Значение, диагностика и терапия на бронхиолити в детската възраст
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Значение, диагностика и терапия на бронхиолити в детската възраст

Значение, диагностика и терапия на бронхиолити в детската възраст

Доц. д-р Иван Гълъбов, ръководител на катедра по педиатрия и медицинска генетика в МУ, Варна, д-р Мартина Гълъбова, главен асистент, катедра по педиатрия и медицинска генетика в МУ, Варна

ЗНАЧЕНИЕ

Бронхиолитът е често срещано заболяване в детската възраст и е водеща причина за хоспитализацията при кърмачета и малки деца. Това е остро инфекциозно увреждане на долните дихателни пътища (бронхиоли), което води до тяхната обструкция. Проявява се най-често в малката детска възраст от 2 до 24 месеца с връх на инфекцията между три и шест месеца. Честотата на хоспитализациите варира от 0,1-0,5% в Англия до 8-10% в България и зависи от критериите, които са заложени за болнично лечение, и ефективността на доболничната помощ. От 50 до 90% от бронхиолитите са от инфекция, причинена от респираторно-синцитиалния вирус (RSV), който е нестабилен и оцелява само няколко часа в околната среда. Инфекцията може да се предаде при директен контакт от секретите на болен, а вероятно и чрез вдишване на капчици, генерирани при кихане или кашляне. Броят на смъртните случаи е малък - около 0,5-1,5%, и се увеличава до 3-4% за пациенти с подлежащо сърдечно или белодробно заболяване. Други агенти, свързани с бронхиолита, са: грип А, парагрип, аденовируси, риновируси и микоплазма пнеумоние. Среща се във всички географски райони, пикът му е през зимата и ранната пролет, като епидемиите се появяват през зимните месеци в страните с умерен климат, а в тропическия климат - по време на най-горещите месеци и дъждовния сезон. Фактори, които увеличават честотата на инфекциите, са ранната възраст, многоплодната бременност, фамилната анамнеза за атопия, като по-често се среща при децата с нисък социално-икономически статус, многобройно семейство, изкуствено хранени деца, експозиция на тютюнев дим и др.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Инфекцията води до увреждане на ресничестия епител на дихателните пътища и увеличаване секрецията на слуз, последвана от перибронхиален лимфоцитен инфилтрат и оток на субмукозата. Комбинацията от некротизирали клетки, повишено отделяне на слуз и оток води до критично стесняване и запушване на малките дихателни пътища. Намалената вентилация на белия дроб причинява смущение в перфузията на кислорода, а то от своя страна  до изразена хипоксия. Фазата на издишване е чувствително затруднена, стига се до емфизем.

 

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Най-често заболяването започва като банална остра вирусна инфекция на горните дихателни пътища с леко набелязана ринорея и оскъдна кашлица. Налице е уморяемост, сънливост, субфебрилна температура, нарушено хранене, довеждащо понякога и до дехидратация. Развитие на респираторен дистрес с промяна в цвета на кожата. Обективно налице е ноздрено дишане с назална обструкция от гъсти гнойни секрети, суха дразнеща кашлица за 3-5 дни, а впоследствие дълбока влажна. При изследване на бял дроб се установява хиперсонорен перкуторен тон, отслабено везикуларно дишане с удължен експириум, сухи свиркащи и дифузно пръснати дребни/звънливи/влажни хрипове двустранно, долавящи се в края на инспириума и началото на експириума.

Тахикардична сърдечна дейност, цианоза на нокътните легла и оралната лигавица, черен дроб и слезка под ребрена дъга (избутани от свръхраздутия бял дроб). Апнея/пауза в дишането повече от 15-20 сек може да бъде първи признак на бронхиолит при бебета, които са по-малки от два месеца. Признаци на тежък бронхиолит са проявите на епигастрален, югуларен и интеркостален  тираж, ноздреното дишане и сумтене. Ниските нива на кислорода в кръвта могат да доведат до прояви на цианоза по кожата, лигавиците и ноктите. Цианозата първо може да бъде забелязана по пръстите и ноктите, ушите, върха на носа, устните или езика и вътрешната страна на бузата. Всеки един от тези симптоми изисква незабавна медицинска оценка.

ДИАГНОЗА

Диагнозата бронхиолит се основава на данните от анамнезата, физическия преглед, лабораторните показатели и апаратните изследвания. Определянето на степента на тежест е от изключително важно значение с оглед бъдещите действия и евентуалната хоспитализация на детето.

Рентгенографията на гръдния кош установява хиперинфлация, плоски диафрагми, разширени междуребрия, увеличени хилусни сенки с конгестивен характер. Възможен е колапс на сегмент или лоб, поява на ивицести ателектази и често срещани дифузни интерстициални инфилтрати. Лабораторните изследвания  показват данни за леко изразена левкоцитоза, ускорена СУЕ, висок С-реактивен протеин, КАС-парциално налягане на О2 намалено, а парциално налягане на СО2 увеличено, признаци на изразена и често декомпенсирана респираторна ацидоза. Диагнозата може да се потвърди чрез намиране на доказателства на RSV инфекция от назофарингеални аспирати. Бърза диагностика е чрез имунофлуорисценция, която има висока чувствителност, както и чрез ензимно свързан имуносорбентен метод (ELISA), който има по-малка чувствителност.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА  ДИАГНОЗА

Най-често с пневмония (вирусна или бактериална), бронхиална астма, гастроезофагеален рефлукс (ГЕР), чуждо тяло в бронх, токсични агенти.

УСЛОЖНЕНИЯ

Най-често срещаните тежки усложнения са: пневмония, дихателна недостатъчност, апнея, сърдечносъдова недостатъчност. По-голям риск от усложнения има при деца с подлежаща: вродена сърдечна малформация, бронхо-пулмонална дисплазия, хронична белодробна болест, муковисцидоза, недоносеност, имунен дефицит.

ЛЕЧЕНИЕ

В повечето случаи състоянието на децата не изисква хоспитализация и лечението може да се проведе в домашна обстановка, само около 5% се хоспитализират, като това е задължително при: недоносени деца, често боледуващи деца, деца под 3 месеца, с намалена кислородна сатурация и с подлежащи болести като бронхо-пулмонална дисплазия, вродени сърдечни малформации и имунен дефицит. Лекарствената терапия изисква:

1. Кислородотерапия при всички пациенти с хипоксия и нарушена сатурация. Кислородът се дава по обичайните способи и контрол върху неговата дозировка.

2. Бронходилататори се дават на всички деца с бронхиолит и сигнификантно свирене поне веднъж, за да се прецени има ли облекчаване на симптомите. Деца с анамнеза за предходно свирене или фамилна анамнеза за бронхиална астма е по-вероятно да отговорят на бронходилататорната терапия. Във Великобритания използват много масово ипратроприум бромид, докато в САЩ използват салбутамол, вентолин. Систематичните наблюдения показват скромни резултати от използването им, поради което много лекари избират пробната версия -даване на бронходилататор и ако няма подобрение, той се спира.

3. Кортикостероиди - употребата им при деца с бронхиолит и положителният им ефект не е доказан категорично, поради което голяма част от лекарите пулмолози ги отхвърлят.

4. Антибиотици - могат да се използват при суперпонирана бактериална инфекция, но не са задължителни.

5. Антивирусни агенти

Рибаверин е синтетитечен нуклеозид с активност срещу няколко вируса, включително респираторно-синцитиалния вирус. Ефектът е противоречив (по-добър ефект при тежко болни деца), като той подобрява оксигенацията, намалява продължителността на болестта и съкращава периода на вирусната репликация. Индикации за вземане на рибаверин са: пациенти с висок риск от тежки или усложнени инфекции със RSV, пациенти, изискващи механична вентилация, недоносени деца, деца на възраст под 6 седмици, недоносени деца, деца с бронхо-пулмонална дисплазия, деца с ВСМ, сърдечна недостатъчност, пулмонална хипертензия, пациенти с имунен дефицит, пациенти на химиотерапия, пациенти със скорошна трансплантация, множествени вродени аномалии, неврологични проблеми и метаболитни нарушения. Лечението се провежда с помощта на аерозолен дозатор от 3 до 7 дни.

6. Моноклонални антитела

Паливизумаб (синагис), Мотавизумаб (нюмакс), прилагани интрамускулно ежемесечно в продължение на 5 месеца. Препоръката за използване на паливизумаб е главно насочена към недоносените деца и тези с бронхопулмонална дисплазия.

7. Контрол върху фебрилитета - при температури над 38 градуса се започва даване на противотемпературни средства (парацетамол, ибупрофенови производни и др.).

8. Капки за нос - при наличие на хрема да се използва физиологичен разтвор за промивки или физиологичен спрей.

9. Течности - родителите трябва да насърчават детето към употреба на повече течности, а ако детето не се храни добре и не пие достатъчно течности или повръща, то те трябва да се доставят по венозен път.

Лечението с рибаверин (ако е индициран) трябва да започне колкото се може по-рано и да продължи поне 5 дни. Подобрение се очаква 3-5 дни след началото на заболяването.

ПРОГНОЗА

За големия процент от децата тя е много добра и завършва с оздравяване. Смъртността е значително завишена при деца с подлежащи хронични заболявания. При 40-50% от децата има последващи епизоди на заболяване, които продължават до третата година от живота им. В последните години особено се засили интересът за връзката между прекараните бронхиолити и бронхиалната астма. Много е трудно в началото да бъдат различени клиничната картина на бронхиолит и пристъп от бронхиална астма, но наличието на фамилна обремененост, други алергични прояви и повтарящи се епизоди говорят в полза на бронхиална астма.

КНИГОПИС

1. Papadopoulus NG; Moustaki M, Tsolia M, Bossios A, Astra E, Prezerakou A (2002). Am J Respir Crit Care Med.

2. BRONCHIOLITIS IN CHILDREN (Sign Guideline 91)

  http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/91/index.html). Scottish Intercollegiate  Guidelines Network.2006.ISBN 9781905813018.

3. Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, (2004). “ Identifying risk factors for severe respiratory syncytial virus among infants born after 33 through 35 completed weeks of gestation: different methodologies yield consistent findings.”. Pediatr Infect Dis J 2004;23 (11 Suppl): S193-201.

4. Zork JJ; Hall, CB (2010 Feb). “Bronchiolitis : recent evidence on diagnosis and management”. Pediatrics 125(2):342-9.doi:10.1542/peds.2009-2092(http://dx.doi.org/10.1542/peds.2009-2092. PMID 20100768 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmet/20100768).

5. Bourke, T; Shields, M (2011 Apr 11). “Bronchiolitis”. Clinical Evidence 2011. PMID 21486501 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmet/21486501).

6. ”BestBets: Do recombinant DHAse improve clinical outcome in an infant with RSV positive bronchiolitis?” ( http://www.bestbets.org/bet.php?id=847).

Мнения