Впечатляващи и тревожни са статистическите данни за високата честота на хроничните бъбречни заболявания (ХБЗ) и бъбречната недостатъчност (БН) при възрастни в цял свят.

Защо скрининг за бъбречни страдания в детството?

·  По различни статистически данни от ХБЗ и БН са засегнати между 10 и 13 % от възрастните.

·  Защото бъбречните заболявания протичат безсимптомно в ранния стадий.

·  Защото днес имаме информацията за опасните ”малки” отклонения във функцията на бъбреците.

·  Защото днес разполагаме с високоинформативни методи за изследване, с които установяваме съществуващи, но неподозирани бъбречни страдания.

·  Защото в детска възраст са дефинирани състоянията на потенциална бъбречна недостатъчност при възрастни.

Мнението на водещи нефролози от цял свят е, че основно средство за намаляването на ХБЗ и БН при възрастните е ранното установяване на вродени аномалии и неизявени придобити бъбречни страдания в детска възраст. 

Ранната диагноза и съвременните терапевтични възможности за превенция на прогресирането на бъбречните увреждания безспорно са основният начин за намаляване на ХБЗ и БН.

Мотивиран от тези констатации, колективът на Клиниката по детска нефрология и диализа при СБАЛДБ „Проф. Иван Митев”, София, от 2010 г. провежда скрининг за скрита бъбречна заболеваемост в детска възраст. Лекарите преглеждат безплатно деца от 1 до 18 години в различни градове на страната ни, за да се установи честотата на неизявилите се клинично бъбречни заболявания при деца в България. Това се осъществява чрез:

·  търсене на неизявени вродени бъбречни аномалии чрез

ултразвуков оглед на отделителната система;

·  установяване на минимални отклонения в урината като

симптом на бъбречно страдание чрез изследване с тест-лента на 12 показателя в 1 порция урина;

·  измерване на стойностите на артериалното налягане с монитор;

·  определяне на коремната обиколка за преценка на съществуването на метаболитен синдром;

·  измерване на телесно тегло и ръста на децата за изчисляване на  body mass index (BMI);

·  зададени бяха и два специални въпроса към родителите – дали детето им е родено недоносено и дали е от семейство с балканска ендемична нефропатия (БЕН).

Прегледите се извършваха единствено на деца от 1 до 18 години след получаване на подписано от родителите специално подготвено за целта информирано съгласие, приложено към проекта за всяко дете.

Прегледите за децата са абсолютно безплатни. Лекарите, участващи в проучването, не получават пари – трудът им е безвъзмезден, дарение за българските деца. Финансово подпомагане за път, хотел, храна получихме основно от Българска бъбречна асоциация (ББА), както и чрез дарения.

От 2010 г. до м. март 2013 г. в София, Варна, Добрич, Смолян, Кърджали и Враца са прегледани 4055 деца от 1 до 18-годишна възраст. Разпределението на прегледаните деца по райони се вижда от фиг. 1 - от Варна прегледахме 1227 деца, от София – 957, от Добрич – 112, от Кърджали – 419, от Смолян – 505, от Враца – 849.

Фиг. 1. Разпределение на броя на прегледаните деца от обхванатите от скрининга градове

Получените неокончателни резултати от прегледаните деца в

България показват тревожна статистика.

Всички изчисления на ориентировъчния абсолютен брой деца с установени отклонения в изследваните от нас бъбречни параметри направихме въз основа на броя на децата в България при последното преброяване на населението – той е 1 200 000.

Нашите резултати показват, че със ЗАТЛЪСТЯВАНЕ са 5,6%  от изследваните деца (с БМИ > P97), или около 67 200 ДЕЦА в България. Този резултат показва, че е наложителна дискусията у нас за ранната протекция на бъбреците при деца с обезитас, както и за превенцията на затлъстяването в детска възраст като превенция на бъбречната недостатъчност.

Наднорменото тегло и връзката му с диабета и хипертонията са известни на обществото, но връзката между метаболитен синдром и бъбречна функция не се дискутира. Ето защо ние го поставяме като едно от съществените обстоятелства за риск от развитие на ХБЗ и БН. 

Особен акцент днес има въпросът за наднорменото тегло при деца с бъбречни проблеми.  Например информираността на детето и родителите за съществуващ, но неизявен бъбречен проблем, налага още по-сериозен дебат в семейството и с медиците за категоричното недопускане на наднормено тегло и метаболитен синдром (МС) при тези деца. 

Метаболитният синдром е описан през 1988 г. от Reaven и колектив като “синдром Х” и дефиниран като хронично болестно състояние с кардиоваскуларен риск в резултат на:

·  нарушена липидна хомеостаза на клетките;

·  свръхнатоварване на органите с липиди при свръххранене;

·  натрупване на мазнини и в неадипозните клетки (хепатоцити, скелетни мускули, b-клетките на панкреаса, кардиомиоцитите, ентероцитите, съдовите ендотелни клетки). 

Причинатаза изявата му е недостатъчно проучен комплекс от фактори:

·  генетични; 

·  околна среда;

·  метаболитни;

·  режим на хранене;

·  ниво на физическа активност;

·  растежа in utero.

Клиничната изява на МС е обезитас. Инициирасе МС, който засяга енергийната хомеостаза на клетките, органите и цялото тяло.

Съвременната профилактика на бъбречните заболявания

императивно включва МС в детска възраст като причина за ХБЗ и БН у възрастни. Наложително е в съвременната медицинска практика:

·  да се постави акцент върху бъдещето на бъбреците при пациенти с метаболитен синдром;

·  да се оцени потенциалният риск за бъбречно увреждане при пациенти с обезитас - иницииран метаболитен синдром;

·  да се дискутира ранната протекция на бъбреците при деца с обезитас, както и превенция на затлъстяването в детска възраст като превенция на бъбречната недостатъчност.

Вълнуващите ни въпроси днес, свързани с развитие на МС: Кога съществува риск от развитие на МС в детска възраст? Какви са рисковете за детските бъбреци при МС?

Родените с интраутеринна хипотрофия деца имат фиксиран нефронен дефицит, тъй като след раждането няма образуване на нови нефрони. Бързото нарастване на телесната маса след раждането води до хипертрофия и хиперфилтрация на гломерулите, съпроводено с увеличаване на капилярното налягане в тях – феномен, познат като „програмиране”на риска. Това означава, че ниското телесно тегло при раждането увеличава риска от развитие на МС.

Родените с интраутеринна хипотрофия деца имат бързо компенсаторно нарастване през детството и този факт увеличава риска от обезитас около 7-годишна възраст и повишен BMI при 12-годишните деца.

Днес е известно, че МС се асоциира с увеличен риск за наличие на нискостепенна протеинурия и развитие на ХБЗ.

До какви последствия за детските бъбреци води бъбречно обезитас-инициираният МС? 

Затлъстяването и МС в детството се асоциират с увеличен риск за наличие на нискостепенна протеинурия и развитие на ХБЗ.

Бъбречното увреждане е резултат на адаптация към увеличаващата се тел. маса (прогресивно увеличаване на ”бъбречното натоварване”) и функционална нефронна недостатъчност. Схематично представяне на процесите в детския организъм при МС и ефекта му върху бъбреците – на фиг. 2.

Фиг. 2.  Схема на ултимативната функционална адаптация (хиперперфузия, хиперфилтрация), водеща до анатомични промени (гломерулосклероза) на нефроните при деца с МС. В резултат именно на тази принудителна адаптация на нефроните се появява протеинурията

Установено е, че намаляването на телесното тегло води до намаляване на протеинурията, получена в резултат на затлъстяването.

Обезитас-индуцираната натриева ретенция е резултат на редуцирания екскреторен капацитет за натрий и освобождаването на ренин.

Прецизни изследвания констатират, че при МС се наблюдава бъбречна липотоксичност. Високото ниво на циркулиращите свободни мастни киселини увеличава интрацелуларното липидно съдържание не само в мастната тъкан, но и във всички клетки. В нефронитесе засягат проксималните тубулни клетки.

От 1974 г . е дефинирана обезитас-зависимата гломерулопатия. Тя е с дискретна клинична изява, нискостепенна протеинурия, незначителни промени в подоцитите, лекостепенно повишаване на холестерола, но бързо прогресиране.

Протеинурия установихме в 5,2% от изследваните деца, или в около 62 400 българчета. Подробности за протеинурията и значението й за ХБЗ и БН отбелязах в моята статия „Протеинурията”, публикувана в брой 9/2012 г. на списанието.

 Специално внимание заслужават резултатите ни, свързани с протеинурия при недоносени деца. Нашите изчисления показват, че от тях 68% са с протеинурия.

Особен интерес предизвикват установените от нас резултати за нискостепенна протеинурия при деца от фамилии с балканска ендемична нефропатия. Повишени стойности на микроалбуминурията в тази група деца установихме в стряскащите 100% от изследваните деца.

С повишени стойности на артериалното налягане (АН) са 14,4%  от прегледаните, или около 172 800 деца.

Аномалиите на отделителната система, установени с УЗ преглед, имат честота 3,8%,  или около45 600 деца.

Единствен бъбрек - в 0,3% от прегледаните деца. Въз основа на броя на децата от последното преброяване това означава, че 3600 деца у нас имат единствен бъбрек.

Съществува тенденция да се банализира състоянието на нефронна редукция:«С един бъбрек се живее така добре, както и с два...» . Наличието на единствен бъбрек се приема от съвременната медицина като състояние на потенциална бъбречна недостатъчност .

Barry Brenner, 1979, директор на лаборатория за бъбречна физиология, Boston, установи значението и  риска от продължителната структурна и функционална адаптация на нефроните в случаите на намаляване на бъбречната маса, когато се наблюдава феноменът на хиперфилтрация на гломерулите.Нефронният дефицит фаворизира адаптацията на наличните нефрони към хипертрофия и хиперфилтрация (фиг. 2) - феномен, познат като “програмиране” на риска.

Далечна прогноза на нефроните при свръхфункциясе определя от продължаващата с години свръхфункция, която води до допълнително намаляване на броя на нефроните. Това се прибавя към вродената (или придобита) недостатъчност на нефрони и влошава прогнозата за бъбречното здраве.

Хидронефроза установихме в 2,3% , което означава, че с хидронефроза в България децата са около  23 046, без родителите да подозират за това (фиг. 3).

Фиг. 3. Честотата на хидронефрозата (при брой на прегледани 3456 здрави деца) в зависимост от възрастта. Вижда се голямата й честота през първата година от живота

Изключително интересен резултат (фиг. 3) е видимо голямата честота на хидронефрозите през първата година от живота.

Това е нов, неизвестен в миналото феномен, който е в основата на революционната промяна в терапията на вродената хидронефроза. Днес ние знаем, че естественият ход на вродената хидронефроза е намаляването и изчезването й при 80-85% от случаите.

Тези нови познания промениха терапевтичния жест за вродената хидронефроза от ултимативнохирургичен през миналия век до консервативно наблюдение в нашето съвремие.

Двойнодренажна система установихме в 1,2% от прегледаните, което показва, че около14 400 деца в България са с двойнодренажна система, без семейството да има информация за това.

Функционалните отклонения  са в основата на рецидивиращи уроинфекции в детска възраст. Установихме наличие на мегацист в 9,9% от прегледаните деца, което означава, че това са около 118 800 деца в страната ни.

Увеличено количество на остатъчна урина имаха 1,9% от децата, което съответства на 19 036 деца.

Общият брой на децата с функционални отклонения е 137 836. Това обяснява много голямата честота на инфекциите на пикочните пътища у нас.

Фиг. 4. Развитие на мозъчния контрол върху функцията на пикочния мехур. Тази възможност за отлагане на микцията използват децата, в резултат на което имат мегацистит, остатъчна урина и като резултат – повтарящи се уроинфекции

Причината за функционалните отклонения (фиг. 4) на пикочния мехур намира обяснение в мозъчния контрол върху неговата функция след 14-16-месечна възраст. Това позволява на децата да отлагат микцията, когато са заети с далеч по-интересни занимания.

Това отлагане, както и последвалите функционални отклонения са една от основните причини за повтарящи се уроинфекции в детството.