С доц. Явор Корновски, д.м., началник на клиниката по гинекология, МБАЛ „Св. Анна”, Варна, разговаря Петър Галев

-  Доц. Корновски, ясно е, че все още в България масовият скрининг за рак на маточната шийка липсва. Работи ли обаче опортюнистичният скрининг?

-  Определено се забелязва увеличаване на броя на жените, които идват на профилактични прегледи. Колегите от доболничната помощ също често насочват пациентките са за цитологичен скрининг. Разбира се, най-добре би било държавата да осъществи на национално ниво програма за профилактика и превенция на онкологичните заболявания, сред които значителен процент се пада на онкогинекологичните диагнози.

-  Какъв е алгоритъмът след установяване на резултатите от цитологичното изследване при конкретните пациентки?

-  Всички жени, за които резултатът от цитонамазката е над ІІІ група по Папаниколау, са цитологично сигнализирани пациенти. При тях задължително трябва да се направят по-задълбочени изследвания, най-вече колпоскопия. Наличието на какъвто и да е колпоскопски атипизъм вече изисква вземане на тъканен материал, т.е. хистологично изследване за специфична диагноза и лечение на различните предракови форми, които определяме като дисплазии. След напредналите форми на дисплазиите вече настъпва ракът на маточната шийка. Затова откриването, диагностиката и съвременното навременно лечение на дисплазиите е превенция на инвазивния цервикален рак. Когато се стигне до него, лечението е много по-сложно, с по-висока опасност от инвалидизиране на пациентките и нарушаване на цялостния социален живот.

-  Може ли да се смята, че нормалната цитонамазка автоматично означава и нормален колпоскопски резултат?

-  За съжаление не и това е проблем. Понякога при нормална цитонамазка установяваме патологична колпоскопска находка. Валиден е и обратният феномен – не всяка цитонамазка ІІІ група непременно означава, че има някакво предраково изменение. Много често при пациентки с ІІІ група цитонамазка намираме нормална колпоскопска находка. Тогава може да става въпрос за възпаление на канала на шийката. В такъв случай един курс на лечение с локални или системни антибиотици в повечето случаи води до нормализиране на резултатите от цитонамазката. При съмнения цитонамазката може да се повтори в конвенционалния й вид или да се направи така наречената течно базирана цитология, което е един малко по-нов метод.

-  Какво представлява този метод?

-  Той се основава на същия принцип – цитологично изследване, но взетият клетъчен материал се поставя в специален разтвор-буфер, който отделя примесите на кръв, слуз и др. и намалява субективността на изследването. Но по принцип цитонамазките нямат претенциите да бъдат много точен диагностичен метод, неслучайно те се използват за масов скрининг и за тази цел вършат перфектна работа. Значение има и ниската цена на този метод. Вече жените, които имат над ІІІ група, подлежат на последващи диагностични процедури – основно хистологично изследване. Чрез него се поставя истинската диагноза. Хистологичното изследване може да се извърши по няколко начина – чрез щипкова биопсия под колпоскопски контрол; чрез пробен кюретаж, който да бъде сепариран (от канала на шийката и от кухината на матката); може да се извърши и така наречената конизация – конусовидно изрязване на част от маточната шийка, което включва задължително изменения съмнителен участък. В някои случаи конизацията е не само диагностичен, но и лечебен метод, чрез който увреденият участък от шийката се премахва. Процедурата може да се извърши със скалпел, с електронож или с лазер, но при всички случаи дефектът, който се образува, е сравнително голям и поради това се налага хоспитализация на пациентката поне за едно денонощие. Особено при нераждали жени конизацията крие известни рискове от заплашващ аборт във втората половина на бременността поради инсуфициенция на вътрешния отвор на цервикалния канал. Може да се появят и някои менструационни усложнения.

-  Каква е алтернативата?

-  В последните години много по-авангарден метод, който е по-щадящ от стандартната конизация и е също толкова диагностичен и лечебен, е методът, наречен широка бримкова ексцизия на трансформационната зона. Идеята е с една електробримка да се отстрани в широчина и дълбочина измененият колпоскопски участък и целият този тъканен фрагмент да бъде представен за хистологично изследване, където се получава също толкова точна диагноза на предраковите изменения както при стандартната конизация. Така се постига и лечебен ефект по отношение на съответната предракова форма. Сред предимствата на метода е, че се прилага в рамките на еднодневната хирургия, пациентката се прибира у дома и не пролежава в клиничната база. Освен това само за около 50 дни дефектът епителизира до степен изобщо да не се разпознава, че върху маточната шийка е извършвана интервенция. И най-важното е, че при нераждали жени този метод не крие опасности от заплашващи аборти. Процедурата се извършва или с локална, или с краткотрайна венозна анестезия. Важно условие е ръбовете на бримката да минат на няколко милиметра в здравата тъкан, извън атипичния участък. След това при хистологичното изследване дори и да се открият ракови клетки, ако те са в нулев стадий, т.е. не навлизат в дълбочина, не навлизат в стромата или навлизат само 1–2 милиметра, т.е. при така наречения микроинвазивен карцином, този метод е лечебен. А това е много ценно за млади момичета и нераждали жени, защото така те могат да запазят своята детеродна функция. Чрез бримковата ексцизия могат да се преодолеят и концентрирани в определен участък на маточната шийка хронични възпалителни процеси.

-  Какви са особеностите на цитологичната профилактика при жените в менопауза?

-  Липсата на естрогени в менопаузата води до изменения в цервикалните клетки, които наподобяват предраковите клетки. Затова при една абнормна цитонамазка при жена в менопауза е удачно да се приложат локални естрогени под формата на кремове или гелове, защото обикновено след такова третиране цитонамазката се нормализира. Разбира се, може да се направи и профилактична колпоскопия, за да се изключи по-сериозна патология.

-  Как се постъпва при липса на колпоскопски атипизъм, но при поредица от абнормни цитонамазки въпреки проведено хормонално или антибактериално лечение?

-  Тогава трябва задължително да се направи хистологично изследване! Чрез него може да се установят атипични клетки в дълбочина в канала, които сме изпуснали при колпоскопското изследване.

-  Кои са основните предракови състояния на маточната шийка, с които се срещате в практиката?

-  На първо място това са дисплазиите - цервикалната интерепителиарна неоплазия. Измененията може да са в три степени - първа, втора или трета. При трета степен развитието е еднозначно към карцином при 100 процента от пациентките. Докато при първа или втора степен невинаги се наблюдава малигнено развитие. Там влияят и кофакторите, които по принцип участват в канцерогенезата, например тютюнопушенето, хроничните инфекции и др. На второ място са HPV инфекциите, които имат своя хистологичен еквивалент – наличие на специфични клетки. HPV има много щамове, като някои от тях са с висок онкогенен потенциал, а останалите водят до доброкачествени лезии. Друга находка, която не се смята за предракова, но играе ролята на кофактор, са възпалителните изменения в канала на шийката – цервицити. Обикновено такива изменения са причина за абнормна цитонамазка при пациентките с ІІІ група по Папаниколау. Клиниката е свързана най-вече с упорити течения и кръвотечения пред цикъл или след полов контакт, но те са безобидни като онкогенен потенциал.

-  Кога трябва да започне цитологичната профилактика при жените?

След началото на половия живот и до навършването на 65-годишна възраст. Периодичността е всяка година, най-много през година, ако няма оплаквания и предишната цитонамазка е била в норма.