Д-р Красимир Минкин, Клиника по неврохирургия в УМБАЛ „Св. Иван Рилски”

- Д-р Минкин, какво представлява дълбоката мозъчна стимулация?

- Методът се изразява в имплантиране на електроди дълбоко в мозъка и по-точно в мозъчните ядра. Има няколко основни мозъчни ядра – субталмичното, вътрешната част на палидалното, таламуса, които значително могат да подобрят състоянието на пациентите при болести, свързани с нарушения на движенията.

При дълбоката мозъчна стимулация имплантираме електроди, които свързваме с генератор на импулси. Ако мога да се изразя така, това е нещо като мозъчен пейсмейкър, който влияе на активността на ядрата чрез електрическа стимулация.

- Какви заболявания могат да бъдат лекувани по този начин?

- Методът е подходящ за приложение при заболявания, засягащидвиженията – паркинсонова болест, дистонии, есенциален тремор. Това са трите основни групи заболявания, които могат да бъдат значително променени и подобрени.

- На какви показания трябва да отговаря пациентът, за да бъде подходящ за интервенция?

- Голяма част от работата и постигането на добър резултат е свързана със селекцията на пациентите и с оценка на състоянието им преди да се вземе решение за операция. Има правила, които са приети от Международната асоциация по абнормни движения. Така например, колкото е по-млад един пациент, толкова по-добре – обикновено при хора над 75-годишна възраст такива имплантации не се правят.

Важно е също така медикаментите да са изчерпали своя ефект, но не напълно. Това са пациенти, при които се наблюдават т. нар. период ON – на абнормни движения, т. нар. дискенезии, и период OFF – на застиналост. В промеждутъка между тези две фази пациентът се чувства добре, но това време е много кратко. Подходящ пример е болестта на Паркинсон, която е най-честото показание за дълбока мозъчна стимулация. 

Съществуват някои специфични възможности, които ориентират специалистите кои болни са подходящи за имплантация. При един от важните тестове приемът на медикаменти се преустановява за 12 часа, болните изпадат в състояние на застиналост, след което поемат доза леводопа – характерното лечение за болестта на Паркинсон. Ако се наблюдава подобрение състоянието с повече от 30% според TheUnifiedParkinson'sDiseaseRatingScale (UPDRS), то пациентите са показани за лечение с дълбока мозъчна стимулация.

- Освен тестовете, необходими ли са някакви други изследвания?

- Важно е да бъде направен магнитен резонанс, защото инсултът и тежката мозъчна атрофия са сред противопоказанията за поставяне на дълбок мозъчен стимулатор. Необходимо е да бъде извършено невропсихологично изследване, което да покаже какво е когнитивното ниво на пациента -  при наличие на тежък когнитивен дефицит подобрението не е достатъчно и интервенцията е излишна.  Ако болният страда от депресия, тя трябва да бъде излекувана и едва тогава да се постави стимулаторът.

Дълбоката мозъчна стимулация действа върху моторните симптоми. Задачата не е да се излекува цялата болест, която е съвкупност от много елементи, а значително да подобрят основните функции.

- Колко време продължава предоперативният период?

- Подготовката при един пациент с болест на Паркинсон продължава около една седмица. През този период ние можем да осъществим леводопа теста, магнитния резонанс, когнитивното изследване, консултация с психиатър и попълване на скали за оценка прогресията на болестта. Защото дълбоката мозъчна стимулация действа най-добре в средната фаза на болестта. Разбира се, много по-добре е, ако пациентите са млади, защото рискът от усложнения е по-малък.

- Няколко пъти използвахте израза „значително подобрение”. Какво означава това, изразено в проценти?

- Под значително подобрение се разбира подобряване на моторното представителство на пациентите с 50 до 70% – от пълно приковаване към леглото, до състояние да се придвижват почти нормално. Това е напълно достатъчно човек да функционира нормално и да запази работата си.

- Дълбоката мозъчна стимулация е въведена още през 1987 г. във Франция. У нас методът започва да се прилага през 2011 година. Защо с толкова голямо закъснение? 

- При нас идва по-късно, защото методът е обвързан с много фактори. За да бъде предложен за пръв път в България, бяха нужни подготвени специалисти с натрупан опит в специализиран център,  подходяща апаратура, която е много скъпа – приблизителната стойност е около 500 хил. лева. Не на последно място, високата цена на стимулатора – 20 хил. евро, се оказва сериозна пречка пред пациентите. В момента НЗОК заплаща само труда на лекарите, който по традиция е крайно недооценен, а пациентите сами трябва да осигурят средствата за имплантите.

На последното събрание на надзорния съвет на касата е било гласувано да бъдат осигурени средства за 20 дълбоки мозъчни стимулатора. Вероятно това ще случи не през тази, а през следващата година. Предстоят обаче още няколко стъпки, които се надяваме НЗОК да извърви. На първо място е необходимо да бъдат гласувани правила, които точно да определят кои  пациенти са показани за интервенцията. По този начин ще бъдат спестени средства за случаи, в които не бихме могли да помогнем. Важно е също така имплантите да бъдат включени в бюджетните разчети, защото става дума около 800 хил. лева.

- При колко пациенти е приложен методът у нас?

- Първият случай бе през 2011 година на дете с дистония, а през тази година сме осъществили две имплантации при пациенти с болест на Паркинсон.

- В момента колко са пациентите, които могат да бъдат подложени на процедурата?

- Изследвали сме 8 потенциални кандидати, при 5 от които показанията са много добри и те чакат за имплантация. На двама пациенти, оперирани в други държави, предстои генераторите на импулси да бъдат подменени поради изтощаване на батерията. Това е необходимо да се прави на всеки 4-5 години.

- В България методът прилага ли се на друго място?

- Не, болницата „Св. Иван Рилски” е единственото място, където се извършва дълбока мозъчна стимулация. При стереотаксията се прави точно планиране на траекторията в зависимост от координатите на съответна цел, изискват се характерни техника и подготовка. Опитът показва, че за страна като България един център е достатъчен, защото контингентът от пациенти е малък, а инвестицията - огромна.

- Има ли възможност дълбоката мозъчна стимулация да се развие и да разшири обхвата си?

- Разбира се. Технологиите се развиват, търсят се нови цели – споменах три мозъчни ядра,  но има и други. Методът е впечатляващ не само за болните, но и за нас самите.

Изключително удоволствие е да се наблюдава толкова рязка граница между състоянието на пациентите преди и след операцията. Наред с това голяма част от дълбоките структури в мозъка остават с неизвестни функции и нашето влияние върху тях може доведе до лекуване на други болести, като депресия, обсесивно компулсивни разстройства, епилепсия.