Предтерминно раждане и недоносен плод – предизвикателства пред акушеро-гинекологичната практика
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Предтерминно раждане и недоносен плод – предизвикателства пред акушеро-гинекологичната практика

Предтерминно раждане и недоносен плод – предизвикателства пред акушеро-гинекологичната практика

Предтерминното раждане е раждане на жизнеспособен плод, преди той да е достигнал зрелост на своите органи и системи. Настъпва преди 37 гестационна седмица (г.с.) от датата на последна редовна менструация (ПРМ) с раждане на недоносен плод под 2500 г според определението на СЗО. Според медицинския стандарт по акушерство и гинекология, приет у нас през 2009 година, предтерминно (недоносено, преждевременно) раждане е раждане на потенциално жизнеспособен плод с телесна маса при раждането до 2499 грама включително и/или гестационна възраст, по-малко от 37 навършени гестационни седмици. Потенциална жизнеспособност е теоретична способност на плода да води извънутробен живот. Плодът се определя като потенциално жизнеспособен, ако отговаря на следните критерии:

а) телесна маса при раждането 600 и повече грама и/или гестационна възраст 22 и повече г.с. - независимо дали плодът е роден жив или мъртъв;

б) телесна маса при раждането под 600 грама и/или гестационна възраст под 22 г.с. - при условие че плодът е роден жив и е живял поне 3 денонощия.

Тази разлика в дефинирането на долната граница на гестационната възраст води до проблеми в уеднаквяването в статистическите данни и демографските показатели.

Предтерминното раждане е следствие от усложнения на бременността или на майчиния организъм, както и от вредности от околната среда. Причинява около 60-70% от неонаталната заболеваемост и смъртност, като в две трети от случаите става въпрос за нормални, генетично неувредени, пълноценни плодове.

Успешното понижение на перинаталната заболеваемост и смъртност, асоциирана с предтерминно раждане, трябва да включва идентифициране на рискови бременности и програми за модифициране на поведението като превенция на преждевременното раждане – това включва разбиране на психо-социалните рискови фактори, етиологията и механизмите за настъпване на предтерминното раждане.

Предтерминното раждане усложнява средно от 3% до 15% от бременностите в света, като е по-често при възраст на майката под 15 и над 40 години. У нас тези проценти се движат около 10.

За България детската смъртност (за деца до едногодишна възраст) се равнява на 18,51 починали деца на 1000 живородени10 (за 2008 г.), което  поставя страната на 151-во място в световен мащаб, на фона на 6,38 смъртни случая на 1000 живородени деца за Европейския съюз за същата година. Голяма част от тези случаи настъпват още в неонаталния период и са пряко свързани със степента на недоносеност.

40–50% от предтерминните раждания са спонтанни, 25-40% са резултат от предтерминно преждевременно пукване на околоплодния мехур и около 20-25% са елективни предтерминни раждания. Етиологичните фактори, водещи до предтерминно раждане са разнообразни. Причините за спонтанното предтерминно раждане в над 50% от случаите остават неизяснени. Трябва да се упоменат фактори като социално-икономически и епидемиологични: бедност, безработица, недостатъчно хранене, слаби пренатални грижи, ниско образование; тютюнопушене, алкохол, наркомания; тегло и ръст на майката, пониженият индекс на телесна маса се свързва с увеличена честота на предтерминните раждания; стрес, шум, вибрации, вредности от средата. Други причини са акушеро-гинекологични като матка и цервикс: хипоплазия на матката, малформации, миоми, маточни синехии, истмикоцервикална недостатъчност, състояние след конизация или ампутация на маточната шийка; хориамнионит, предлежаща плацента, преждевременно отлепване на нормално прикрепена плацента и хронична плацентарна недостатъчност; олигохидрамнион, полихидрамнион, преждевременно пукнат околоплоден мехур; интраамниална инфекция; фетални причини: фетални малформации, многоплодна бременност, фетален хидропс, хипотрофичен плод, фетален дистрес, седалищно предлежание, неправилни предлежания.

Не на последно място състояния на майката предразполагат към предтерминно раждане: наличие на анемия, серумен магнезий под референтните стойности от 0,7 mmol/l; асимптомна бактериурия, диабет и тиреотоксикоза, остри инфекциозни заболявания (акутен пиелонефрит), цервикално-вагинални инфекции (инфекция с бета-хемолитичен стрептокок от група А, сифилис, гонорея, уреаплазма и хламидиална инфекция, кръвотечения през първото тримесечие, хипертония, прееклампсия, травма).

Патогенезата на предтерминното и на нормалното спонтанно раждане е, общо взето, неизвестна. Доказано е наличието на повишена маточна контрактилност. Маточната активност се провокира от ендогенния окситоцин, простагландини, стимулатори на α-рецепторите на клетките на миометриума, повишена нервно-мускулна чувствителност и други фактори. Всички те действат хармонично и детерминират нормалния срок на бременността и раждането. При нарушение в тази система се отключва преждевременна родилна дейност. Разглеждат се различни хипотези и теории, още от класическото акушерство, като малка част от тях ще упоменем тук:

-  Прогестерон и естрогени – отношението прогестерон/естрогени не показва съществени промени. Теорията на Чапо (Arpad Csapo - 1951) за прогестероновия блок не се поддържа.

-  Окситоцитова теория - дискутабилна.

-  Фетален фибронектин – намиране на фибронектин в цервикалния секрет при жени с признаци на предтерминно раждане преди 34-та г.с. и високото му ниво доказва, че това са рискови жени. Феталният фибронектин е съставна част на екстрацелуларния матрикс на околоплодните ципи, поради това появата му може да е симптом на настъпила промяна в системата хорион-децидуа (маточна стена) от процеси на започващо предтерминно раждане.

-  Релаксин – това е полипептиден хормон, който се образува в жълтото тяло и в плацентата. Той индуцира узряването на маточната шийка и въздейства върху околоплодните ципи. Серумната концентрация на релаксина е увеличена при предтерминно раждане.

-  Бактериална вагиноза и други влагалищни инфекции – интраутеринната инфекция е една от най-важните и вероятно предотвратими причини, отговорни за 50% от екстремните преждевременни раждания преди 28 г.с. Спонтанната родова дейност преди термин и запазен околоплоден мехур се предшества най-често от субклиничен хориамнионит, резултат на микробна инвазия с Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococci и Bacteroides species.  Поселването и пролиферацията на микроорганизми в хориодецидуалното пространство се последва от освобождаването на екзо- и ендотоксини, активиращи феталните мембрани и децидуата към продукцията на редица цитокини - IL-1 alpha, IL-1 beta, IL-6, IL-8, TNF-alpha и гранулоцит-колония стимулиращ фактор (GCSF). Освободените цитокини заедно с бактериалните токсини инициират нетрофилния хемотаксис, левкоцитна инфилтрация и активация и стимулират синтеза на простагландини и металопротеази от децидуа и амнион. Развитието на възпалителен отговор в хориодецидуата се последва от повишаване на миометралния контрактилитет под действието на простагландините, преждевременна руптура на околоплодния мехур и размекчаване на маточната шийка, в резултат разграждане на колагена в амниона и цервикса под действието на металопротеазите.  Възпалителният процес намалява здравината на околоплодните обвивки и причинява ПОМ, което прави раждането необратимо.

-  Хипотеза плод - майка и взаимодействие на ендокринна и паракринна система. Приема се, че паракринната система поддържа бременността и прави възможно раждането. Анатомично място за комуникация за системата плод - майка са междинните пространства между хориона и децидуата, където се срещат майчините и феталните тъкани. При активирането на децидуата се отделя арахидонова киселина и се образуват простагландини. Амнионът, хорионът и децидуатът по биохимичен механизъм стимулират раждането. Също така децидуатът образува цитокини (особено при възпалителни процеси и предтерминно пукнат околоплоден мехур). Те от своя страна стимулират образуването на простагландини. Цитокините са два вида: стимулиращи – интерлевкин-1 и интерлевкин-6 и TNF-α; и инхибиторни цитокини – интерлевкин-4 и алфа-интерферон. Когато интерлевкин-6 се установи в околоплодна течност при предтерминно раждане в голяма концентрация, се предполага необратим ход на предтерминното раждане.

-  Идиопатичното предтерминно раждане и ППРОМ може да са следствие на субклинична децидуална хеморагия, свързана с отделянето на малки количества тромбин. Независимо от неговата критична роля в коагулацията тромбинът е мултифункционална протеаза, която повишава контрактилната активност на маточните гладкомускулни влакна чрез активиране на клетъчните G-рецептори, последващо повишаване концентрацията на вътреклетъчния калций. Действа като класически утеротоничен агент с повишаване основния маточен тонус и инициирането на фазични маточни контракции. Директното определяне на тромбиновата активност in vivo е почти невъзможно. Като индиректен показател се използва измерването нивата на тромбин-антитромбин комплексите (ТАТ). Нивата на ТАТ се повишават по време на бременност, като продължават да нарастват по време на раждането и достигат пик при раждането на плацентата. Стойности на ТАТ повече от 8 нанограма на милилитър имат сензитивност 50%, специфичност 91%, позитивна предиктивна стойност 80% и негативна предиктивна стойност 71% по отношение предикцията на предтерминното раждане.

-  При многоплодна бременност, полихидрамнион и макрозомия преразтягането на матката индуцира експресията на конексин 43 и 26, изграждащи gap junctions, окситоцинови рецептори, както и на редица други протeини, имащи участие в реализирането на маточната контрактилна дейност.

Клиничните форми са добре познати. Съществуват два вида предтерминно раждане според наличието на промяна в цервикалния статус и ефективността на контракциите:

·  Заплашващо преждевременно раждане (Partus praematurus imminens)  - наличие на нерегулярни, единични маточни контракции, липсва промяна в цервикалния статус.

·  Декларирано преждевременно раждане  (Partus praematurus)  - при наличие на повече от  една контракция  за 10 минути и има промяна в цервикалния статус.

Съществуват различни схеми за оценка на риска от предтерминно раждане първата, създадена от Emile Papiernik (1969 г.) във Франция, нейната американска модификация на Creasy, система на  Thalhammer и  Пенев-Василевa. Основното в скоровите системи при всички автори е отчитане на социални фактори и стерилитет през първи триместър; исмикоцервикална недостатъчност, анемия, многоплодна бременност, бактериурия, хипертония, албуминурия, хипертонични усложнения през втори триместър и през третия – факторите от втори триместър плюс допълнителни методи за диагноза като мониторен контрол, ултразвуково изследване и Доплерова велосиметрия. Има и други системи - схема на Кубли, която включва Bishop score, брой на контракциите, болезненост, анамнеза, клиника (гестози, стерилитет, ендокринни заболявания) и схема на Гудуин – малки и големи рискови фактори. Целта на всички скорови системи е идентификация на рискови групи бременни жени, които да бъдат системно проследени с цел намаляване на риска от предтерминно раждане, като, разбира се, подходът се индивидуализира спрямо конкретния клиничен случай.

Използват се различни критерии за предтерминно раждане – на Ингемарсон, Ходз, Иссел, Иванов и др.

Индекс на предтерминното раждане:

Поради неефективността на оценката чрез гореупоменатите скорови системи са разработени профилактични програми за предтерминно раждане, чийто смисъл е ранното откриване на белезите на предтерминно раждане. За поставяне на точна диагноза е необходимо:

-  обучение на бременната и персонала – разпознаване на симптомите на предтерминно раждане;

-  вагинален преглед един път месечно, съпроводен от ултразвуково изследване на маточната шийка;

-  външна кардиотокография с ултразвуково изследване и палпаторна оценка на маточна възбудимост, тододинамометрия;

-  изследване на цервико-вагинална бактериална флора;

-  изследване за бактериурия.

Модерен подход е и прогестеронова профилактика - приложение на прогестерон при скъсена маточна шийка:

·  При пациентки със скъсена маточна шийка и анамнеза за предшестващо преждевременно раждане приложението на инжекции на 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate ежеседмично намалява риска от повторно предтерминно раждане.

·  Профилактично приложение на вагинални глобули естествен прогестерон намалява честотата на контракциите и процента преждевременно раждане при рискови жени.

·  При асимптомни жени със случайно диагностицирана силно скъсена шийка – под 1,5 см.

·  Той се явява и инхибитор на окситоцин индуцирана миометрална контрактилност.

Всяка бременна със заплашващо или декларирано преждевременно раждане неотложно се хоспитализира. Снема се анамнеза и се определя акушерският статус, като се отчита състояние на околоплоден мехур, положение и предлежание на плода, състояние на маточната шийка, наличие и честота на маточни контракции. При избора на лечение от водещо значение е разграничаването на заплашващо от истинско предтерминно раждане. При заплашващото предтерминно раждане около 30% може да отзвучи и без лечение, при истинско предтерминно раждане едва 25% са подходящи за токолитична терапия – при пациентките в латентна фаза на раждането, при които може да се отложи поне до завършване на кортикостероидна профилактика на белодробната зрялост на плода, ако такава е необходима.

Основните подходи и медикаменти за терапия при предтерминно раждане са добре познати - токолиза с β-адренергични стимулатори (β-миметици) – Partusisten (Fenoterol), Ritodrinе, който има миорелаксиращ ефект върху маточната мускулатура, но множество странични ефекти. Друг токолитик от групата е  Gynipral (Hexoprenaline).

Широко разпространена е магнезиевата токолиза. Магнезият променя предаването на нервните импулси, като блокира освобождаването на ацетилхолина и действа като антагонист на калция, като го намалява интрацелуларно, въпреки че точният механизъм не е ясен. Освен това е депресант на централната нервна система.  Предимство е, че може да се прилага при диабет, инфекции. Инхибитори на простагландиновия синтез (Aspirin, Acetysal, Indomethacin) чрез действието си да потискат ензима циклооксигеназа – ключов ензим в простагландиновия синтез от арахидонова киселина, също се прилагат при строги индикации. Страничните действия върху плода лимитират широката му употреба - олигохидрамнион, преждевременно затваряне на ductus arteriosus, първична белодробна хипертония. Калциеви антагонисти (Nifedipin) се използват все по-широко. Механизмът им на действие се основава на блокиране на навлизането на калций в клетката чрез блокиране на калциевите канали и по този начин намаляват маточните контракции. Инхибиторите на окситоцин (синтетични антагонисти на окситоцина) Atosiban (Tractocile, Antocin) са препарати, на които се възлагат много надежди. Потискат окситоциновото действие, като блокират окситоциновите рецептори. Прилагат се венозно въпреки началните проучвания за интраназален спрей.

Кортикостероидна профилактика на респираторен дистрес синдром е поведение, което често съпътства токолитичната терапия, като се прилага при предтерминно пукнат околоплоден мехур и риск от напредване на раждането. Дозировката е Bethametason 2х12 mg/24 ч за 2 дни, като не е доказана полза от повтаряне на дозата. В „Майчин дом” – Flosteron, Celeston, Diprophos –7 mg/12 часа за 2 дни. Повтарящите се курсове с КС не се препоръчват, тъй като се свързват с  намаляване на теглото при раждане, обиколката на главата и ръста.

Напоследък отново се дискутират възможностите на „Амброксол” за стимулиране на белодробната зрялост. Антибиотична профилактика също има своето място при налично разширение на маточната шийка и пукнат околоплоден мехур, когато е реален рискът от инфекция на майката и плода с развитие на хориоамнионит.

Основната разлика в поведението е на първо място в зависимост от това дали се диагностицира заплашващо предтерминно раждане или истинско и дали е пукнат околоплодният мехур или не, състоянието на плода и майката и наличие на спешност или не. Също важна е преценката дали токолитичната терапия би имала ефект върху задържането на раждането.

Раждането да бъде ръководено от опитен екип, мултидисциплинарен, в присъствие и на неонатолог и анестезиолог, с възможност за адекватна реанимация и последващо проследяване.

Развитието на неонаталната медицина осигурява преживяването на много незрели новородени. Повече от 400 000 недоносени деца се раждат в САЩ всяка година. Честота им е 11,6% от всички живородени.

Прогнозата и съдбата на тези деца зависи главно от гестационната възраст и наличието на възможност за интензивни неонатологични грижи. Понятието imaturus-prematurus е клинико-биологично и се свързва с невъзможност за самостоятелно извънутробно съществуване, но това качество невинаги корелира с гестационната възраст и теглото при раждане. 

Проблемите, които възникват при недоносения плод, са свързани с нарушената адаптация към екстраутеринния живот, тъй като неговите органи и системи не са достатъчно структурно и функционално развити.  Тази незрелост обуславя и най-важните клинични проблеми на недоносения плод:

-  неадекватна адаптация на дихателната функция;

-  неадекватна кардиоциркулаторна адаптация;

-  несъвършенство на контрола на телесна температура;

-  висока честота на церебрални увреди;

-  нарушена метаболитна хомеостаза;

-  недостатъчна имунологична компетентност;

-  повишена склонност към кървене поради намалени фактори на кръвосъсирването и повишена съдова пропускливост.

Напредъкът в медицинските грижи направи възможно оцеляването и нормалното развитие  на много недоносени деца. Рискът от сериозна инвалидност в бъдещия живот на детето зависи от множество фактори като гестационна възраст и тегло при раждането, пол и осигуряване на адекватни грижи в неонаталния период. Тежката ментална ретардация, церебралната парализа, загубата на слуха и зрението са състояния, изискващи непрекъснати медицински грижи и имат тежки социални последици.

Реклама

Мнения