Проф. Томас Ружичка представя потенциала за диагностициране на заболяването, с новостите в неговата патогенеза, клиничните прояви и съвременното му лечение. При провеждането на терапията трябва да се разгледат различните аспекти на заболяването при конкретния пациент.

Атопичната екзема е много важна за дерматолозите, защото е често срещано заболяване, което се увеличава като честота на проявление в повечето държави. Тя не е животозастрашаващо заболяване, но води до понижено качество на живот на пациентите и техните семейства. За съжаление често се среща при деца.

Преди да започне лечението задължително трябва да се постави правилната диагноза. За повечето дерматолози това може да се струва лесно, защото има ясни клинични проявления. Но трябва да се знае, че има много капани, които могат да отведат лекаря в неправилна посока при диагностиката. Не само педиатрите и общопрактикуващите лекари, но и самите дерматолози могат да бъдат подведени и да дадат неправилна диагноза.

Добър пример е това детенце на 1 година, което е лекувано от педиатър за атопична екзема. Има психомоторна изостаналост и алопеция. Дерматолозите виждат, че това не е атопична екзема, има ерозивни лезии по коленцата, пръстчетата и лицето. Цинковите нива в този случай са изключително ниски – и сложихме диагноза акродерматитис ентеропатика (Acrodermatitisenteropathica). Дадохме на детето хранителни добавки с цинк и кожата се изчисти. Освен това започна да се подобрява умственото развитие. Затова трябва много да се внимава в диагностиката.

Ето друга подвеждаща ситуация. Педиатри лекуват дете за атопична екзема с кортикостероиди. Само че при него заболяването се оказва краста, която се влошава от кортикостероидите. Ключът към диагнозата в този случай са лезиите по дланта.

Атопичната екзема има много сложна патофизеология и лечението трябва да отчита комплексно всички фактори. Това не е болест, която се лекува с една рецепта. Генетичните фактори са изключително важни, а също и факторите на средата. Всички те си взаимодействат. Голяма роля имат инфекциите и психосоматичните фактори, затова не може да се прилага само симптоматично лечение. При диагностицирането трябва да стане ясно, кое точно е отключило болестта, за да може този фактор да бъде елиминиран. В противен случай никакво лечение не би могло да помогне на пациента.

По отношение на симптоматичното лечение на атопичната екзема изисква холистичен подход, защото заболяването е комплексно. Единият вариант е да се направи интегрирана стратегия за лечение. Другият – индивидуален подход към конкретния пациент. Много е важно да се установят алергените и да се ограничи контактът с тях, особено когато става въпрос за малки деца.

Преди да започнем с алергологичното проучване, всеки пациент трябва да получи основно дерматологично лечение. Това в някои случаи може да се получи, но в други е много трудно постижимо. Трябва да се преборим с дразнителите. За да спрем сърбежа, трябва да прилагаме неатрофогенни кортикостероиди. За момента нямаме кой знае какви други възможни пътища.

Атопичният синдром може да се проявява с астма, ринит и атопична екзема. Може да има ендогенна и екзогенна астма, и затова има два типа атопична екзема, които са външни и наследствени/вътрешни. Това ни навежда на мисълта, че атопичната екзема не е едно, а няколко заболявания с близки проявления.

В бъдеще предстои атопичната екзема да бъде разделена на различни подвидове в зависимост от молекулата. Знаем, че алергените са големи причинители, особено за атопичните случаи. При лошите инхалаторни алергени като домашен прах това е специфичен тип на имунна реакция, защото тези алергени обикновенно веднага създават реакция на свръхчувствителност. Като прилагаме алергена като Patchtest/ПАЧ тест има отложен във времето ефект като екзема. Това е много непривичен тип, но показва че екземите могат да бъдат причинявани и от вдишани алергени.

Има ли това отношение към лечението?

Отношението към лечението е в две посоки - първо да се елиминира алергенът и второ, да се използва специфична имунотерапия. В много случаи алерголозите не прилагат имунотерапия, защото смятат, че астмата и алергичният ринит могат да се повлияят благоприятно от специфичната имунотерапия, но екземата се влошава от нея. Но в едно изследване през 2006 г. ние доказахме недвусмислено с контролна плацебо група, точно обратното – специфичната имунотерапия дава резултат! Тоест трябва да се преборим с провокиращите алергени, но медикаментозното лечение също е много важно и полезно. За псориазиса има голям избор на медикаментозни възможности, но при атопичната екзема лекарствата, които дават ефект, са малко на брой.

Циклоспорин е лекарство от ерата на имунодерматологията, защото с него могат да се лекуват много болести. В повечето случаи обаче не е добре да се използват агресивни лекарствени средства. Един от новите препарати е продукт от бактерия, която се произвежда от почвата на планината Цукуба от Япония.

Винаги съществува известен страх у пациентите от използване на химични препарати в лечението и много често те настояват да бъдат третирани с някакъв природен продукт. В такива случаи казвам, че дерматолозите сме природни лечители, защото глюкокортикостероидите не са нищо друго освен един естествен хормон. Топичните имуномодулатори са наистина добри при лечение на атопична екзема и то без никакви странични ефекти. Новото лекарство от японската бактерия постига наистина съществено подобрение в рамките на три дни настъпва.

Медикаментът може да се използва и при деца над 2-годишна възраст. Неговата ефикастност се дължи на това, че засяга много субекти на кожната имунна система, т.е. не само на една клетка, а политопично. Попиването в кожата е много приятно и повечето пациенти нямат никакви отлагания в кръвта. Този препарат не играе ролята на супресант, а на имуномудолатор. Преди да почнат да прилагат медикамента, пациентите имат имунодефицит, а след 12 месеца приложение вече се наблюдава подобрение на имунната система.

Атопичната екзема е хронично заболяване, тоест трябва да направим една стратегия за дълго лечение.

Как я лекуваме в дългосрочен план?

Тук идва т. нар. инициативно или проактивно лечение. Досега ние тичахме след събитията и провеждахме т. нар. реактивно лечение. Сега правим нещо различно – използваме интензивна антиинфламаторна терапия докато се изчисти пациента и не спираме след изчистването, а продължаваме с лечението на местата, на които е била засегната кожата.

Ако третираме кожата навременно можем ли да предотвратим появата на астма?

Отговорът е да, като третираме екземата можем да спрем алергиите. На педиатрите казвам, че астмата е кожно заболяване. От акари и от всякакви храни могат да настъпят увреждания първо по кожата, а след това и в белия дроб.

Атопичната екзема е комплексно заболяване и не може да се лекува само с лекарства. Трябва да се има предвид средата и психологическата гледна точка. Съществуват много митове, свързани с атопиите. Такива са твърденията, че кърменето предотвратява атопичните заболявания или че животните с косъм провокират атопията.

Когато има дефект в кожната бариера или имунна дисрегулация  се нарушава балансът - вътрешен и външен. Основният проблем е на епидермиса и на лимфоцитите, които се активират като чувствителност.

Новите терапевтични подходи са инхибиция на Т-клетките и т. н., но в момента не се водят проучвания за някакви пробивни лекарствени средства.

През последните години се каза, че пруритус (сърбеж) може да се причини от IL-31. В атопичния дерматит IL-31 е провокатор на екзема. Две фармацевтични компания сега разработват антагонист за IL-31 и се надявам след няколко години да мога да ви кажа повече за новата терапия.

Мисля, че в бъдеще атопичната екзема ще може да се третира с много повече и по-добри лекарствени средства, отколкото сега.