Превенция на усложненията при деца с диабет
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Превенция на усложненията при деца с диабет

Превенция на усложненията при деца с диабет

Социалната значимост на диабета се определя от настъпващите усложнения и свързаната с тях инвалидизация. Засягането на малките кръвоносни съдове (микроангиопатия) намира клиничен израз в появата на ретинопатия и нефропатия, а в засягането на периферната нервна система взема участие както микроангиопатията, така и директно увреждане на нервите. Отдавна е известно, че появата на усложнения се свързва с лошия гликемичен контрол и гликиране на различни тъкани, изграждащи стените на кръвоносните съдове и нервни окончания. Към този рисков фактор се прибавя и продължителността на диабета, както и някои заболявания, асоциирани с диабета – дислипопротеинемия, други автоимунни заболявания, особено на щитовидната жлеза, целиакия, автоимунен хепатит, анемия. Макроваскуларните усложнения се наблюдават много рядко в детската възраст, и то при по-големите деца.

Голямото международно проучване DCCT, продължило 10 години, даде недвусмислени доказателства, че в сравнение с конвенционалния тип на лечение (1-2 инсулинови инжекции дневно) интензифицираната инсулинова терапия с приложение на инсулин 3-6 пъти на ден, най-често 4, с подобряване на гликемичния контрол водят до значително намаляване на риска от развитие на усложнения.

Проучването EDIC показа, че този положителен ефект се запазва след рандомизацията, т.е. че съществува ефект на “запаметяване” на подобрения гликемичен контрол. В допълнение то показа положителен ефект на интензифицираната терапия и по отношение на макроваскуларните нарушения.

Интензифицираното лечение намалява риска и прогресията на ретинопатията с 53%, клинично изявената  нефропатия с 60%, микроалбуминурията с 54%, невропатията с 60%, като разликата в гликемичния контрол между интензифицираното и конвенционалното лечение (НвА1с) е била 8,1 срещу 9,8%.

Включването на интензифицирано лечение от откриването на диабета, продължаването през целия живот на диабетика и поддържането на НвА1с под 7,5% за детската възраст е основният рисков фактор за превенция на усложненията.

Давността на диабета, по-голямата възраст и пубертетната фаза от развитието са други рискови фактори. Предпубертетните години от общата продължителност на диабета имат по-малко значение.

Тютюнопушенето се асоциира с повишен риск от развитие на персистираща микроалбуминурия или макроалбуминурия, докато влиянието му върху ретинопатията е по-малко. От друга страна обаче, нефропатията е тази, която определя настъпването на бъбречна недостатъчност и продължителност на живота.

Артериалната хипертония може да придружава диабета от самото начало (фамилна, есенциална, на базата на дислипопротеинемия), да се появи в хода на еволюцията и има много по-голямо значение за развитието на сърдечносъдови заболявания у диабетно болни пациенти, предимно по-големи деца и възрастни. Затова е необходим чест контрол и поддържане на артериално налягане под 130/80 mmHg при възрастни, а при деца - в зависимост от установените възрастови норми. Ранното включване на АСЕ инхибитори, имащи предилекционен ефект върху интрареналното налягане, е важно като профилактика, понякога с реверзибелен ефект  при установена микроалбуминурия (МАУ). При открита нефропатия, която допълнително увеличава артериалното налягане, лечението трябва да бъде комплексно, в екип с нефролог и кардиолог.

И в двете проучвания (DCCT/EDIC) наличието на дислипопротеинемия се свързва с развитието на микроалбуминурия и ретинопатия. Развитието на МАУ се асоциира с висок общ и LDL холестерол и високи нива на триглицеридите, а за мъжкия пол и с по-голям размер на LDL частиците и аполипопротеин В.

Фамилността за усложнения увеличава риска от развитие на нефропатия и ретинопатия. Системната употребата на алкохол от юноши, дори и в малки количества, улеснява ранната поява на нефропатия. По-високият BMI е рисков фактор за всички усложнения при диабет.

Важен елемент от превенцията на усложненията е и ранното им откриване – скрининг, преди клиничната изява:  За ретинопатията – ежегодно от 11 г. възраст при 2-годишна давност на диабета и от 9-годишна възраст при давност 5 години от началото на заболяването. Провежда се фундусна фотография или офталмоскопия след мидриаза. Лечението включва подобряване на гликемичния контрол, лечение на хиперлипопротеинемията и артериалната хипертония. При напреднали изменения – лазер терапия.

Скрининг на нефропатията при същите възрастови и еволютивни показатели, като се изследва сутрешна урина за албуминова концентрация или съотношение албумин/креатинин също в урината. Отстраняване на допълнителните рискови фактори, посочени по-горе, спиране на тютюнопушенето. Скрининг на невропатията – клиничен преглед и електрофизиологично изследване за автономна и периферна невропатия, провеждат се след 12-г. възраст. Профилактиката и лечението на по-леките форми включват подобряване на хипергликемията, липидните нарушения, намаляване на BMI.

Макроваскуларните усложнения се търсят активно след 12-годишна възраст и включват липиден профил на всеки 2 години, редовно проследяване на артериалното налягане, контрол на BMI, спиране на тютюнопушенето.

Мнения