Доц. Цоло Цолов, началник отделение “Ендоскопия”, катедра с клиника УНГ при МУ, София, база УМБАЛ “Царица Йоанна - ИСУЛ”, проф. Пенка Переновска, началник Детска клиника в УМБАЛ „Александровска”, София

Аспирацията на чужди тела в дихателните пътища е съпроводена с драматични моменти и нерядко с летален изход и все още е един сериозен проблем в оториноларингологичната и педиатричната практика. Под „чужди тела” трябва да разбираме всички предмети от екзогенен или ендогенен произход, способни да запушат частично или напълно просвета на някои от елементите на дихателната система - носни ходове, ларинкс, трахея, бронхи. Чуждите тела попадат в дихателните пътища по време на игра, хранене, плач, смях, кашлица. Намиращите се в този момент в устата чужди тела или хранителни материи се увличат от въздушната струя и лесно преминават през гласната цепка. Чуждите тела в носните ходове почти изключително се дължат на моментното настроение на деца, които си натикват в носа предметите, с които си играят – копчета, мъниста, стотинки, бобени и царевични зърна, парчета от писалки, играчки и др. (1, 2, 3, 5, 7, 9).

Наблюдаваните от нас чужди тела са от най-различен произход: растителни (семки, ядки, зърна, класове от треви и др.), от неорганичен (метални, стъклени, пластмасови), от животински или ендогенен (кости, месо, зъб или парчета от него при ваденето му и пр.). Разбира се, не са редки и случаите на множествени и разнородни чужди тела – напр. фъстък и парче от черупка на орех. Чуждите тела в дихателната система са проблем главно на детската възраст. Сравнително рядко се наблюдават чужди тела в дихателните пътища при възрастни, и то най-често при някои специфични състояния – след напиване може да бъде аспирирана дори част от зъбна протеза, част от костта от пържола или прешлен от пилешка шийка и т.н.

При проучване на 1179 бронхоскопии, извършени през последните години от нас при деца със съмнение за чужди тела в дихателните пътища, такива бяха открити при 717 пациенти (60,8%). В 51,25% те бяха локализирани в десния главен бронх, в 36,30% - в левия главен бронх, в 9,25 % - в трахеята, и при 3,20% - двустранни. При 7,5% се касаеше за хронични чужди тела. Що се отнася до възрастта на пациентите, тези инциденти се случват най-често при децата на възраст от 1 до 3 години – 78,4%, следват тези от възрастовата група 6 месеца – 1 година – 11,4%, групата на 4-7-годишните – 7,0%,  и от 8 до 14 години – 3,2%. Момичетата леко доминират – 54,25% (1, 3, 6).

От извадените чужди тела най-често се срещат слънчогледови семки (22,3%), следвани от фъстъците и орехите. Бобените зърна представляват едва 2,9% от случаите, но са най-честата причина за смъртен изход (5). По данни на Г. Кабакчиев смъртността при аспириране на слънчогледови и тиквени семки стига до 2-3%, при ядки  от орех, фъстъци, бадеми – 5-7%, при зърна от зрял фасул – 11-18%. Тези констатации  налагат сериозно  необходимостта от засилване на профилактичната дейност в това направление и от повишаване битовата култура на нашия народ. Недопустимо е на деца с по два или четири зъба в устата да се дават слънчогледови семки или фъстъци!

Аспирираното чуждо тяло, ако не бъде извадено веднага, остава фиксирано в някои от отделите на дихателната система. Острите прояви като кашлица, задух и цианоза могат да намалеят и изчезнат, като настъпва периодът на „мнимо благополучие”. Този период е с различна продължителност, която е в зависимост от произхода, големината и локализацията на чуждото тяло и съответства на степента на функционалните нарушения, които то причинява. Този период е последван от стадии на възпалителни промени в бронхиалната система и белодробната тъкан, като се оформя клиничната картина на възпалително белодробно заболяване с кашлица, различна по характер и сила, храчки, температура, интоксикация - често се наблюдава картината на хроничен бронхит, хронична пневмония, бронхиектазии, белодробен абсцес и пр. В тези случаи се говори за „хронично чуждо тяло”, чието диагностициране не е лесно и изисква голям клиничен опит - екстрахирали сме чуждо тяло, цяла тиквена семка, от десния главен бронх на 195-ия ден след инцидента (4, 6)!

Симптомите, въпреки многообразието на чужди тела по произход и големина, се характеризират с няколко момента – внезапно начало, цианоза и кашлица. В болшинството от случаите инцидентът е забелязан от родителите – зачервяване, кашлица и цианоза, предизвикана от ларингоспазъма, който нерядко е преходен. Кашлицата е силна, но не е постоянна и е възможно скоро да спре – при фиксиране на чуждото тяло в някои от сегментите на дихателната система – т.нар. период на мнимо благополучие. При 2-5% от случаите чуждите тела се изкашлят спонтанно, но на това не бива да се разчита. В дома, в условия на неотложна спешност, може да се приложат някои „хватки“: тръскане на детето с главата надолу или „метод на Хаймлихт“ – със силен натиск върху диафрагмата да се направи опит да се изтласка чуждото тяло с помощта на остатъчния въздух в белите дробове.

При чуждо тяло в дихателните пътища при децата единственото лечение е изваждането му. Ние сме убедени и държим на практиката да се проверяват всичките случаи, даващи основание да се предполага наличие на чуждо тяло в дихателните пътища. Ние смятаме, че не съществуват противопоказания за извършването на терапевтична трахеобронхоскопия lege artis при оправдано съмнение за чуждо тяло (4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 14). Разбира се, от съществено значение е и квалификацията на екипа –  бронхоскописти–оториноларинголози и квалифицирани анестезиолози с опит в работата с детски контингент и съответния  персонал.

Не трябва да се изпуска предвид и старото правило, а именно детето да се стационира в най-близкото  лечебно заведение с операционен блок и да се извика екип за ваденето на чуждото тяло - принципът „здравият пътува – болният чака“. Защото едно фиксирано чуждо тяло по време на транспорта може да стане балотиращо, от там да предизвика ларинго- и бронхоспазъм с летален изход. При големи чужди тела в субглотиса, трахеята или двата големи бронха цианозата бързо се задълбочава – в тези случаи, за да се избегне летален изход, се прибягва към трахеотомия, където с бронхоскоп или директно със спекулума на Килиан се изважда чуждото тяло.

Пропуските в диагностичната дейност, т.е. пропуснатите чужди тела, се дължат най-вече на пренебрегване на традиционните методи за изследване - анамнезата, аускултацията и перкусията, както и най-вероятно липсата на опит при някои педиатри. Симптомът на HOLZKNECHT-JACOBSON е считан за твърде важен при диагностицирането на едно чуждо тяло, но рядко е положителен през първите четири часа след инцидента. За жалост един път отхвърлена диагнозата „чуждо тяло в дихателните пътища”, болшинството от педиатрите рядко се връщат към тази възможност в диференциално-диагностичното си мислене. Освен това немалко от тях робуват на остарялата максима, че  чуждите тела попадат главно в десния главен бронх, и често пропускат чужди тела в левия главен бронх. По наши наблюдения 37,5% от хроничните чужди тела са левостранни.

В заключение можем да изтъкнем, че провежданите от нас системни дългогодишни наблюдения ни дават основание още веднъж да припомним, че едно съмнение за чуждо тяло в дихателните пътища може да бъде отхвърлено едва след бронхоскопско изследване и че не съществуват противопоказания за извършването на бронхоскопия при оправдано съмнение за чуждо тяло в дихателните пътища. По отношение на семейството основен фактор си остава повишаването на битовата култура на родители, баби и дядовци – на малки деца не бива да се дават ядки, семки, дребни монети, царевични и бобени зърна, гайки, мъниста, малки парчета от играчки; месните супи и каши да бъдат редовно проверявани за малки костици. Децата да бъдат научени, че не бива да приказват и да се смеят, докато ядат, и родителите първи да дават пример за това.

Библиография:

1.  Георгиев Г., Ц. Цолов, М. Мелничаров: Динамика на бронхоскопиите по повод чужди тела в дихателните пътища за периода 1980-85 г. ОРЛ, ХХІV,1987, 2, 43-45.

2.  Костадинов Д.: Чужди тела в трахеята и бронхите. София, Мединфо,2011, 12, 1-4.

3.  Цолов Ц. , М. Мелничаров: Динамика на бронхоскопиите по повод чужди тела в дихателните пътища за периода 1986-1990 г. Сб. Рез. V Нац. Конгрес по ОРЛ, 30-31.Х.1992 г., стр. 87.

4.  Цолов Ц., М. Мелничаров, Ф. Крутилин, Т. Симеонова: Диагностични трудности при чужди тела в дихателните пътища в детската възраст. Сб. Рез. ІV Нац. Конгрес по ОРЛ, София, 24-26.Х.1986 г.

5.  Цолов Ц.: В учебник “Ушно-носно-гърлени болести”, С, Знание ЕООД,1998, стр. 295-301.

6.  Цолов Ц., М. Мелничаров, П. Переновска, Ф. Крутилин: Чужди тела в дихателните пътища при децата – диагностични и терапевтични проблеми. Хирургия, 5, 1999, 33-34.

7.  Цолов Ц.: Чуждите тела в дихателните пътища при децата. “Наука Пулмология”, София, 2010, бр. 1-2, 43-45.

8.  Babin E. et col.: Extraction du corps etranger bronchique de l’enfant. 105 Congres ORLF, Resumes des séances, Paris, oct. 1998, p.143.

9.  Burton E.M. et al.: Tracheobronchial foreign body aspirationin children. South.Med.J., 1996, 89(2),195-198.

10.Cutrone C. et al.: The complimentary role of diagnostic and therapeutic endoscopy in foreign body aspiration in children.  Intrn.J.Pediatr.Otol., 2011,75, 12,1481-1485.

11.Gandhi R. et al.: Tracheobronchial foreign bodies – a seven year review. J.Anesth. Clin. Pharmacology., 2007, 23, 1, 69-74.

12.Hughles C.A. et al.: Pediatric tracheobronchial foreign bodies: historical review from the Iohus Hopkins Hospital.Ann.Otol.Rhinol.Laryngol., 1996, 105(7), 555-61.

13.Lando T. et al.: Distal airway foreign bodies: Importance of a stepwise approach, knowledge of equipment and utilization of otherservices expertise. Inern.J. Pediatr. Otol., 2011, 75, 7, 968-972.

14.Senkaya I., K. Sagdic et al.: Menagement of foreign body aspiration in infancy and childhood. A life threstening problem. Turk.J.Pediatr., 1997, Jul.-Sept. 39(3) 353 – 362.