Насоките са за общопрактикуващи лекари при рискови пациенти в комбинация с артериална хипертония и дислипидемия

Диспансеризацията е метод за системно лекарско наблюдение на здравословното състояние на определена група от населението с лечебна и профилактична цел.

Чрез въвеждане на нови и чрез утвърдени и изпитани стари методи диспансеризацията трябва да намали леталитета и инвалидността, да запази трудоспособността, и не на последно място - да подобри качеството на живот на болните. Тенденцията е чрез качествена и ефективна диспансеризация да се постигнат постиженията в здравеопазването в развитите европейски страни в областта на хроничните заболявания.

Болните с артериална хипертония /АХ/ в нашата страна са приблизително 2 000 000, т.е. над 30% от населението на страната. Проучвания на видни наши кардиолози /Томов, Григоров, Торбова и др./ доказват, че над 700 000 или не се лекуват, или се лекуват неадекватно. Оттук и голямата честота на сърдечносъдови заболявания.

Нови изследвания показват висока честота и на втори тип захарен диабет /ЗД т2/. Борисова, Павлов, Коев и др. съобщават за висок относителен дял на заболеваемостта – 6-7%. Тежки и чести са диабетните усложнения. Чрез ефективна диспансеризация при тези две заболявания ще може да се намалят съдовите усложнения и леталитетът, което би ни приближило до европейските стандарти.

Една от главните причини за недобрата ефективност на медицинската дейност при тези две социалнозначими заболявания е липсата на научнообоснована система и съвременни стандарти за качеството на диспансеризацията, която се извършва в индивидуалните и групови практики на общопрактикуващите лекари /ОПЛ/.

Оценката на качеството на диспансеризацията има за цел да определи полезността на извършваната медицинска дейност и да анализира факторите, които я определят при болните със ЗД т2 и АХ, както и да предложи ефективни мерки за нейното подобряване.

Американската Диабетна асоциация /АДА/ отчита стандартите за развитието на ИБС. Посочените резултати са подчертано незадоволителни, но значително по-добри от тези в нашата страна, при което ОПЛ задължително трябва да се стреми да постигне гликиран хемоглобин /HbA_1c/ под 7%, артериално налягане /АН/ ≤130/80 mmHg, общ холестерол ≤5,25 mmol/l, а холестеролът в липопротеини с висока плътност /HDL-Хол/ ≥1,42 mmol/l. Въпреки препоръките към ОПЛ само малък дял от около 12% от пациентите постигат препоръчителните стандарти за контрол.

► Подреждаме се на последно, 29-то, място по качество надиабетни грижи, според данните от първия доклад за паневропейско изчисляване на Euro Consumer Diabetes Index (ECDI) 2008. В това отношение сме най-лошо представилата се държава отцяла Европа. 

„България страда от сериозни проблеми, свързани със стила на живот (затлъстяване, употреба на алкохол и тютюнопушене), което означава, че повишаването на усилията за превенция трябва да се превърне във водещ приоритет. В България има голяма недиагностицирана или лошо лекувана популация с диабет в първичната здравна мрежа и изразен „пинг-понг“ ефект – пациентите се прехвърлят от лекар на лекар в доболничната помощ, без да бъдат задоволени техните здравни нужди. За подобряване на крайните резултати пациентите трябва да получават повече информация от здравните професионалисти. Необходимо е също така да бъде осигурена възможност за редовни измервания на нивата на кръвната глюкоза и холестерола“.

► По отношение на качеството на кардиологичната помощ нашата страна е на предпоследно място в Европа, показа Euro Consumer Heart Index 2008. От друга страна, неадекватната терапия, недостатъчното приложение на някои ключови медикаменти като статини и clopidogrel и неспазването на приетите стандарти за лечение са свързани с повишена честота на сърдечносъдови заболявания /ССЗ/ и смъртност – това са изводите на сравнителния доклад за качество на кардиологичната помощ в европейските държави.

Препоръките: Повече прозрачност на информацията за институциите, предлагащи лечение на пациентите с диабет; повече квалифицирани специалисти за грижи за стъпалото (подиатри) с цел превенция на свързаните усложнения и ампутациите; повече тренирани диабетни сестри и диетолози, които да се занимават с обучение на пациентите за подобряване на метаболитния контрол; осигуряване на по-добър достъп до скрининг при общопрактикуващи лекари /ОПЛ/ за ранно диагностициране на диабета; разработване и въвеждане на превантивни програми.

Въпреки че прицелните стойности на АН остават непроменени при популацията с диабет (<130/80 mmHg), трябва да се прави оценка на индивидуалните рискови фактори и в зависимост от това да се назначава по-агресивно лечение.

АХ е водещ рисков фактор за сърдечносъдово и бъбречно заболяване. Постигането и поддържането на прицелните стойности на АН, според редица ретроспективни клинични проучвания, намалява риска за инсулт и свързаната с него смъртност.

Антихипертензивната терапия е интегрална част от мерките за намаляване на сърдечносъдовия риск. Над 75% от възрастните хора с диабет страдат от АХ, като пациентите със ЗД т2 и АХ имат седем пъти по-висок риск за смърт. Текущият контрол на АН е от голямо значение за намаляване на честотата на сърдечносъдовите инциденти. При диабетиците с АХ трябва да провежда ранно изследване за установяване на протеинурия и да се вземат мерки за нейното намаляване.

Интензивната липидопонижаваща терапия със статин намалява риска за бъдещи сърдечносъдови събития с 25% при диабет, стабилна коронарна артериална болест и лека до умерена степен на хронична бъбречна недостатъчност, показват резултатите от субанализ на данните от проучването TNT, публикувани в Mayo Clinic Proceedings.

Какви са препоръките за лечение на захарен диабет  в България?

Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при захарен диабет тип 2 – 2012 г.

Това ръководство е прието на Националната конференция на Сдружението на общопроктикуващите лекари в България през 2012 г. В него се подчертава, че развитието на късните диабетни усложнения е функция от три основни фактора – хипергликемия /дисгликемия/, дислипидемия и артериална хипертония. Посочените фактори, често пъти персистират дълго преди диагнозата захарен диабет и определят възникването на съдоводегенеративния синдром.

На базата на това разбиране е построен целият модел за превенция и лечение на захарния диабет, както и терапевтичното поведение спрямо специфичните му компликации.

Т.нар. първична превенция на сърдечносъдовите усложнения при лицата с втори тип ЗД обхваща всички мерки за превенция на самото заболяване, както и активен скрининг и третиране на рисковите фактори, които често пъти изпреварват хипергликемичната изява. В тези случаи преди всичко е важно да се познават онези групи, които са рискови за диабет тип 2.

Вторичната превенция на кардиоваскуларните усложнения се провежда при вече диагностициран ЗД тип 2 и е насочена към ефективен контрол на гликемичните, липидните параметри и артериалното налягане.

Превенция на захарен диабет тип 2 - или какво да се прави след като се открие повишен риск

Как да спрем развитието на  глюкозната дисрегулация?

Превенцията е насочена към хора с повишен риск от развитие на ЗД и към цялото население. Тя е изключително важна, защото може да отложи или възпрепятства въобще изявата на захарния диабет. Превенцията на ЗД тип 2 при хора с повишен риск, включва следните интервенции за понижаване на риска:

1/ Промяна в начина на живот – телесно тегло, физическа активност;

2/ Фармакологични средства.

Терапия след поставена диагноза захарен диабет тип 2 – главни насоки:

1. Хранителен режим - основни правила при ЗД тип 2 – типизиране на диетата съобразно телесното тегло /респ. ИТМ/; режим на хранене; избор на храни.

2. Физическа активност – полза, интензивност, коморбидност.

3.Намаляване на телесно тегло - пациентите със ЗД тип 2 трябва да бъдат стимулирани за постигане и поддържане на нормално телесно тегло - ИТМ < 25.0 кг/м² с обиколка на талията под 80 см при жените и под 94 см при мъжете.

▪ Нормално телесно тегло – ИТМ < 25.0 кг/м²

▪ Наднормено телесно тегло -  ИТМ =25.0-29.9 кг/м²

▪ Затлъстяване -  ИТМ > 30.0 кг/м²  и обиколка на талията (през пъпа) > 80 см при жените, > 94 см  при мъжете.

4. Тютюнопушене - трябва да се спре или поне да се редуцира до минимум, тъй като има данни за неблагоприятен ефект върху периферното инсулиново действие, както и върху сърдечносъдовия риск.Освен доказан голям сърдечносъдов рисков фактор, тютюнопушенето е причина за поява на рак на белия дроб и ларинкса; допринася за изява или влошаване на автоимунните болести на щитовидната жлеза, на язви на стомаха, поява на бедрени остеопорозни фрактури и други. Следва да се положат всички усилия за прекратяването му. Като помощни стратегии се препоръчват употреба на електронни цигари, никотинови дъвки, лепенки и други.

Цели за постигане на добър контрол при ЗД тип 2 

Контролът на ЗД тип 2 не е просто контрол на нивото на кръвната захар. Подходът към ЗД тип 2 трябва да бъде комплексен, като е необходимо да се повлияят всички съпътстващи заболяването рискови фактори – артериално налягане, липиди, телесно тегло, тютюнопушене. При определяне на целите и оценката на контрола на ЗД трябва да се имат предвид също давността на ЗД, както и очакваната продължителност на живота, социално-икономическите условия, в които живее пациентът, неговото желание за сътрудничество и др.

Наложително е непрекъснато наблюдение и преоценка на ефекта от лечението!

4. Гликемичен контрол

а/ Гликиран хемоглобин (HbA1c)

Нормални стойности за лица с нормален глюкозен толеранс- 4.0-5.7%.

HbA1cе „златeн стандарт“ за оценка на гликемичния контрол при хора със ЗД. Дава информация за средното ниво на плазмената глюкоза за предшестващите 3 месеца (продължителността на живот на еритроцитите) и колерира в най-голяма степен с развитието и прогресията на диабетна ретинопатия, нефропатия и невропатия.

Препоръчва се снижаване на HbA1c < 7.0% при мнозинството от пациентите със ЗД тип 2. Целта е редуциране на риска от микросъдови усложнения. По-ниско прицелно ниво на HbA1c - 6.0–6.5% се препоръчва при определени пациенти - с малка давност на заболяването, с голяма очаквана продължителност на живота, без значимо сърдечносъдово заболяване, и ако това ниво може да бъде постигнато без значим риск от хипогликемия или други странични ефекти на терапията. По-високи прицелни стойности на HbA1c - 7.5–8.0% са подходящи за пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, авансирали усложнения, множество съпътстващи заболявания.

Препоръчва се измерване на нивото на HbA1c 2-4 пъти годишно: 2 пъти годишно при пациенти, които са постигнали желаната прицелна стойност, и 4 пъти – при тези, които все още не са я достигнали.

Задължително е индивидуализиране на терапевтичните цели. Основните фактори, които трябва да се имат предвид при определяне на цел за HbA1c при отделния пациент, са: отношение на пациента и очаквани от него усилия по отношение на терапията, потенциални рискове от хипогликемия, странични ефекти (например наддаване на телесно тегло), давност на диабета, очаквана продължителност на живота, съпътстващи заболявания (особено бъбречна или чернодробна недостатъчност), установени съдови усложнения, финансови възможности, социална подкрепа. Изключително важно е да се съобразяват желанията и ценностите на пациента, тъй като постигането на определено ниво на гликемичен контрол изисква неговото активно участие. 

б/ Кръвна захар (плазмена глюкоза)

Основна цел на лечението на захарния диабет е постигане на стойности на кръвна захар, максимално близки до тези на здрави лица:

·  плазмена глюкоза на гладно < 6.1 mmol/l;

·  постпрандиална плазмена глюкоза  (2 часа след хранене) < 7.8 mmol/l;

При бременни жени се препоръчват следните прицелни нива на кръвна захар:

·  плазмена глюкоза на гладно < 5.3mmol/l;

·  постпрандиална плазмена глюкоза  (1 час след хранене) < 7.8 mmol/l;

5. Липиди

Една от причините за повишения съдов риск при ЗД тип 2 е т.нар. „атерогенна дислипидемия“. Тя представлява триада от повишени нива на триглицеридите (ТГ), холестерола в липопротеините с ниска плътност (LDL-Сhol) и ниски нива на холестерола в липопротеините с висока плътност (HDL-Сhol).

Промяната в начина на живот е първична интервенция при всички пациенти с диабет. Те трябва да бъдат съветвани да намалят хранителния внос на наситени мастни киселини и на холестерол, да понижат теглото си (ако това е необходимо), да увеличат приема на фибри и физическата си активност. Подобряването на гликемичния контрол и ограничаването на приема на алкохол водят до намаляване на хипертриглицеридемията

ЗД трябва да се приема за еквивалент на ИБС, поради което липидопонижаващите цели при пациентите с диабет са същите.

Степени на СС-риск според липидния профил при ЗД тип 2

^#Препоръчителни прицелни стойности

** При лица без ССЗ прицелните стойности на LDL-холестерола са LDL-С < 2,6 mmol/l; при пациенти със ЗД и ССЗ се препоръчва прицелната стойност на LDL-холестерола да бъде LDL-С < 1,8 mmol/l. 

Лечение със статини се препоръчва на пациентите със ЗД независимо от липидния профил при:

ü  изявено ССЗ;

ü  липса на ССЗ, но възраст > 40 години и един или повече рискови фактори за развитие на ССЗ.

Ако при лечение със статини в максимални дози не могат да бъдат достигнати препоръчваните нива на LDL-холестерола, приемлива терапевтична цел е редукция на LDL-С с 30-40% от изходното ниво .

Препоръчителни нива при мъже:

Ø  На ТГ < 1,7 mmol/l и НDL-С > 1,0 mmol/

Препоръчителни нива при жени:

Ø  На ТГ < 1,7 mmol/ и НDL-С > 1,3 mmol/l

Най-важната терапевтична стратегия е постигането на прицелните стойности на LDL-холестерола (различно ниски според индивидуалния риск), дори ако е необходимо с максимални дози статин.

Когато прилагането на статин в максимално толерираната доза не доведе до желаните резултати, може да се опита комбинирано лечение с други липидипонижаващи средства, но безопасността на този терапевтичен подход и отражението му върху сърдечносъдовия риск, не са добре проучени.

Монотерапията със статини е първи избор за контрол на дислипидемията.

6. Контрол на артериалното налягане

Прицелни нива на артериално налягане при ЗД са:

·  При нормална екскреция на албумин -  <130/80mmHg;

·  При наличие на протеинурия (>1 g/24 часа) <125/75mmHg;

Изследване за микроалбуминурия се препоръчва ежегодно след откриването на ЗД тип 2. Ако то се позитивира, честотата на проследяването се удвоява (веднъж на 4-6 месеца).

Стратегията за контрол на АН при ЗД 2:

Артериалното кръвно налягане (АН) трябва да се измерва при всеки преглед. При стойности на САН ≥ 130 mm Hg или ДАН ≥ 80 mm Hg АН трябва да се измери още веднъж в различен ден. При потвърждение на високите стойности се поставя диагнозата артериална хипертония (АХ).

Умереното понижаване на артериалното налягане (АН) с 9до11 mmHg за систолното и 2 до 9 mmHg за диастолното намалява сърдечносъдовите инциденти с 34 до 69%, а микроваскуларните усложнения с 26 до 46% в рамките на 2 до 5 години. Съгласно последните консенсуси, АН при пациенти със ЗД следва да бъде поддържано под <130/80 mmHg.

7. Повлияване на кръвосъсирването

Тромбоцитни антиагреганти

Прилагат се като първична профилактика при пациенти със ЗД тип 2 и висок сърдечно-съдов риск (10-годишен риск > 10%). С такъв риск са повечето мъже > 50 г. и жени > 60 г., които имат поне един допълнителен голям СС-рисков фактор (фамилна анамнеза за ССЗ, АХ, тютюнопушене, дислипидемия или албуминурия). Препоръчва се аспирин 75-160 mg/ден.

Не се препоръчва прием на аспирин при пациенти със ЗД и нисък СС-риск (10-годишен риск < 5 %), поради потенциална опасност от кръвотечения от ГИТ - риск, който е по-висок от евентуалната полза за сърцето. С нисък СС-риск са повечето мъже < 50 г. и жени < 60 г., които нямат допълнителни големи СС-рискови фактори. Ако пациентът попада в тази възрастова група, но има няколко големи СС-рискови фактори (10-годишен риск 5 до 10 %), се налага да бъде направена индивидуална клинична преценка.

Задължително прилагането на аспирин се препоръчва като вторична профилактика при пациенти със ЗД и анамнеза за налична вече ССЗ. При пациенти със ССЗ и документирана от лекар алергия към аспирин, е показан приемът на clopidogrel.

1. Други чести коморбидни състояния при ЗД:

·  Обструктивна сънна апнея;

·  Неалкохолна стеатозна чернодробна болест;

·  Пародонтоза – асоцииран с диабета гингивит;

·  Фрактури;

·  Рак - по-чести са рак на гърдата, черния дроб, колона и ректума, панкреаса, пикочния мехур и ендометриума.

Диспансерна програма на ОПЛ

                                                в частта захарен диабет

ЗД тип 2 на лечение само с перорални средства – предвижда се изследване на:

-  HbA_1c два пъти годишно или КЗП 2 до 4 пъти годишно;

-  креатинин – 1 път в годината;

-  микроалбуминурия – 1 път в годината.

                                              в частта артериална хипертония

Есенциална хипертония /ЕХ/ и хипертонична болест на сърцето /ХБС/, които за улеснение ще назоваваме общо хипертонична болест /ХБ/:

- общ холестерол /О-Хол/, триглицериди /ТГ/, HDL-Хол – 1 път годишно;

- креатинин – 1 път годишно;

- ЕКГ – 1 път годишно;

- консултация с офталмолог – 1 път на 3 години;

Известно различие между двете категории има по отношение на другите консултации:

- за ЕХ 1 път на 2 години – с кардиолог, нефролог или ендокринолог;

- за ХБС – ежегодно с кардиолог, ехокардиография /ЕхоК/ – на 2 години;

При това няма ясно разграничаване между двете хипертонични категории, както и кой определя вида на хипертонията, което, разбираемо, се последва от различия в обема на назначените  изследвания и консултации. 

Извън тези нозологични единици /ЗД тип 2 и ХБ/ ОПЛ има право да изследва серумни липиди само при профилактични прегледи. Алгоритъмът бележи крайно инсуфициентна възможност - единствено О-ХЛ и ТГ в следния порядък: мъже ≥40 г. и жени ≥50 г. - веднъж на 5 години. Не е указано кой и как провежда и проследява лечението на установена вече първична дислипидемия. За вторична такава се подразбира, че е обект на внимание и третиране от страна на специалист ендокринолог, кардиолог или нефролог. 

Оказва се, че при диабетици липидният профил се изследва само, ако имат и ХБ. Ефективен скрининг на този сериозен рисков фактор не може осъществина диабетиците без хипертония. Крайно оскъден е анализът – само два липидни параметъра, ако пациентите са над определена възраст /вж. по-горе/ и то един път за 5 години.

Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при липидни нарушения /дислипидемии/ – 2010 г.

Кой подлежи на изследване на липидния профил?

Според приетата стратегия за скрининг:

- Цялата възрастна популация;

- Лицата, носители на рискови фактори;

Лицата, посещаващи ОПЛ по други поводи.

Отбелязва се, че ОПЛ преценява необходимостта от повторно изследване на липидния профил в зависимост от сърдечносъдовия риск.

Ръководство за поведение на общопрактикуващия лекар при артериална хипертония – 2009 г.

В това ръководство са посочени прицелните стойности на АН и общи препоръки за контрол на съпътстващите рискови фактори. Не е предоставен алгоритъм на продължителен/периодичен контрол на лицата с АХ.

В резюме, в последните две ръководства препоръките за цялостно наблюдение от страна на ОПЛ са изложени много схематично и общо.

Основната цел е да се определи и оцени честотата и тежестта на основните стандарти в изявата и развитието на сърдечносъдовия риск при тази тройна, тежка и честа болестна комбинация. Наложително е изработването на многофакторна програма /подход/ за превенция на тежко протичащата ИБС. Програмата трябва да включва: решително и осъвременено подобрение на гликемичните показатели, агресивно лечение на дислипидемията, интензивен контрол на артериалното налягане, промени в начина на живот, двигателна активност, управление на теглото.

Материал и методи – предварителни изследвания

Проучен беше диспансерният контрол на пилотна група от 80 лица със ЗД тип 2. За целта беше използвана специално изработена карта за наблюдение на дейностите и резултатите от медицинската помощ. Като основа за нейното изготвяне послужиха преди всичко диспансерните изисквания за общопрактикуващите лекари и последните препоръки в Ръководството за поведение на ОПЛ при ЗД тип 2 /2012 г./. Като източник на информация при попълването на картите беше използвана документацията на личния лекар за всеки пациент. Наблюдаваните критерии бяха систематизирани в няколко групи – клинични показатели, лабораторни и инструментални изследвания, усложнения, консултации, лечение. Резултатите от наблюдението се оценяваха по скала „лош – задоволителен - добър“ /Л-З-Д/.

Резултати и обсъждане

В графата общ клиничен преглед се наблюдава нередовно отразяване на ИТМ, а почти във всички случаи не е измерена обиколка на талията. При пациенти със ЗД тип 2 тези показатели са преобладаващо високи и са доказан маркер за влошен метаболитен контрол, респективно изискват оптимизиране на цялостната терапевтична програма.

В единични случаи е отбелязано температурното състояние на подбедриците и стъпалата, вкл. симетричност на промените. Едва в 11,3% от наблюдаваните пациенти е отразена характеристика на периферни артериални пулсации. Особено внимание заслужават промените в a.tibialisposteriorи a.dorsalispedis, чиято оклузия често води до комплексни и прогресивни увреди на долните крайници. Оценяването на сърдечносъдовия риск при лицата с диабет налага повече внимание към периферния съдов, респективно артериален статус. 

В обсега на лабораторните изследвания получените данни отново предизвикват тревожен анализ. Осъществени са задължителните биохимични изследвания - HbA_1c два пъти годишно или КЗП 2 до 4 пъти годишно, креатинин и микроалбуминурия – 1 път в годината.

ПКК е изследвана най-често по повод друго заболяване. Това е комплексно изследване, чиито параметри имат интересна корелационна връзка при диабет. Една левкоцитоза, като израз на възпалителен процес, налага повишено внимание за влошен гликемичен контрол и оттам комплексен подход. Освен това, при ЗД тип 2 нерядко се наблюдава анемичен синдром. Всяко понижение на общия хемоглобин изисква етиологично доизясняване и насочено лечение, а от друга страна – това води до изследване на по-нисък гликиран хемоглобин и ни подвежда при оценката на гликемичния контрол.

О-Хол, ТГ и HDL-Хол са изследвани само в случаи на придружаваща ХБ /съгласно изискванията при хипертония/ или при пролежаване в болнично отделение /приложена епикриза/. Не съществува практика да се определяLDL-Хол – най-рисковият и затова най-препоръчваният за измерване липиден показател. Като цяло, може да се приеме, че при лицата със ЗД тип 2, които не са хипертоници, не се осъществява реална превенция в направление на сериозен рисков сърдечносъдов фактор – дислипидемията. Оттук следва и значителният дефицит в навременното включване на статин /и евентуално фибрат/ в терапията на болните от ЗД. 

В 17,2% от анализираните случаи се намира изследване на АсАТ и АлАТ – отново по назначение от друг специалист или в болнично заведение. При ЗД тип 2 често е налице т.нар. Неалкохолна стеатозна болест, която нерядко прогресира в стеатогенен хепатит. Повишените ензимни стойности насочват отново към търсене на дислипидемия и налагат ехографско проследяване на чернодробния статус.

По отношение на консултативните прегледи също се установяват незадоволителни резултати. Консултация с офталмолог се извършва 1 път на 3 години само в случай на придружаваща ХБ. Оказва се, че нормотензивните диабетици, които са 35,3% от анализираните 80 случая, не подлежат на преглед от очен специалист, респективно на скрининг за едно сериозно съдово и специфично диабетно усложнение.

Почти толкова тревожно е състоянието и по въпроса за другите две направления на сериозни съдови поражения – сърце /сърдечносъдова система/ и бъбрек. Отново, само ако диабетикът е същевременно и хипертоник, той има право на консултация с кардиолог /да не посочваме отново рестриктивните разлики между двете хипертонични форми/ или нефролог или, което е най-парадоксално - с ендокринолог. В анализираните 80 диспансерни досиета 74,7% от пациентите са хипертоници и те са консултирани главно с кардиолог и ендокринолог. 

В обобщение на тези предварителни данни, можем да кажем, че в 93,6% от случаите /75 от анализираните 80 пациентски досиета/ се установява добро наблюдение на ЗД тип 2 със съобразно диспансерната програма за ОПЛ. Посочените в нея показатели са задължителни, обаче са крайно недостатъчни в сравнение с новите изисквания за поведение при ЗД тип 2. Съвременното схващане определя захарния диабет като еквивалент на съдово заболяване. Това налага сериозна промяна в цялостния модел както за превенция, така и за агресивно терапевтично поведение спрямо специфичните сърдечносъдови компликации.

*Д-р Красимир Кулински е член на Управителния съвет на Националното сдружение на общопрактикуващите лекари в България. Специалист е по "Обща медицина". Има допълнителна квалификация по социална медицина и здравен мениджмънт.