Д-р Стефан Бузалов, д-р Пламен Янев, МБАЛ „Св. Иван Рилски” ЕООД, Стара Загора, отделение „Акушерство и гинекология”

Гениталният пролапс може да бъде установен в около 50% от раждалите жени, но само 10-20% от случаите са симптоматични. Етиологията е сложна и многофакторна. Съществуват:

•  вродени рискови фактори (аномалии на съединителната тъкан, семейна обремененост, етнически произход);

•  общи фактори (възраст, паритет, тегло, тютюнопушене, хронични бронхопатии);

•  травматични (носене на товари, тежести);

•  ятрогенни (предшестваща хистеректомия).

Лечението е консервативно или хирургично. Хирургичното лечение зависи от:

•  степента на пролапс;

•  желание за запазване на детеродна функция;

•  желание да се поддържа сексуална функция;

•  възраст;

•  общо здраве;

•  желание и мнение на пациента.

Техниката на лапароскопската латерална суспензия с меш е описана първоначално от Jean-Bernard Dubuisson и колектив през 1998. Тогава са използвани два трансверзални меша за повдигане на матката. След оценка на резултатите те са модифицирали същата техника, използвайки единичен меш, поставен като напречен хамак, зашит по неговата средна линия и назад към пубоцервикалната фасция и цервикалния пръстен. Двата края на меша са двустранно прикрепени високо към фасцията на косите външни мускули на коремната стена.

Те са установили, че вторият вагинален меш, който е фиксиран назад към задния истмус и ректовагинален септум, не предлага повече предимства, защото увеличава оперативното време и риска от ерозия на меша, която често се наблюдава в задния форникс. Вместо втори меш те поставят задно синтетично платно в ректовагиналния септум, фиксирано без повдигане и обтягане към musculus levator ani и предната част на утеросакралните лигаменти. Ако е избран вагиналният подход поради разхлабване на перинеалните мускули и отваряне на вулва и влагалище, се прави задна колпоперинеорафия с обичайната техника без използване на протеза.

Етапи:

1.  Освобождаване на пикочен мехур от предна влагалищна стена, която остава покрита от пубоцервикалната фасция. Дисекцията на пикочния мехур слиза толкова ниско, колкото цистоцелето го налага.

2.  Субтотална или тотална лапароскопска хистеректомия.

3.  Повдигане на вагиналната стена и/или матката чрез меш, зашит по средната линия към влагалищната стена и матката. Двата ръкава на меша са изведени субперитонеално по посока на кръглите маточни връзки, двустранно, и изведени подкожно и фиксирани върху фасцията на външните коси мускули.

4.  При разхлабване на перинеалните мускули и отваряне на вулва и влагалище се прави задна колпоперинеорафия с обичайната техника, без използване на протеза.

Колпосуспензията на Burch дава добри резултати при пикочната стрес инконтиненция, причинена от загуба на заден уретровезикален ъгъл. Първоначално е описана

от Burch през 1961 г. Има няколко модификации, като в последно време тя е адаптирана към лапароскопската техника. Определени клинични и уродинамични критерии допринасят за подобряване на резултатите при тази процедура:

•  положителен тест на Bonney;

•  липса на резидуална урина след микция;

•  липса на инсуфициенция на голям уретрален сфинктер (затварящо налягане, по-голямо от 30 см H₂O);

•  колпосуспензия – налагане двустранно по две нерезорбируеми лигатури на нивото на уретровезикалния ъгъл и средата на уретрата и фиксирането им към лигамента Cooperi;

•  перитонизация.

От практиката / Нашият опит

В гинекологично отделение на МБАЛ „Св. Иван Рилски” – Стара Загора, за периода от ноември 2011 г. – април 2013 г. извършихме 61 лапароскопски оперативни интервенции за корекция на гениталния пролапс и пикочната стрес инконтиненция, разпределени както следва:

Изводи

Лапароскопската хирургия на генитален пролапс има следните предимства:

•  по-добра интраоперативна визия;

•  по-малко сраствания;

•  намалена следоперативна болка;

•  по-бързо възстановяване;

•  значително по-ниска честота на рецидив – 11% срещу 17-32% при традиционна реконструктивна хирургия.

Латералната суспензия с меш, комбинирана с укрепване на ректовагиналната фасция с платно и доближаване на утеросакралните лигаменти към задния истмус, се приближава

до нормалната тазова анатомия и коригира дефектите на тазовата поддръжка. 

Предназначена е за пациентки, които искат да им бъде съхранена матката. Запазва дължината на влагалището и позволява да се запази нормална сексуална функция.

При лапароскопското лечение на пролапс на тазови органи често се дискутира изборът между латерална суспензия или сакрална фиксация. Сакроколпопексията е „златен стандарт” в лечение на гениталния пролапс. Латералната суспензия е свързана с много нисък риск от периоперативни усложнения:

•  по-малка деперитонизация;

•  липса на риск от наранявания на големи съдове и черва;

•  намалена честота на ерозия на меша – 3,4% срещу 5–26%, J. B. Dubuisson et al.

Предимства на лапароскопската Burch процедура

•  миниатюрни абдоминални инцизии < 1см;

•  намалена постоперативна болка;

•  кратка хоспитализация;

•  намалена кръвозагуба;

•  намалена честота на лезии на пикочен мехур и уретер;

•  90% излекуване 5–10 год. след операцията;

•  намалена постоперативна дисфункция при изпразване на мехура;

•  присъединяване към водещи лапароскопски оперативни техники за лечение на гениталния пролапс.

Библиография:

Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A, Babaki-Fard K, Dendrinos S. Laparoscopic management of genital prolapse: lateral suspension with two meshes. Gynaecol Endosec. 2000;9:3683-3689.

Wattiez A, Canis M, Alexandre F, Pomel C, Bhoughizane S, Pouly JL, et al. Laparoscopic approach to total pelvic prolapsed. J am Assoc Gynecol Laparosc. 1995;2:59-63.

De Lancey JO. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1992;166:1717-1724.

Timmons MC, Addison WA. Mesh erosion after abdominal sacral colpopexy. J Pelv Surg. 1997;3:75-80.