Доц. Стоян Танчев, д-р Лъчезар Танчев, катедра „Акушерство и гинекология“, МУ – Плевен

Влагалището е орган с ключово значение както за репродуктивното здраве, така и за социалния живот на жената. Нормалната му функция се осъществява от една динамична и фино настроена система, която трябва да отговаря адекватно на разнообразни външни и вътрешни предизвикателства в стремеж за запазване на равновесие. Под влияние на хормонални и социални фактори влагалищната екосистема променя своя състав в различните жизнени периоди.

Вагиналната хомеостаза се поддържа от влагалищния епител и от микробна флора, доминирана от различни видове лактобацили. Нормалното влагалищно съдържимо е бистро или белезникаво на цвят, с висок вискозитет и без мирис.

Влагалищният епител е многослоен, некератинизиращ, плоскоклетъчен пролифериращ и трупащ гликоген под влиянието на високите естрогенни нива у жената в репродуктивна възраст. Разрушаването на повърхностните епителни клетки е свързано с освобождаване на натрупания в тях гликоген и превръщането му в глюкоза чрез ензими, секретирани от вагинални и цервикални клетки или от бактерии във влагалището.

Лактобацилите са грам положителни, аеробни или факултативно анаеробни бактерии. При здрави пременопаузални жени най-често се изолират L. acidophilus, L. jensenii и L. crispatus, а  тяхната концентрация в грам влагалищен секрет нормално достига от 10⁷ до 10⁸ колонии формиращи единици (cfu/g) [1, 2, 3].За първи път бактерии, произвеждащи млечна киселина във влагалището на жената, са описани от немския гинеколог д-р Алберт Дьодерлайн, поради което те са познати още като дьодерлайнова флора . Лактобацилите потискат развитието на патогенни микроорганизми по няколко основни начина: 1. чрез образуване на млечна киселина; 2. отделяне на водороден прекис (H₂O₂); 3. образуване на бактериоцини и бактериоцинподобни субстанции; 4. възпрепятстване на други микроорганизми при прикрепянето им към влагалищния епител [2, 3].

·  Посредством ферментация на гликогена лактобацилите произвеждат млечна киселина, поддържайки среда с pH 3,8-4,5, благоприятна за развитието на тях самите, но не и за  растежа на болестотворни микроорганизми. Повишеният редукционно-оксидационен потенциал, от друга страна, създава неподходящи условия за развитието на анаеробна микрофлора [4].Интересен е фактът, че при изследвания върху клинично здрави влагалищни екосистеми киселата среда се поддържа в отсъствие на лактобациларни щамове от други бактерии, произвеждащи млечна киселина. Zhou и съавт. изолират от жени с киселинност на влагалищен секрет   Megasphaera и Leptotrichia могат да произвеждат метаболити с неприятна миризма, което да насочи към поставяне на диагноза бактериална вагиноза в отсъствие на други субективни симптоми.

·  Важно средство за „охрана“ на влагалищната среда е производството на водороден прекис от микроаерофилните видове лактобацили (L. jensinii, L. acidophilus, L. casei, L. gasseri и др.). Установено е, че останалите влагалищни микроорганизми не притежават ензима каталаза, участващ в дезактивацията на H₂O₂, поради което прекисът има инхибиращо действие върху тях [6]. При 96% от здравите жени влагалището е населено с пероксидазопродуциращи лактобацили, докато при бактериална вагиноза такива бактерии са намерени само в 6% [7].

·  Бактериоцините са белтъчни бактерицидни субстанции, синтезирани от бактерии (L. acidophyllus, L. helveticus, L. fermenti, L. plantarum), които имат свойството да потискат микроорганизми от същия или близък вид. Бактериоцинподобните са антагонистични субстанции, неизпълняващи напълно критериите за причисляването им към бактериоцините и имащи по-широк спектър на действие (срещу грам-позитивни, грам-негативни гъби) [2, 8]. 

·  Прикрепвайки се към вагиналните стени, лактобацилите възпрепятстват населяването на други микроорганизми по механичен принцип, но също така не позволяват свързването на патогените с рецепторите на епителните клетки [Boris & Barbes]. В лабораторни условия Reid и Bruce доказват, че в дните с по-високи естрогенни нива прикрепването на лактобацили към плоските епителни клетки е по-изразено [8].

В различните възрастови периоди на жената (новородено, ранно детство, пубертет, репродуктивна възраст, менопауза) са установени промени в състава на влагалищната среда, основно под влияние на хормоналните нива и други социалноповеденчески фактори.

В неонаталния период влагалищният епител е богат на гликоген, вследствие от майчината хормонална стимулация средата е кисела, а условията за развитие на лактобациларната флора са добри. Влагалището на момичето се колонизира през първите 24 часа след раждане и остава колонизирано до края на живота. През детството във връзка с липсата на производство на полови хормони съдържимото е с неутрален характер или леко алкално [9].През периода преди настъпване на менархе Hammerschlag и кол. установяват най-висока честота на колонизация със следните бактерии: Diphteroides (78%), Staphylococcus epidermidis (73%), α-хемолитични стрептококи (39%), Escherichia colli (34%), Candida (28%) и т.н. Лактобацили са били изолирани по-често при по-големи момичета (88% при 11-годишни срещу 45% при <2-годишни), докато чревни микроорганизми са присъствали по-често при по-малките (E. colli – при 90% от децата). Candida се установява по-често в ранна детска възраст и след настъпване на пубертет, отколкото при момичета от две- до десетгодишна възраст [10].

С настъпването на пубертета влагалищната екосистема се променя както анатомично, така и функционално. Естрогенните пикове стимулират пролиферацията на гликогенното натрупване и развитието на колониите на лактобациларната флора, подготвяйки се за репродуктивния период. Schafer и съавт. изолират при 70% от изследваните субекти лактобацили, като вероятността за колонизация при полово активните е била двойно по-голяма. След започване на полов живот делът на полово трансмисивни и условно патогенни микроорганизми закономерно нараства [11].

Менопаузата с изразения дефицит на естрогени води до атрофия на бедния на гликоген влагалищен епител, алкализиране на средата, стръмно намаляване на лактобацилите (изолирани са само при 46-49% от постменопаузалните жени) [12]. Според Hilier и Lau концентрацията на факултативните лактобацили през менопаузата е редуцирана с 10 до 100 пъти в сравнение с репродуктивния период, констелация, създаваща добра възможност за развитие на интестинални микроорганизми [12].

Факторите, които спомагат за нарушаването на влагалищната хомеостаза, биха могли да се разделят на няколко основни групи:

·  ендогенни (хормонални промени, менструация; състояния, свързани с нарушения или компрометиране на имунитета, захарен диабет, стрес, расови различия и др.);

·  инфекциозни причинители ( полово преносими заболявания - хламидия, гонорея, сифилис, херпес, трихомонас вагиналис; кандида - в част от случаите);

·  ятрогенни причини (лечение с антибиотици и антимикотици; химио- и лъчетерапия; имуносупресия; вагинални промивки, особено след и по време на мензис; вътрематочни песари и др.);

·  фактори, свързани с начина на живот (чести непротектирани полови контакти; промискуитет; орални сексуални контакти; контрацепция; спермицидни гелове; басейни; алергия към дрехи; тютюнопушене).

Примерите за симбиоза между микроорганизми и по-висши форми на живот са безброй. Въздействието на ендогенни и екзогенни фактори води до драматични промени в състава на влагалищната екосистема. Съхраняването на влагалищната хомеостаза, която е естествена даденост, е персонална отговорност, свързана с поведение на жената и действие или бездействие на лекаря.

Библиография:

1. Hill J, Goh S, Money D, Doyle M, Li A, Crosby W, Links M, Leung A, Chan D, Hemmingsen S.  Characterization of vaginal microflora of healthy, nonpregnant women by chaperonin-60 sequence-based methods. Am. J. Obstet. Gynecol.,2005; 193, 682-692.

2. Barbes C, Boris S. Potential role of lactobacilli as prophylactic agents against genital pathogens. AIDS Patient. Care STDS. 1999, 13, 747-751.

3. Sobel J, Cook R, Redondo-Lopez V. Lactobacilli: a role in controlling the vaginal microflora? In Vaginitis and Vaginosis. ed. Horowitz,B.J. & Mardh,P.-A. pp. 47-53.1999,. New York: Wiley-Liss.

4. McGroarty J. Probiotic use of lactobacilli in the human female urogenital tract. FEMS Immunol Med Microbiol, 1993; 6, 251-264.

5.Zhou X, Bent SJ, Schneider MG et al. Characterization of vaginal microbial communities in adult healthy women using cultivation-independent methods. J Microbiol, 2004; 150: 2565e2573.

6. М. Средкова. Вагинити. В Избрани глави от гинекологичната практика том 3, ред. Й. Попов, стр.30-32; ИЦ – МУ-Плевен. 2008.

7.Eschen bach D, Davick P, Williams B, Klebanoff S, Young-Smith K, Critchlow, C, Holmes K. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol, 1989; 27, 251-256.

8.Reid G, Bruce A. Selection of lactobacillus strains for urogenital probiotic applications. J.Infect. Dis. 2001; 183 Suppl 1, S77-S80.

9.Marshall W, Tanner J. Puberty. In: Davis J, Dobbing J, editors. Scientific Foundations of Paediatrics. London: Heinemann.1981.

10.Hammerschlag MR, Alpert S, Rosner I, et al. Microbiology of the vagina in children: normal and potentially pathogenic organisms. J Pediatr; 1978; 62:57–62.

11.Shafer MA, Sweet RL, Ohm-Smith MJ, Shalwitz J, Beck A, Schachter J. Microbiology of the lower genital tract in postmenarchal adolescent girls: differences by sexual activity, contraception, and presence of nonspecific vaginitis. J Pediatr.1985;107:974–81.

12. Hillier SL, Lau RJ. Vaginal microflora in postmenopausal women who have not received estrogen replacement therapy. Clin Infect Dis. 1997; 25 Suppl 2:S123–6.