След успешното лечение на пострадали с обширни изгаряния и други тежки травми, все по-често пред лекуващите лекари се поставят за разрешаване проблемите, свързани с появата, развитието и лечението на синдрома на посттравматнично стресово разстройство (СПСР).

За разлика от повечето психиатрични диагнози СПСР се дефинира според възможното етиологично събитие (травма), като диагнозата му се определя от  два отделни, но смесващи се процеса: излагане на травма и развитие на специфична картина от симптоми, които се развиват след травмата.  Ето защо си поставихме за задача да проучим и представим  литературен преглед  на  опитите на редица изследователи, най-точно да дефинират този синдром, както и клиничните характеристики, биологичните корелати и фамилните особености.  Тъй като все още не е установено дали съществуват специфични видове травматични събития и специфична степен на излагане на тях, които да са свързани със синдрома, както и  кои от трите категории симптоми  – натрапчиви спомени, социално отдръпване заедно с психична скованост и свръхвъзбудимост са с най-голяма специфичност за идентификацията на посттравматичното стресово разстройство, представяме  различни гледни точки. Сътрудничеството между биолози, изследващи травмата, епидемиолози и клиницисти, насочено към проследяване на взаимовръзката между клиничните и биологичните индикатори на психопатологията, са необходими за приближаване към възприемането както на диагнозата, така и по-нататъшното разбиране  и правилно лечебно поведение на посттравматичното стресово разстройство.

Успешното първоночално лечение на пострадали с тежки травми или други критични заболявания, представя ново предизвикателство пред лекуващите лекари – проблемите свързани с появата и лечението на развиващия се синдром на посттравматнично стресово разстройство (СПСР).

Ето защо си поставихме задачата да проучим и представим  литературен преглед  на  дефинициите, най-честите причини, довели до появата и развитието на СПСР, използваните диагностични критерии, както и други особености  на синдрома, наблюдавани от редица изследователи.

За разлика от повечето психиатрични диагнози, СПСР се дефинира от  два отделни, но смесващи се процеса: излагане на травма или друго етиологично събитие (травматичен “стресов критерий”), който е в основата на неговото разбиране, и появата на специфична картина от симптоми,  развиващи се непосредствено след травмата или по-късно. 

СПСРвключва симптомите на тревожност, нестабилност на автономната нервна система, емоционално вцепеняване и повторно преживяване на травматичния случай след телесно или емоционално напрежение, надхвърлящо обхвата на това, което може логично да се очаква и е травматично за повечето хора.

Въпреки, че посттравматичните синдроми са описвани от векове насам в различни форми, СПСР се появява за пръв път в психиатричната диагностична номенклатура през 1980 г. в третото издание на  Diagnostic and Statistical Manual of  Mental Disorders (DSM-III)(1).

В зависимост от времето на появата на психичните отклонения се различават:

- остро стресово разстройство – в продължение на първите 30 дни, с клинична картина, развиваща се още в първата седмица след травмата.

- СПСР – като симптомите  трябва добре да се познават и търсят от лекаря, осъщестяващ първоначалното лечение.

Диагностични проблеми: докато описанието на симптоматичната картина на СПСР става все по-ясно през годините, то продължават разгорещените дебати по отношение промените в диагностичните критерии - преди всичко относно дефиниране на травматичното събитие, отключващо симптомите, и определяне обхвата на излагането на травма.  Не е установено  кои от трите категории симптоми  – натрапчиви спомени, социално отдръпване заедно с психична скованост и свръхвъзбудимост са с най-голяма специфичност за идентификацията на СПСР. Все повече нарастват доказателствата за значението на първоначалното лечение на травмата за развитието на синдрома.

Фактори  определящи диагностичния подход:  

1.  От  определящо значение е пациентът да е бил изложен на крайно напрежение или травматичен случай, на което той/тя да е реагирал/реагирала със страх, безпомощност или ужас.

2. В продължение  най-малко на един месец след травматичното събитие да се наблюдават  трите отделни типа симптоми.  

- Повторното преживяване на събитието е свързано с нежелани припомняния на инцидента под формата на обезпокояващи образи, кошмари и връщания назад в миналото.

- Симптомите на избягване включват опити за избягване на всичко, което напомня случая, включително лица, места или дори мисли, свързани с инцидента.

- Симптомите на свръхвъзбуденост са свързани с физиологични прояви, като безсъние, раздразненост, нарушена концентрация, свръхреактивност на стимули и засилени реакции на сепване.

От особено значение за интензивността на отговора е също така ранимостта на пациента, степента на контролируемост, предсказуемост на възприетата опасност; относителният успех на опитите му да се минимализира нараняването спрямо него или спрямо другите хора; действителната загуба. Ако освен това, пациентът има и сериозна травма, и е изложен на болка, топлина или студ, биологичното и психологичното преживяване може да бъде усилено.

Епидемиологични фактори - тъй като травматичните събития са в основа за появата и развитието СПСР,  за нас е особено важно да си отговорим на въпросите,  свързани  с  тяхното значение.  Най-често това са:

-  излагане на живото-застрашаващи злополуки (напр. ПТП), 

-  бедствия (напр. пожари или земетресение),  

-  междуличностно насилие (напр. изнасилване, физическо насилие и измъчване) или

-  разстройството може да се наблюдава и  при лица, които са станали свидетели на насилствена травма или неестествената смърт на друго лице и при тези, които са узнали, че техен любим човек е попаднал в такъв случай, при условие, че е налице значителен ужас или шок.

Честота  на СПСР при мъжете е 0,5%, а  при жените  1,2%.

-  според R.C.Kessier и съавтори в USA-  5% до 6% от мъжете и 10% до 14% от жените, или около 7,8% от населението е претърпяло ПСР (9).

-  при мъжете, най-честият фактор, водещ до появата на СПСР, е преживяването на военновременно сражение, а при жените -  нападение или изнасилване, като  тежестта на предизвикващия фактор е от особено значение.

Въпреки, че при жените честотата на СПСР е по-висока,  не е ясно дали тази находка отразява повишената податливост към това разстройство или фактът, че привидно сходни ситуации се преживявят различно от мъжете и жените.

Най-често засегната  възрастова група – въпреки, че разстройството се наблюдава  във  всички възрасти, мнозинството от пациентите са на възраст между 20 и 40 години, тъй като те в най-голяма степен са изложени на предизвикващи разстройството фактори.  Децата и старите хора са по-раними (децата все още нямат механизми за справяне с тежък стрес, а старите хора са сковани по отношение на механизмите си за адаптация  към неочакван стрес.

СПСР може да се резвие по всяко време след въздействието на предизвикващ фактор; забавено разстройство на пост-травматичен стрес може да настъпи до 30 години след травмата.

СпоредR. J. Ursano и съавтори най-високата честота на поява на СПСР е между  3-ти и 6-ти месец след травматичния инцидент, като при 57% от засегнатите, симптомите продължават и след 1 година,а 1/3 остават без подобрение, въпреки приложеното професионално лечение (22). Авторите не установяват статистически сигнификантна  разлика  между  отделните етиологични  моменти (ПТП или друга травма), довели до развитието на СПСР и определят прогнозата за добра, когато симптомите настъпват скоро след въздействието на предизвикващия фактор, и са с  кратка продължителност, а пострадалите са били  в добро преморбидно състояние, намират се в  добра социална среда, и не страдат от други медицински и психиатрични проблеми (22).

E.B. Blanchardи съавтори  определят  ПТП произшествие и свързания с него травматизъм за едни от най-честите причини,  водещи до появата на СПСР -  с честота  8 до 46% (2). R.J. Ursano и съавтори установяват, че рискът от развитие на СПСР - 1 месец след преживяно ПТП е 4,64 пъти по-висок при жените (51,7%) в сравнение с този при мъжете  – (18,7%). В своето проучване, авторите установяват, че при цветнокожите хора, рискът е 3,85 пъти (58,6%) по-висок, в сравнение с пострадалите от бялата раса (19,8%), както и при тези с висше образование или без образование (22).

Случаите,  включващи междуличностно насилие  водят по-често до развитие на СПСР -  55% от лицата, които са съобщили за изнасилване, развиват СПСР, в сравнение с 7.5% от тези, участвали в злополуки и 2% от тези, узнали за травматични случаи.

Изгаряне е една от най-честите травми, водеща до развитието на СПСР, особено когато инцидентът  е станал по време на пожар с/или без загуба на близък  и дом. Физиологичният и психологичен риск при нелекувана болка след изгаряне е много голям. Последвалата възбуда и уплаха водят до удължаванe на стрес-отговора, забавяне на раневото заздравяване  и  значително протрахиране на възстановителния период.J. F. Byers и съавтори подчертават, чеконтролът на болката по време на пръдължителното лечение след обширно изгаряне, е от особено  значение,  тъй като причините за появата й са многостранни:остарата травма, последвалите некректомии, честата смяна на превръзки, хирургични ексцизии, донорски участъци, инфекциозни усложнения, поставяне на централен венозен катетер, физио-терапевтични процедури, и други (4).

R. Robert и съавтори въвеждат термина - ‘hospitalanxiety”, тъй като възбудата е чест ефективен отговор, наблюдаван при пострадали с изгаряния по време на продължителния болничен престой и недоброто лечение на придружаващата болка, увеличава възбудата. Проучванията им показват, че  след обширни изгаряния, около 25% от пострадлите преживяват остро стресово разстройство или СПСР (14).

D.Gilboa и съавтори определят термина – “продължително травматично стресово разстройство” ( continuoustraumaticstressdisorder (CSD), при пострадали след изгаряне, като по-точен - поради специфичния характер на травмата и  протичанетко й във времето, от изживяния психичен стрес, интензитета на болката, многократните терапевтични процедури, честата имобилизация за продължителен период от време, настъпващата инвалидизация и обезобразяване (7).

Още през 1987г. S.Perry  и съaвтори  провеждат проспективно проучване  при 104 пострадали с обширни изгаряния  и установяват че  43-ма  или  41% са развили  СПСР. В тази група е  наблюдавано  по-изразено болково изживяване, както по време на лечебните процедури, така и в покой, въпреки прилагането на еквивалентни дозировки аналгетици (12).

По същото време  M. Blumenfieldи съавтори потвърждават,  че отстраняването на болковото изживяване след изгаряне има определящо  значение за появата на СПСР, като наблюдават случаи на СПСР и  след ограничени изгаряния (4).

С цел установяване на  емоционалните и психологични фактори при развитието на синдрома, A. Franulic и съавторипровеждат проспективно проучване по време на първата седмица след травмата, при   хоспитализацията на  25 пациенти със ср. възраст – 39,1 г. , и изгаряне -  ср. площ – 36,68% от телесната повърхност. Авторите установяват, че симптомите на възбуда са много тясно свързани с болковото изживяване; не установяват корелация между тежестта на травмата,  изразеността на емоционалните прояви и възбуда, и по-късната проява на СПСР(5).

В Европа около 20% от хоспитализираните пациенти с изгаряне са деца под 4 годишна възраст. Повечето оттях са не добре обезболени по време ва лечението, в сравнение с възрастните пациенти. При деца все още не е постигната точна оценка на болката, и не винаги методите на обезболяване са достатъчно ефективни.  J. Latajet и M. Choinere подчертават, че успоредно с провежданото обезболяване, лекуващият екип трябва да обърне внимание на заобикалящата среда и условията, в които е поставен малкият пациент (10).

R. Sheridan и съовтори провеждат проспективно проучване за продължителен период от време - 28 деца със ср. възраст – 5,3±4,6г. и  изгаряне  - ср. - 48,3±28,4% от телесната повърхност. Авторите провеждат сравнителна оценка по отношение на  първоначално лечение и появата на СПСР, потвърждавайки значението на своевременното отстраняване на болката и възбудата при деца с обширни изгаряния, посредством опоидни аналгетици и бензодиазепини, за намаляване опасността от развитието на СПСР (17).

DR.Patterson и съавтори представят едно от първите проучвания, в което систематично и проспективно се изследва болката и нуждата от обезболяване с опиоидни аналгетици при деца под 3 годишна възраст с изгаряния. Авторите потвърждават, че опиоидните аналгетици водят до по-добро обезболяване в сравнение с прилагането на НПВС в тази ранна възраст. Те не установяват корелация както между изразеността на болковото изживяване и изгорената площ, така и необходимата аналгетична дозировка за купирането му. Авторите подчертават, чеконтролът на болката при деца с изгаряне в тази възрастова група остава неглижиран (11).  

LA. Taalи съaвтори също провеждат проспективно проучване при 43 пострадали със ср.възраст.- 34,4г, с изгаряне - ср.  – 15,4% от телесната повърхност, при  ср. продължителност на лечение – 23,5 дни,  с цел  установяване на зависимост между развитието на СПСР  и възрастта на пострадалия, площта на изгаряне, и тежестта на травмата, За диагноститициране на СПСР  е прилагана  на т.н.  IES – Impact-ofEvent-Scale. По време на болничното лечение, 30% от наблюдаваните пациенти развиват СПСР. Авторите установяват  тясна корелация между резултатите от прилагането на скалата и появата и развитието на СПСР.  Не установяват  корелация  между, тежестта на травмата, възрастта на пациента, и развитието на СПСР, подчертавайки, че не само травмата като събитие, но и цялото по-нататъшно преживяване по време на лечението и след това, могат да доведат до развитие на СПСР.  Като от особено значение е възможно най-бързото и своевременно отстраняване на болковото изживяване(19,20,21). 

Подобни са наблюденията  върху първоначалното обезболяване  и развитието на СПСР  при деца с изгаряне и на  G. Saxeи сътрудници.  Авторите установяват значителна статистическа зависимост между прилаганата дозировка на морфина, по време на първоначалното лечение и появата на СПСР,  в продължение на 6 месеца след прекратяване на болничното лечение. При децата, получили високи дозировки на морфин е наблюдавана най-ниска честота на СПСР (15).Нашите наблюдения не се различават съществено от тези на изброените по-горе автори. Действително по време на първоначалното лечение на тази тежка травма, най- борият начин за отстраняване на болката е прилагането на опиоидни аналгетици, от една страна и възможностита на мултимодалната аналгезия от друга. Наблюдаваме съществено различие при сравняване на отговора от  прилаганото обезболяване  между пациенти, при които болката е била отстранявана адекватно и такива, при които не е прилагано обезболяване.

Редица автори определят първоначалното лечение на болката след травма като главен фактор за развитието на СПСР. Tr.L.Holbrookи съавтори установяват, че прилагането на опиоидни аналгетици (морфин) след травмата, при 696 пострадали  военнослужещи в Ирак, както по време на ресусцитацията, така и в ранния посттравматичен период, е довело да значително намаляване на риска от развитието на СПСР (8). В групата с пострадали, получили ниска дозировка – 2 до 9 mgMorfin  - честотата на развитие на СПСР   е била 40%, в групата със средна дозировка – 10-20 mgMorfin – 40% честота и в групата с висока дозировка - > 20mgMorfin – 23% честота.  Те потвърждават тезата, че прилагането на адекватно първоначално обезболяване след сериозна травма е първата  и най-важна защита срещу развитието на  СПСР(8).

През последните години значително се разшири интересът към психосоциалните последствия, при пациенти претърпяли продължителен престой в интензивно отделение поради сериозни и/или животозострашаващи заболявания. Интензивното лечение на критично болни пациенти в реанимационните отделения е причина за сериозен стрес,  както на пострадалия, така и за неговите близки. Причините за продължителното интензивно лечение, които биха довели до развитието на многоорганна недостатъчност, най-често са  тежка  травма, сериозно усложнение след хирургична интервенция и други. Голяма част от пациентите съобщават за травматични спомени от  пристоя им в интензивно отделение. Повишава се интересът към ефекта на стрес хормоните при образуване на травматичния спомен и вероятността от тяхното влияние върху развитието на СПСР. J.ChRichter. и съавтори   са изследвали честотата на СПСР след тежка травма или заболяване и необходимостта от интензивно лечение.  Честотата  на СПСР при пострадали след ПТП и такива след изгаряне е между 25 – 45%(13). Стресови критерии за развитие на СПСР са животозастрашаващите заболявания – остър инфаркт на миокарда, раково заболяване или органна трансплантация. K.C. Schellingи съавтори (16) както и CStoll. и съавтори, наблюдават  при пострадали преживели ARDS, честота на СПСР до 30% през първата година, запазваща се в същите граници и през следващите 2 години (18).  

Друг важен проблем е правилният подпобор  на наличните  диагностични критерии, което е от първостепенно значение за успешното проучване на СПСР. Често практикуващите лекари нямат желание да разпитат  пациентите си за събитията, които могат да са обезпокояващи, или които могат да включват срам или потайност.  Пациентите обикновено не споменат за такива проблеми, без да са подтикнати.

Излагането на травматично събитие често може да обясни наличието на неспецифични симптоми като палпитации, задух, тремор, гадене, безсъние, необяснима болка и колебания в настроението, както и нежелание за подлагане на определени типове изследвания и поведения - като непридържане към назначеното лечение, които могат да бъдат проява на избягване. По този начин необяснимите по друг начин телесни симптоми или поведение могат да подтикнат клиницистите да поставят въпроса относно възможността за появата на специфичните симптоми на СПСР.  Тъй като има значително припокриване  между симптомите на СПСР и тези на депресията, както и на други разстройства на тревожност, все пак диагнозата лесно се греши, освен ако не се направят специфични запитвания относно настъпването на травматичен инцидент. 

Психологичният и биологичният отговор след травма се определя от характеристиката, както на събитието, така и на участващия човек. Присъщият първоначален отговор на страх е биологичен, но той може да се повлияе от субективната интерпретация на случая от лицето, която на свой ред се повлиява от предишни негови преживявания  или други рискови фактори. Преживяването на/или узнаването за травматичен случай поставя предизвикателство пред личното чувство за безопасност на индивида, което води до чувство за ранимост и безпомощност.

Възстановяването от случая включва сблъскване с човешката ранимост, допринасящ за развитието на издръжливостта. При все това, телесните биологични реакции в резултат на травматичния случай могат да доведат до постоянно състояние на страх, което засяга възстановяването на чувствата за безопасност.

Животът в състояние на постоянен страх може да надхвърли ресурсите на индивида за справяне и да го/я доведе до избягване на мисли и чувства, свързани с травматичния случай. Избягването редуцира възможностите за отстраняване или намаляване на реакциите на страх - например посредством съобщаване на информация, която да коригира преувеличените вярвания за безопасността на света и крехкостта на индивида - и да предотврати развитието на ефективни стратегии за справяне, вследствие на по-нататъшно социално, междуличностно и професионално разпадане.

Ужасът, гневът, тъгата, унижението и вината могат също да настъпят в отговор на травма. Много хора обвиняват себе си, че не са успели да действат по начин, който да предотврати случая или да смекчи обстоятелствата около него. Независимо от емоционалния отговор, процесът на възстановяване изисква признаване на промените, които са настъпили като резултат на травматичния случай. Въпреки че много травматизирани пациенти се опитват да избегнат обезпокояващите емоции свързани с техните преживявания, способността да се сблъскат с тях ще допринесе за свикването, така че с времето мислите им относно  емоционалните отговори за случая ще станат по-малко обезпокоителни.

Към тези симптоми могат да се добавят широк обхват съпътстващи черти включително злоупотреба с/или зависимост от наркотици и алкохол, изразено чувство на вина, безсъние, депресия, илюзии или халюцинации, дисоциация, панически атаки, агресия, слаб контрол върху импулсите, насилие и нарушена памет и концентрация.

Изясняването на биологичните промени, свързани с СПСР,  е хвърлило светлина върху въпроса защо някои хора се възстановяват от травматичните случаи, а други – не.

Пациентите с хронично разстройство на пост-травматичен стрес са с увеличени нива в циркулацията на норепинефрин и увеличена реактивност на α₂-адренергичните рецептори. Тези промени, заедно с находката на увеличени нива на  тиреоиднияхормон,  при пациенти с разстройство на пост-травматичен стрес, могат да помогнат при обяснението на някои от соматичните симптоми на разстройството (23). Невроанатомични изследвания при пациенти с СПСР са идентифицирали промени в две главни мозъчни структури – предния дял на хипофизата и хипокампуса. Установени са разлики във функцията на хипокампа и в процесите на паметта, предполагащи за невроанатомичен субстрат за натрапчиви припомняния и други когнитивни проблеми, характеризиращи синдрома (23).

Биологичните изменения наблюдавани при СПСРне наподобяват еднообразно тези, свързани с други типове стрес. Например кортизоловите нива са по-ниски от нормалните при някои пациенти с СПСР, дори десетилетия след травматичното събитие, при  увеличени нива на кортикотропин-освобождаващ фактор в церебро-спиналната течност,  находка различаваща се от тази наблюдавана при  периоди на стрес и клинична депресия, с увеличени нива, както на кортизола, така и на кортикотропин-освобождаващ фактор (6). Проспективни изследвания  показват, че при пациенти със СПСР е забавено нарастването на  кортизоловите нива непосредствено след травматичния случай или други рискови фактори. Те също имат по-високи честоти на сърдечна дейност в противошоковата зала, и една седмица по-късно, от лицата, при които СПСРне се развива. Тези находки предполагат, че пациентите със СПСР   имат по-голяма степен на активиране на симпатиковата нервна система (6).

Психологичните и биологичните данни поддържат хипотезата, че развитието на СПСР е улеснено от неуспех да се контролира биологичния стрес отговор по време на травмата, водещо до каскада от промени, с появата на  натрапчиви припомняния на случая, избягване на всичко, което го напомня  и симптоми на свръхвъзбуденост.

Преценка и лечение:

1. Да бъде установена диагнозата, посредством използване на диагностични критерии.

2. Да бъде осъществена преценка за евентуална интоксикация с наркотици или симптоми свързани с отказване от тях.  

3. Да бъде изключена травма на главата или други получени травми на тялото, ако травматичният стрес е включвал нараняване на тялото. Физикалните и неврологичните изследвания са задължителни. По-нататъшно диагностично изследване, е задължително ако находките при неврологичното изследване са абнормни или ако пациентът има анамнестични данни за неврологични симптоми.

4. Трябва да бъде спечелено доверието на пациента, да бъде въведен в разговор за подробности относно преживяването. Този подход се отнася особено за жертви на изнасилване.

5. Да бъде включено и семейството, и приятелите на пациента, да им бъде разяснена същността на СПСР  и да бъдат окуражени да подкрепят и разбират пациента.

6. Груповата терапия с други пациенти с СПСР   може да бъде полезна.

Обобщение

Въпреки, че повечето хора постепенно ще се възстановят от психологичните последствия на травматичния случай, СПСРсе развива в значителна степен. Лечението му включва обучение на пациента, относно природата на разстройството, посредством осигуряване на безопасна и подкрепяща среда за обсъждане на травматичните случаи и тяхното отражение и облекчаването на дистреса, свързан с паметта и всичко, напомнящо за случая. Съществува богато разнообразие от подходи, като терапия на изложение, когнитивна терапия и фармакотерапия, които са доказани   като ефективни. За практикуващите интензивна медицина и особено тези, които лекуват пострадали с изгяриния е особено важно:

1.  Добре да се познава синдрома и да се очаква неговата поява при пострадали с травма или друго сериозно заболяване.

2.  Усилено да се работи и популяризира значението на изготвяне и прилагане протоколи за обезболяване на пострадалите - както непосредствено след травмата, така и през първите седмици след нея – както за деца, така и за възрастни.

3.  Значението на опиоидните аналгетици при първоначалното лечение след травма или друго сериозно заболяване.

4.  Обезболяване на децата

5.  При поява на симтоми на остро стресово разтройство през първата седмица след травмата или след това да се търси консултация с психиатър.

6.  По-нататъшно изследване може да ни позволи да идентифицираме индивидите с по-голям риск от разстройство на пост-травматичен стрес въз основа на комбинирани биологични и психологични характеристики.

Книгопис:

1.  Diagnostic and Statistical Manual of  Mental Disorders (DSM-III) Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association, pp 424-432;2000 (ArchGenPsychiatry 1995;52:1048-1060)

2.  BlanchardEB., EJ. Hickling, AE. Taylor et al.: The psychological morbidity associated with motor vehicle accidents. Beh Res Ther 1994;31:283-290.  ( JTraumaStress 1996;9:223-234)

3.  BlumenfieldM., P. Reddish: Identificationofpsychologic impairment in patient with mild-moderate thermal injury: small burn, big problems.GenHospPsychiatry 1987;9:142-146.

4.  ByersJ.F., S.Bridges, J.Kijeketal.: BurnsPatients’Pain  andAnxietyExperiences. JBurnCareRehabil  2001;22:144-149.

5.  FranulicA.,X. Gonzalez, M. Truccoetal.:Emotionalandpsychosocialfactorsinburnpatiensduringhospitalisation. Burns 1996 (22);618-622.

6.  Frenay M-Cr., M-El. Faymonville, S. Devlieger et al. ; psychological approaches during dressing changes of burned patients : a prospective randomised study comparing hypnosis against stress reducing strategy.  Burns 2001 (27);793-799.

7.  GilboaD., M. Friedman, H. Tsur: The burn as a continuous traumatic stress: implications for emotional treatment during hospitalization. JBurnCareRehab 1994;1:84-94.

8.  HolbrookTr.L., M.R. Galarneau, J.L. Dyeetal.: MorphineUseafterCombatInjuryinIraqandPost-TraumaticStressDisorder.NEJMjan 14, 2010; 362: 110-117.

9.  KesslerRC., A. Sonnega, E. Brometetal.: PosttraumaticstressdisorderinthenationalComorbiditySurvey.  ArchGenPsychiatry 1995;52:1048-1060.

10.  LatajetJ., M. Choinere.: Pain in burn patients.Burns 1995 (21);344-348.

11.  PattersonD.R.,J.T. Ptacek, G.Carrougheretal.: PRNvsRegularlyScheduledOpioidAnalgesicsinpediatricBurnpatients.  JBurnCareRehabil 2002;23:424-430.

12.  Perry  SW., FC., David, J. Falkenberget  al.: pain perception in burn patients with stress disorders.JofPainandSymptomManagement 1987;1:29- 33.

13.  RichterJ.Ch.,Ch.Waydhas, Fr.G. Pajonketal.: IncidenceofPosttraumaticStressDisorderAfterProlongedSurgicalIntensiveCareUnitTreatment. Psychosomatics 2006;47:3,223-230.

14.  RobertR., P. Blakeney, C. Villarreal et al.: Anxiety: current practices in assessment and treatment of anxiety of burn patients.Burns 2000(26);549-552.

15.  SaxeG.,F.Stoddard, D. Courtney et al.: Relationship between acute morphine and the course of PTSD in children with burns.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.2001 Aug;40(8):915-921.

16.  SchellingKC, C. Stoll, M. Haller et al.: Health-related quality of life and posttraumatic stress disorder in survivors of the acute respiratory distress syndrome. CritCareMed  1998;26:651-659. 

17.  SheridanR.Fr. Stoddard, et El. Querzoli; Management of Background Pain and Anxiety in Critically Burned Children Requiring Protracted Mechanical Ventilation. JBurnCareRehabil 2001;22:150-150.

18.  StollC., HP. Kapfhammer , HBRothenhausleretal.: Sensitivity and specificity of a screening test to document traumatic experiences and to diagnose post-traumatic stress disorder in ARDS patients after intensive care treatment.IntensiveCareMed 1999;25:697-704.

19.  Taal L.A., et A.W. Faber.:Burn injuries, pain and distress: exploring the role of stress symptomatology.  Burns 1997:23:4,288-290,

20.  Taal L.A., et A.W. Faber.: post-traumatic stress, pain and anxiety in adult burn victims. Burns 23,7/8,1998;545-549.

21.  Taal L.A., et A.W. Faber.:The burn specific pain anxiety scale: introduction of a reliable and valid measure.Burns 23,2,1997;147-150.

22.  UrsanoR.J., C.S. Fullerton, R.S. Epsteinetal.: AcuteandChronicPosttraumaticStressDisorderinMotorVehicleAccidentVictims. AmJPsychiatry1999;156:4,589-595.

23.  Yehuda R.: Post-traumatic stress disorder. NEJM,346, jan 10 2002;108-114.

24.  О. Хаджийски, Д. Танчева: Болка при изгаряния - Ръководство по хирургия с атлас; Изгаряния и измръзвания ХVІІ, Акад. издателство « Проф. М. Дринов» София -2008;222-231.