Епидемиология

Ракът на пикочния мехур е едно от най-честите онкологични заболявания. Общата заболеваемост за света е 10.1 на 100 000 за мъжете и 2.5 на 100 000 за жените. В източноевропейските страни  тези проценти са по-високи от световните – съответно 14.7 и 2.2 на 100 000, но са по-ниски от западноевропейските.  В България ракът на пикочния мехур е също широко разпространен и по новооткритите случаи за година страната ни заема място сред първата половина между европейските страни. Общата смъртност за света е 4.0 на 100 000 за мъжете и 1.1 на 100 000 за жените. Заболяването се среща много по-често при мъжете, като съотношението към жените е 5/1. През последните години то се трансформира в 4/1 – най-вероятно поради засиленото пушене на цигари сред жените. Ракът на пикочния мехур е второто по честота онкологично заболяване на пикочната система след рака на простатната жлеза. Появява се най-често в десетилетието между 60 и 70 години, но общата тенденция е да зачестява с напредването на възрастта. Това не изключва възможността за появата му и в по-ранна възраст – между 30 и 40 години. Моите дългогодишни наблюдения показват, че развитието на рак на пикочния мехур в по-ранна възраст показва склонност към по-голяма злокачественост и по-изразена агресивност. 

Рискови фактори 

Като такива се посочват излагането на въздействието на ароматните амини и пушенето на цигари. Съответно на това като застрашени групи се определят работещите в печатници, обработката на желязо и алуминий, индустриалното боядисване, газовите и катранените производства и разбира се, пушачите. 

Диагностика

Диагностичният процес при рака на пикочния мехур трябва да следва определен ред и за всеки етап от него да се прилагат съответните диагностични средства и методи. Може ясно да се очертаят трите основни етапа на този процес: 1. Откриване на първичния тумор и осигуряване на хистологично доказателство за него. 2. Определяне на възможно най-много характеристики и параметри на открития тумор и класифицирането му според изискванията и правилата на международната TNM клинична класификация на злокачествените тумори. 3. Проследяване на развитието на заболяването след приложеното лечение и установяване на рецидивиране, локално разпространение и/или метастазиране.

При първия етап от диагностичния процес най-важна остава внимателната, задълбочена и подробна анамнеза. Тя трябва правилно да оцени основния симптом при мехурния рак – макроскопската хематурия, която оцветява урината повече или по-малко интензивно. Този симптом в огромен брой от случаите е и единствен. Затова той трябва да се познава отлично. Хематурията при рак на пикочния мехур е безболкова, най-често интермитентна и бързопреходна. По отношение на акта на уринирането тя е тотална. Една честа заблуда е, че преминаването на малки камъчета или дори песъчинки може да причини отделяне на кървава урина – това просто не е вярно. Хематурията е сериозен, заплашителен симптом, който трябва да се изяснява докрай.

Ориентировъчно може да се направи ултразвуково изследване, но то не може да открива малките лезии и затова идва в съображение най-важното диагностично средство – цистоскопията. Тя трябва да се извършва под достатъчно ефективна анестезия, която да дава възможност и за едновременно получаване на материал за хистологично изследване. При лезии, които не могат да се идентифицират ясно с бяла светлина, може да се използва фотодинамична диагностика (PDD). Особено предизвикателство представляват туморите in situ. Това са малки инфилтративни лезии, започващи развитието си в самата мехурна стена. За тяхната детекция трябва да се прилагат множествените биопсии, известни като mapping. За пикочния мехур и туморите, развиващи се в него, все още не е открит специфичен антиген. Това означава, че не разполагаме с туморен маркер. 

Втората фаза на диагностичния процес при вече доказания тумор трябва да изясни 5 основни признака (СЗО,1973 г.). Те са: хистологичният тип на тумора, начинът му на нарастване, стадият на инфилтрация (staging,), степента на диференциация (grading) и начинът и мястото на локалното му разпространение. Определянето на други важни качества на рака като агресивност, склонност към рецидивиране и локално разпространение, възможности за инфилтративен растеж и дедиференциация, както и метастазиране очертават още по-ясно общата му малигненост. Това изисква съчетаване на множество сложни и скъпи изследвания. За такава цялостна оценка могат да се използват и установените от мен (1988-89 г.) и много други автори корелации между много от параметрите на рака на пикочния мехур. 

При определянето на хистологичния тип на туморите трябва да се има предвид, че доброкачествените тумори са статистически пренебрежимо малка величина. Освен това, след като през 1973 г. F. K. Mostofi и в 1975 г. L. G. Koss посочиха, че за папилома може да се смята само папиларно разрастване с не повече от 6 слоя нормален преходен епител, без промени в ядрата на клетките, понятието „папилом” беше изхвърлено от употреба. След тези уточнения може да се каже, че в пикочния мехур се развиват само злокачествени тумори – карциноми. Хистологично те се определят като преходноклетъчни, плоскоклетъчни, адено- и анапластични карциноми. Голямото мнозинство се представлява от преходноклетъчните карциноми. В европейските статистики те са около и над 95%. В американските те са около 90% поради наличието на по-голям брой плоскоклетъчни карциноми. За България преходноклетъчните карциноми са около 97-98%. Степента на диференциация включва следните видове карциноми:

1. Високодиференцирани – G₁

2. Среднодиференцирани – G₂

3. Нискодиференцирани – G₃ 

4. Недиференцирани – G₄

Още тук трябва да се обърне специално внимание на категорията G_3. Това са карциноми с особена агресивност, склонност към инфилтративен растеж, бързо рецидивиране, дедиференциране и ранно метастатично разпространение. През 2004 г. бяха внесени някои промени в хистологичния “grading”, които уточняват подробности, но не променят рутинната дейност нито на патолозите, нито на уролозите.  Категорията Т в класификацията TNM може да се приеме като една от най-важните, защото тя определя стадия на инфилтрация на рака на пикочния мехур. При това тя е клинична категория и е най-тясно свързана с диагностичното и лечебното третиране на злокачествения тумор. Категориите Та, Тis и Т1 определят туморите като повърхностни, защото навлизат само в субепителиалния слой, без да преминават отвъд lamina propria, която е разграничителната линия между субепителиалната тъкан и мускулния слой на мехурната стена. Според данни на Европейската асоциация по урология повърхностните тумори са 75-85% от всички тумори на пикочния мехур.

Според водещите указания (Guidelines) на Европейската асоциация по урология за 2012 г. като тумори Т1 се определят и такива, които навлизат в lamina propria и това създава противоречие в дефинирането на повърхностните тумори. Като инфилтративни се определят останалите категории - Т2а, Т2b, T3a, T3b, T4a и T4b. Както е посочено в правилата на класификацията, тези категории се определят чрез физикално изследване, образна диагностика (ултразвук, компютърна аксиална томография и магнитен резонанс) и ендоскопски изследвания – цистоскопия. Чрез физикално изследване и образна диагностика се определят и останалите категории – N и M.

С тези диагностични процедури завършва и процесът на стадиране, който реално разделя карциномите на пикочния мехур на две големи групи - повърхностни тумори и инфилтративни тумори. Това разграничение е изключително важно, тъй като то предопределя възможностите и начините за оперативно лечение на рака на пикочния мехур.

Лечение

Лечението на рака на пикочния мехур основно е все още оперативното, хирургично лечение. То е метод на избор за радикална ерадикация на тумора и видимо още дълго ще остане така. Химио- и лъчетерапията нямат достатъчна ефективност, защото, както се посочи, огромното мнозинство от туморите на пикочния мехур са преходноклетъчни карциноми, изградени от клетки, твърде подобни по зрялост на нормалните клетки на уротелния епител. За да бъдат убити туморните клетки, трябва да се приложат дози, които ще засегнат и здравите клетки на пикочния мехур.

Като общ принцип на оперативното лечение стои следното правило: Повърхностните тумори може и трябва да се лекуват изключително и само чрез трансуретрална резекция (ТУР). Повърхностни широкоразпространени в мехура тумори НЕ трябва да се подлагат на открити ексцизии и парциални резекции.  Инфилтративните тумори може и трябва да се лекуват чрез радикално отстраняване на целия пикочен мехур. Парциални резекции могат да се извършват само в изключителни случаи – при противопоказания от общ характер и/или очаквана кратка преживяемост. Напоследък има опити за радикално премахване на пикочния мехур чрез лапароскопски методи, но те са далече от рутинно приложение. 

 Повърхностни тумори 

Трансуретралната резекция се извършва чрез биполярно приложение на високочестотен ток върху режещата бримка на работния елемент. Този оперативен метод се смята за „златен стандарт” за лечението на повърхностните тумори на пикочния мехур. Понякога той може да създаде проблеми, свързани с преминаването на високочестотния резекционен ток между неутралния електрод върху бедрото и режещата бримка в мехура. При това се индуцира силно дразнене на NERVUS OBTURATORIUS, което довежда до рязко непроизволно съкращение на аддукторите на бедрото. Резултатът е т.нар. аддуктор синдром - загуба на контрол върху режещата бримка, която може да нарани тъкани и органи извън пикочния мехур.

За избягване на тази опасност сега се използва монополярната резекция. Ток не преминава през тялото на пациента и режещата плазма създава спокойствие и сигурност при резекция на лезиите, разположени по страничните стени на мехура. Трансуретралната резекция, освен големия опит и умение, изисква от уролога и голяма честност, защото само той може да определи и реши дали е изрязал тумора радикално в дълбочина. ТУР само за повърхностните тумори – това е правило, но не и догма. Още през 1981 г. W. Mauermayer показа и доказа, че чрез отложена повторна резекция и насочена „перфорация” може да се резецират трансуретрално тумори от стадий Т2. Естествено това са елементи от „висшия пилотаж” на трансуретралната хирургия. От препоръчваната интравезикална хемотерапия бих приел само незабавната единична интравезикална инстилация на хемотерапевтично средство. 

Инфилтративни тумори 

Препоръките на Европейската асоциация па урология са много по-радикални от рутинната практика в България. Само в малка част от университетските урологични клиники у нас се прилагат тези съвременните показания за радикална цистектомия. Те включват безусловно всички инфилтративни тумори. Показани за радикално лечение са и случаи на повърхностни тумори в групите с висок риск. Това са многократни рецидиви от нискодиференцирани тумори, нискодиференцирани тумори от стадий Т1, нискодиференцирани тумори, придружени от карцинома in situ. Забавянето на радикалната цистектомия забавя значимо преживяемостта.  Причините за консервативното поведение на много български уролози са ясни и комплексни. Пациентите също трудно приемат възможността за премахване на пикочния мехур при невъзможността да се осигури добро качество на живота след операцията. Достатъчно добро качество на живота предлага само ортотопичното заместване на отстранения пикочен мехур.  Радикалната цистектомия при мъжете включва отстраняване на пикочния мехур заедно с простатната жлеза, семенните мехурчета и крайните части на семепроводите, както и лимфна дисекция.

При жените се премахват пикочният мехур, матката, яйчниците и горната трета от влагалището и също лимфна дисекция. След радикалното премахване на пикочния мехур възниква въпросът за деривацията на урината - къде ще се събира тя и как ще се отделя. Възможностите не са много – ако не може да се замести пикочният мехур, алтернатива са кожните стоми и в краен случай висока деривация с перкутанни нефростомии. И в двата случая събирането на урината става в извънтелесни колектори – торбички. Това е незадоволително качество на живота. През 1992 г. създадох собствена операция за ортотопично заместване на пикочния мехур, представена на различни европейски форуми под името „Orthotopic St.Ann’’. По този метод, който представлява отделяне на 50 см от терминалния илеум, създаване на сфера от детубуларизирания чревен сегмент и поставянето му на мястото на отстранения мехур, досега са оперирани около 300 пациенти. В Европа и САЩ съществуват подобни операции и всички те са основани на едни и същи известни и утвърдени принципи. Те са:  - най-високо качество на живота и най-добро съхраняване на бъбречната функция осигурява ортотопичното заместване на пикочния мехур; 

- най-подходящата част от храносмилателния тракт за интерпониране в уринарния тракт е терминалният илеум;  - от илеума не трябва да се отделя сегмент, по-дълъг от 50-60 см, поради опасност от нарушаване на обмяната в хепато-интестиналния кръг;

- един от най-големите проблеми на операцията е опасността от стеноза на уретерите на мястото на имплантацията им в чревния мехур, особено ако са били вече дилатирани преди операцията.  Ортотопичното илеално заместване на пикочния мехур е трудна и тежка операция. Тя може да се извършва само във високотехнологични и организирани клиники, разполагащи с най-съвременна апаратура, отлично обучени екипи и адекватна анестезиологична и реанимационна помощ. Това обяснява защо все още в нашата страна този вид операции не са достатъчно разпространени.

Постоперативно проследяване и наблюдение

Повърхностни тумори: Контролна цистоскопия на 3 месеца през първата година, на 6 месеца – през втората,  и след това ежегодно. Уринна цитология – отделно от цистоскопиите – веднъж годишно. Образно изследване за лезии по горните пикочни пътища – след първата година. 

Инфилтративни тумори:Клинично наблюдение през 6 месеца през първата година. Контролно образно изследване – КАТ и/или магнитен резонанс след първата година.