Опитът промени възгледите за ползите от перитонеалната диализа
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Опитът промени възгледите за ползите от перитонеалната диализа

Опитът промени възгледите за ползите от перитонеалната диализа

Предимство на метода е, че позволява по-дългото запазване на остатъчната бъбречна функция.

Диализните методи почиват на един и същ физикохимичен принцип – разделяне на вещества в разтвор през полупропусклива мембрана.

В исторически план опитите за лечение на хроничното бъбречно заболяване чрез хемодиализа започват много по-рано. Въпреки това обаче първите сравнително успешно лекувани пациенти са чрез перитонеална диализа - още през 30-те години на миналия век. Първоначално развитието й започва бавно. Причината е, че в началото достъпът за перитонеална диализа е бил осъществяван чрез метален катетър, което е доста травматична манипулация. Сериозен подем се наблюдава през 60-те години със създаването на пластични перитонеални катетри, които могат да престоят известно време в коремната кухина. Не без значение е и фактът, че по онова време местата за хемодиализа са крайно недостатъчни, а пациентите с хронична бъбречна недостатъчност - много. Това се оказва допълнителен катализатор за развитие на перитонеалната диализа. Впоследствие през 1975 г. е въведена постоянната амбулаторна перитонеална диализа. Резултатите са много добри, като единственият ограничаващ фактор са епизодите на перитонит. С времето методът е усъвършенстван и тези нежелани ефекти са ограничени. Така през 80-те години в САЩ около 15-20% от пациентите с ХБН се лекуват чрез перитонеална диализа. Впоследствие този процент намаля, но не по медицински причини. Последните отчети показват, че в Америка около 6-7% от болните са на перитонеална диализа, 1,5%  - на домашна хемодиализа, останалите  92% се лекуват в хемодиализен център.

През миналата година обаче в сп. Hemodialysis international бяха публикувани данни от анкета, проведена сред 630 американски нефролози, които работят и диализа. Колегите са били попитани какъв метод биха предпочели за себе си, ако се наложи диализно лечение. Резултатите са повече от красноречиви: 7% от анкетираните мъже и 5% от жените предпочитат хемодиализа в център, а над 50% от жените и над 40% от мъжете биха се подложили на перитонеална диализа.

Основното предимство на метода е, че е подходящ за хора, които искат да запазят начина си на живот, да участват и да поемат отговорност за лечението си. По-голямата част от манипулациите се извършват самостоятелно в домашни условия. Пациентите посещават специалист веднъж в месеца за контролен преглед и за напътствия, ако е необходима някаква промяна в терапията. Много често в нашата практика отчитаме различни показатели като преживяемост, брой на хоспитализациите, но качеството на живот сякаш остава на заден план. За пациентите с каквото и да е хронично заболяване обаче това е основен фактор. Различни научни публикации проучват нагласите при болни с ХБН, на които им предстои диализно лечение. Резултатите показват, че много от изследваните лица (особено по-възрастните) предпочитат да не се включват на диализа, да продължат с консервативно лечение, но да не променят начина си на живот.

През 80-те години на миналия век преживяемостта при болните на перитонеална диализа бе много по-ниска, отколкото при пациентите на хемодиализа - американските данни отчитаха годишна смъртност в съотношение 40% към 28%. Статистиката от 2009-2010 г. обаче показва сериозна промяна по този показател, като през първата година след започване на лечение с перитонеалната диализа фаталните случаи са намалели под 13%. При хемодиализата също се отчита известен спад, но с около 6%. Важно е да се отбележи, че кохортите от изследваните лица са приравнени по всички показатели, което показва, че става дума за реални и коректно представени данни.

Много съществено предимство на перитонеалната диализа е, че позволява по-дългото запазване на остатъчната бъбречна функция. При хемодиализата например хемодинамичните промени са основен фактор, който уврежда остатъчната бъбречна функция – за извличането на излишните течности в рамките на една процедура е необходимо извършване на много голяма ултрафилтрация, което неминуемо води до промяна във вътресъдовия обмен и нестабилност на хемодинамиката. Перитонеалната диализа е непрекъснат процес, липсват големите колебания в хемодинамиката, което позволява остатъчната бъбречна функция да се запази много по-дълго време.

Заради необходимостта от осъществяване на съдов достъп пациентите на хемодиализа много по-често са подложени на оперативни интервенции. При перитонеалната диализа операциите са свързани единствено с поставяне на катетъра, което прави метода по-щадящ за болните.

По-свободният хранителен режим е друго предимство на метода. Болните могат да консумират храни, които съдържат калий, тъй като използваните разтвори извличат голямо количество от това веществото. Много съществен проблем при хроничната бъбречна недостатъчност е т.нар. хиперфосфатемия. Както е известно, пациентите на диализа се нуждаят от прием на по-големи количества белтъци. Богатите на белтък храни обаче съдържат фосфати, които увеличават риска от натрупване на фосфор в организма. При перитонеалната диализа очистването на фосфатите е малко по-добро, което предполага по-свободен хранителен режим. 

За съжаление независимо от формата на диализното лечение показателят сърдечносъдова смъртност все още е доста висок. Според статистиката при пациенти на хемодиализа по-чести са случаите на смърт от сърдечна недостатъчност и на внезапна сърдечна смърт. Болните на перитонеална диализа пък са изложени на риск от инфаркт. Причината е, че осмотично активното вещество в разтворите е глюкоза. При по-дълъг престой в перитонеалната кухина част от глюкозата се резорбира, натоварва се черният дроб. Стартира цикъл на отделяне на свободни мастни киселини, наблюдават се промени в липидната обмяна, хиперинсулинемия и инсулинова резистентност. Всичко това е предпоставка за миокарден инфаркт. Важно е обаче да се отбележи, че вече съществуват нови разтвори, които компенсират този недостатък. Все по-широко приложение намират разтвори, при които осмотично активното вещество е глюкозен полимер. Той също се резорбира, включва се в обмяната на въглехидратите, но не води до повишаване на свободните мастни киселини и до липогенеза. Веществото е високомолекулно, резорбцията е много по-бавна – то се задържа дълго в коремната кухина, осъществява филтрация и дава възможност за по-дълъг период за извършване на процедурата.

Според официалната статистика към края на 2012 г. включените на това лечение у нас са 170 души. По данните на дистрибуторите на разтвори обаче реалният брой е 157 души. Въпреки изброените предимства перитонеалната диализа все още не е достатъчно популярна дори сред колегите. Може би причината за това е фактът, че в началото методът бе прилаган при пациенти, които не можеха да бъдат включени на хемодиализа поради изчерпан съдов достъп. Става дума за хора със сериозни усложнения, при които не можеше да се очаква много добра преживяемост, поради което опитът в началото не бе много добър. С годините и с натрупания опит възгледите се промениха и днес вече се знае, че ранното включване на перитонеална диализа дава най-добри резултати.

В България всяка година диализно лечение започват почти 200 души на 1 млн. население. Цифрата е доста висока за Европа, като с по-високи  показатели от нас са малко европейски страни, напр. Гърция и Унгария. В държавите с качествена здравна система (скандинавските страни например) резултатите са наполовина по-ниски, защото там залагат основно на превенцията на бъбречните заболявания. В тази посока трябва да върви и нашето здравеопазване. 


Мнения