). Хабилитиран е като доцент през 1985 г и за  професор по ендокринология  през 1993. Има научни публикации над 200, от които 151 научни статии в български и чуждестранни медицински списания и 18 учебни помагала, монографии и основно ръководство по ендокринология и участия в международни и национални научни форуми .. Основните му научни приноси са главно в областта на автоимунните тиреоидни заболявания (патогенеза, клиника, диагностика, лечение), йоддефицитните заболявания (епидемиология и профилактика) тиреоидасоциираната офталмопатия и кардиомиопатия и други ендокринни заболявания. Преподователският му стаж в МУ-София е общо 36 г, като е преминал всички академични степени – от асистент, старши и  главен асистент до  доцент и професор. Ръководител на Клиничния център по ендокринология към МУ-София (1992 – 2000 г.) и на Клиниката за болести на щитовидната жлеза и минералния костен обмен към същия от 1986  до 2002). Национален консултант по ендокринология (1997 – 2000). Консултант по ендокринология към Университетска болница „Лозенец”(2006-2011). Понастоящем работи в МБАЛ „Токуда Болница София” като началник Първа вътрешна клиника. Член е на Българското дружество по ендокринология от неговото основаване, главен редактор на официалното издание на дружеството – списание „Ендокринология” от 1996 г до момента. Член е на Европейската Тиреоидна Асоциация (ЕТА) и Европейската асоциация по ендокринология (ЕСЕ). Член на Българската академия на науките и изкуствата (БАНИ), както и  на редакционната колегия на нейното научно списание. „Българска медицина”.

Носител е на няколко престижни награди в сферата на медицината, сред които "Асклепиус" на МУ-София за цялостен принос към медицинската наука за 2001 година инаграда на БЛС "Проф. Константин Чилов" за принос в развитието на вътрешната медицина за 2004 година.