Астмата е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, при което играят роля много клетки и клетъчни елементи. Хроничното възпаление е свързано с хиперреактивност на дихателните пътища, която води до чести епизоди на „свирене”,задух, опресия в гръдната област и кашлица, особено нощем и рано сутрин. Тези епизоди обикновено са свързани с разпространена, но различна по разпространение обструкция на дихателните пътища в белия дроб и често е обратима под лечение или спонтанно.

Gina2012¹⁰

Бронхиалната астма е най-честото хронично заболяване в детската възраст –

8-10% от всички деца. Астмата е най-честата причина за посещение на спешното детско отделение, хоспитализациите и пропуснати дни в училище¹⁹. Патогенетично, комбинацията от генетична предиспозиция,  фактори на околната среда, вирусните инфекции и  начина на живот повлиява имунната система в ранното детство и може да доведе до развитието на алергични заболявания и астма^1,17. Рискови фактори за развитие  на бронхиална астма в детската възраст според GINA¹⁰ са:

·  бронхо-пулмонална дисплазия;

·  респираторни инфекции – бронхиолит;

·  паразитни инфекции;

·  социално-икономически фактори;

·  храна и медикаменти (аспирин);

·  цигарен дим;

·  затлъстяване;

·  замърсяване на въздуха;   

·  генетично предразположение: атопия, мъжки пол, свръхчувствителност на дихателните пътища;

·  алергени в дома:прах, животински косми, хлебарки, мухъл;

·  алергени на открито: полени, спори, индустриални химикали, насекоми.

  Важни опорни точки за диагнозата астма в детската възраст са¹⁰:

  - фамилна обремененост и собствен алергичен терен; 

  - кашлица, „свиркащо”, затруднено дишане; 

  - неспокоен сън поради кашлица  и/или задух;

  - влошаване на симптомите от: вирусни инфекции, физическо натоварване,контакт с алергени, емоции, цигарен дим, метеорологични промени;

  - повторяемост на симптомите: сезонна,  в определена обстановка;

  - благоприятно  повлияване от бронходилататори.

Повечето от астматичноболните деца развиват симптоми в ранна възраст, но диагнозата им често е неточна и ненавременна.

Прецизната диагноза на бронхиалната обструкция в детската  възраст в  голяма степен се затруднява от  широкия диапазон заболявания, при които може да има суха кашлица, свиркащо дишане, задух и експираторна диспнея. Диагностични термини като свиркащ бронхит, спастичен бронхит, псевдоастма, астматичен бронхит са били използвани за деца със свиркащо дишане и вирусни инфекции.

The Golbal Initiative for Asthma (GINA)¹⁰ определя контрола върху астмата като минимални (идеалният вариант е без) хронични симптоми, минимални (нечести) екзацербации, никакви спешни посещения при лекар, минимална (идеалният вариант е без) нужда от „спасяващи” медикаменти, никакво ограничение във физическата активност, денонощна вариабилност  на върховия експираторен дебит (ВЕД) <20%, (близо до) нормален ВЕД и минимални (или никакви) нежелани ефекти от лечението.

(фиг. 1).

Не трябва да се забравя, че астмата е хронична и вариабилна болест. Комплексната терапия - саниране на околната среда, обучение и медикаментозно лечение, изисква  гъвкав подход, който да корелира с тежестта на заболяването⁸. Особено важен за постигане на добър контрол  на астмата в детската възраст е изборът на приспособленията за приложение на лекарствените средства по инхалаторен път⁶. За лечение  се използват две основни групи медикаменти.

1. За контрол – прилагат се ежедневно продължително време за достигане и поддържане на контрол върху астмата. Ранното включване на инхалаторните КС модифицира хода на заболяването й⁵. Изисква се редовно индивидуално титриране на дозата за осигуряване на оптимален контрол с възможно най-ниска доза ИКС.Прилагат се за контрол на персистираща астма независимо от тежестта с оглед  намаляване на нуждата от използване на системните КС, подобряване на белодробната функция и на качеството на живот^10,20.(табл. 1).

Таблица 1  ИНХАЛАТОРНИ ГЛЮКОСТЕРОИДИ

Тази намалена растежна скорост продължава до средата на юношеството и е свързана с известно забавено начало на пубертета. В крайна сметка крайният ръст на възрастния индивид не е намален, но е  достигнат малко по-късно от нормалното. Употребата на 400 μg инхалаторен будезонид или еквивалентна доза за контрол на астмата има по-малко отражение върху растежа в сравнение с ниския социо-икономически статус. Контролирани лонгитудинални проучвания с 2- до 5-годишна продължителност и няколко крос-секционални проучвания не откриват странични ефекти на ИГКС върху костната минерална плътност¹⁰.

Употребата на орални или системни глюкокортикостероиди повишава риска от фрактури. Рискът от фрактури се повишава с всеки следващ курс на лечение с 32% повишение при 4 общо курса за живота. Употребата на инхалаторни глюкокортикостероиди понижава нуждата от системни курсове. Инхалаторните глюкокортикостероиди не са свързани с повишена поява на катаракта при децата.Честотата на дрезгавост на гласа или други значими промени в гласа по време на лечение с budesonide е сравнима с тази при прилагане на плацебо¹⁰. Препаратите от групата на кромолините¹⁴ проявяват противовъзпалителен ефект, свързан със стабилизиране на мастоцитната мембрана.

Включването на антилевкотриени се препоръчва при лечение на лека и среднотежка форма на астма като допълнение към инх. КС. Техният адитивен ефект позволява да се  постигне по-добър контрол на астмата  при намалена  доза на  инхалаторния КС.Левкотриеновите модификатори осигуряват клинична полза при деца на възраст над 5 години при всички нива на тежест, но обикновено по-малка от тази в сравнение с ниски дози инхалаторни глюкокортикостероиди¹³. Левкотриеновите модификатори осигуряват частична протекция срещу индуцираната от натоварвания (упражнения) бронхоконстрикция за часове след приложението им без загуба на  бронхопротективния им ефект³. Като допълнително лечение при деца с непълно контролирана астма от инхалаторни глюкокортикостероиди, левкотриеновите модификатори осигуряват умерено клинично подобрение, включително значително понижение на екзацербациите ^10,16.10,11

Алергенната имунотерапия  може да бъде част от комплексното лечение на лека и среднотежка астма при деца над 5 години. Β2-агонистите с дълго действие¹⁸ играят по-малка роля в лечението  на детската астма. Ако се използват, дългодействащите β2-агонисти трябва да се прилагат само в комбинация с подходяща доза инхалаторен глюкокортикостероид, определен от лекуващия лекар и за предпочитане в инхалер с фиксирана комбинация.

Лечението на съпровождащия бронхиалната астма алергичен ринит се провежда според  ARIA - антихистамини (локални и перорални), назални кортикостероиди, деконгестанти при големите деца, имунотерапия. Етапният подход в лечението на астмата придава особено значение на факта, че астмата във всяка възраст е болест, при която в основата на повтарящата се симптоматика лежи хронично алергично възпаление на дихателните пътища. Противовъзпалително лечение се налага при всички случаи на астма с изключение на интермитентната.(фиг. 2).

2. Медикаменти за облекчаване на острата симптоматика – използват  се при нужда и действат бързо за преодоляване на бронхоконстрикцията и придружаващите остри симптоми (свиркащо дишане, стягане в гърдите и кашлица). Прилагат се при екзацербация на всички форми на бронхиална астма в детската възраст – селективните бързодействащи бета-2-агонисти в адекватни дози са средство на избор¹⁰.

Лечението на съпровождащия бронхиалната астма  при децата алергичен ринит се провежда според  ARIA – антихистамини (локални и перорални), назални кортикостероиди.

ПРОГРАМАТА ЗА КОНТРОЛ НА АСТМАТА ВКЛЮЧВА⁴:

1. Обучение на пациентите за съдействие при лечението:

  - техника на инхалиране;

  - ВЕД-метрия;

  - писмен план за лечение.

2.  Оценка и мониториране на тежестта на астмата според симптомите и белодробната функция.

3.  Избягване на провокиращите фактори.

4.  Индивидуален план за продължително медикаментозно лечение.

5.  Индивидуален план за поведение при екзацербация.

  6.  Проследяване на пациента.

ПЪРВИЧНА ПРОФИЛАКТИКА. Има  за цел да предотврати отключването на бронхиална астма при пациенти с повишен риск, като намали експозицията на алергени и преципиращи фактори (тютюнев дим, неблагоприятни метеорологични условия, негативни емоции и стресови ситуации). Рискови групи деца, подлежащи на първична профилактика, са тези с фамилна обремененост за атопия и/или бронхиална астма.

Освен избягване  на рисковите фактори, допълнителни възможности са алерген  специфичната имунотерапия и употреба на Н1 блокери (неседативни, кетотифен). Рискови групи деца, подлежащи на такава профилактика, са тези с фамилна обремененост за атопия, установена специфична сенсибилизация към алергени чрез кожни проби или специфични IgE в серума, както и тези с клинични прояви  на алергичен ринит и/или атопичен дерматит (екзема).

ИНФЕКЦИИ . Препоръчва се децата  с бронхиална астма да се ваксинират против грип, детето и родителите да се обучат на правилно поведение при инфекции на горните дихателни пътища, имунотерапия с многокомпонентни бактериални ваксини назално или перорално.

Редица иританти променят бронхиалната реактивност и могат да променят качествата на самите алергени. Децата с астма трябва да живеят в среда без цигарен дим и да не посещават обществени места, където се пуши. За избягване на контакт с въздушни полутанти е полезно и климатолечение в райони без индустриално замърсяване. 

Недобрият контрол  и липсата на  сътрудничество биха могли да бъдат следствие на прекалено сложна схема, неразбиране за ролята на инхалаторните КС - поддържащи и контролиращи лекарства, при които не се очаква моментално подобрение, социални обстоятелства и др.^2,12. Съзнателната липса на доверие би могла да се дължи на убеждението, че лечението е ненужно, несигурно и води „до пристрастяване”.  При тийнейджърите важно значение има и чувството за срам и неудобство от астмата и от средствата за лечението й. Има достатъчно наблюдения, които доказват, че сътрудничеството при противоастматичната терапия се подобрява, когато честотата на  приема намалява.

Изключително важно е да се поддържа прост лечебен режим, който да бъде съобразен с нуждите на пациента. Не трябва да се ограничава физическата активност на децата. Пациентите и техните родители трябва да бъдат добре обучени и информирани относно астмата и нейното лечение, както и да се обсъдят неоснователните безпокойства.

БИБЛИОГРАФИЯ

1.  Диагноза, профилактика и лечение на бронхиалната астма. Национален консенсус, София, 2000.

2 Batemn, Е. The economic burden of uncontrolled asthma across Europe

  and the Asia-  Pacific region: can we afford to not control asthma?

  European Respiratory Review, volume 15, review 98, June 2006, p.1-3

3 Barbara Knorr, MD*; Luis M. Franchi, MD‡; Hans Bisgaard, MD§;

  Jan Hendrik Vermeulen, MDi;Peter LeSouef, MD¶; Nancy Santanello,

  MD, MS*;2001 Montelukast, a Leukotriene Receptor Antagonist,

  for the Treatment of Persistent Asthma in Children Aged 2 to 5 Years

4  Blaiss M.-Paediatric asthma disease management  programs- do they work? Ann Allergy 2003, 90, 282-283.

5  Сanonica G. W.-ICS Monotherapy  in Clinical Practice, Defining the role of ICS monotherapy in the management of asthma, 2005.

6  Dabus J.C.,Bodion A.C.,La crise d’asthma aigu grave de l’enfant.-Arch. Pediatr., 2000,7,Suppl.1,27-32.

7  D. Vervolet*, A.E. Williams#, A.Lloyd^¶ и T.J.H. Clark⁺ European Respiratory Review, volume 15, review 98, June 2006, p.17-23 Safety and efficacy of inhaled corticosteroids.

8  Fischer G.,Camargos P.-Paediatric asthma management in developing countries.Pediatr.Resp.Rev.2002,3,285-291.

9  Guilbert TW, Mauger DT, Allen DB, Zeiger RS, Lemanske RF Jr, Szefler SJ, et al. Growth of preschool children at high risk for asthma 2 years after discontinuation of fluticasone. J Allergy Clin Immunol 2011;128:956–963.

10  Global  Initiative  for asthma ( GINA) - 1998, 2002, 2006, 2009, 2012.

11  Hans Bisgaard, Stefen Zielen, Marı´a Luz Garcia-Garcia, Sebastian L. Johnston, Leen Gilles, Joris Menten,Carol A. Tozzi, and Peter Polos, Copenhagen, Denmark,2005 Montelukast Reduces Asthma Exacerbations -2- to 5-Year-Old Children with Intermittent Asthma.

12  J.Bousquet, European Respiratory Review Costs of managing asthma as defined by a derived Asthma Control Test ™ score in seven European countries,Volume 13, Review No. July 2002, p.69-72.

13  Leone FT, Fish JE, Szefler SJ, West SL. Systematic review of the evidence regarding potential complications of inhaled corticosteroid use in asthma: collaboration of American College of Chest Physicians, American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, and American College of Allergy, Asthma, and Immunology. Chest 2003;124:2329–2340.

14  Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343:1054–1063.

15  Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Systematic review of the dose-response  relation of inhaled fluticasone propionate. Arch Dis Child 2004;89:902–907.

16  Price D, Musgrave SD, Shepstone L, Hillyer EV, Sims EJ, Gilbert RF, et al. Leukotrien antagonists as first-line or add-on asthma-controller therapy. N Engl J Med 2011;364:1695–1707.

17  Robinson DS. The role of the mast cell in asthma: induction of airway hyperresponsiveness by interaction with smooth muscle? J Allergy Clin Immunol 2004;114:58–65.

18  Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Safety of long-acting beta agonists for the treatment of asthma: clearing the air. Thorax  2012;67:342–349.

19  Sennhauser F.H., C. Braun-Fahrlander-The  burden of asfhma in children: a European perspective, Paediatric Respiratiry Reviews, vol.6,1,2005, 2-8.

20  Zhang L, Axelsson I, Chung M, Lau J.Dose response of inhaled corticosteroids inchildren with persistent asthma: a systematic  review. Pediatrics 2011;127:129–138.