Контрол на болката след изгаряне
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Контрол на болката след изгаряне

Контрол на болката след изгаряне

 Едно от най-сериозните и трайни преживявания,  по време на лечението след изгаряне е болката. Не лекувана адекватно, тя би могла да окаже съществено влияние върху  хода и начина на протичане на заболяването, да доведе до съществени промени в поведението на пострадалия с развитието на продължителен посттравматичен дистрес,  да генерира значителни емоционални разстройства и да промени съществено начина на живот на вече оздравелия пациент.  

 През последните 10 години значително се  повиши вниманието  върху проблемите на обезболяване при болни с изгаряне. Въпреки това, съществуват нерешени проблеми и  все още значителна част от пострадалите, потърсили лекарска помощ не получават адекватно обезболяване както при оказване на първа медицинска помощ, така и по  време на лечението.

 Характеристика на болката при изгаряне

 Болката при изгаряне се определя от множество фактори – локализация и дълбочина на поражението и вида на термичния агент, етап на лечение, естество на прилаганите  локални процедури и начина на извършването им, а също така и от индивидуалните особености на пациента - възраст, пол, раса, както и редица психологични фактори –  като чувствителност и толерантност спрямо болковото изживяване, продължителен престой в болница, предхождащи травми и депресивни състояния. Семейната среда,  възпитанието и степента на образование също могат да повлияят върху начина на лечение на болката и страха. 

  Основните механизми на възникване и предаване болката при изгаряне са:

 - болкови рецептори в кожата ( ноцицептори),

 - опиоидна система,

 - повишена болкова чувствителност (хипералгезия),

 - и не на последно място, обособяващата се роля на ензима циклооксигеназа 2(СОХ 2) и инхибиране на действието й.

 1.След изгаряне болковите импулси  се предават посредством периферните ноцицептори и периферните окончания на сетивните неврони. За разлика от другите сетивни  рецептори в кожата, ноцицепторите са разположени обикновено като свободни нервни окончания. В болковото изживяване се включват два типа ноцицептивни нервни  влакна, които са широко разпространени в кожата и дълбоките тъкани /Таблица 1./. Ноцицепторните нервни влакна завършват в дорзалния рог на гръбначния мозък.  Аферентните импулси се предават по няколко възходящи пътя до главния мозък.

 - Tractus spinothalamicus – главният асцендентен път за ноцицептивните импулси,

 - Tractus spinoreticularis

 - Tractus spinomesencephalicus

 - Tractus spinоcervicalis.

 От таламуса към мозъчната кора ( предимно в полeтата на Brodmann – 6,8,9,44,45 съществуват множество проекции.

 2. Ендогенна модулация на болката  Нервната система е включена в модулацията на болката. Разпознати са три типа ендогенни опиоидни пептиди, имащи определена  прекурсорна молекула и точно анатомично разпределение. Това са:

 • metenkephalin и leuenkephalin (δ-агонисти – спинална аналгезия, респираторна депресия)

 • beta-endorphin (μ-агонисти – супраспинална аналгезия, еуфория, респираторна депресия)

 • dynorfin (-агонисти – спинална аналгезия, дисфория, халюцинации)

 Рецепторите, които са включени в свързващите места с тези пептиди са обозначени съответно μ /мю/, δ /делта/ и  /капа/. Централните μ – рецептори могат да се  проявяват в две форми, идентифицирани като μ1 и μ2 . μ1-рецепторите имат по-нисък свързващ капацитет, докато μ2 рецепторите имат значително по-голям афинитет към  опиати и са класически морфин-селективни места, включени в супраспиналната аналгезия, респираторната депресия и брадикардията.

 3. Всяко по-обширно изгаряне (над 20% от телесната повърхност) се съпътства от локален и системен възпалителен отговор, който включва  повишена температура,  анорексия и болка, в изгорените тъкани (първична хипералгезия) и в не изгорените области (вторична хипералгезия). Докато първичната хипералгезия се дължи на  възбуждане както на периферните ноцицептори, така и на спиналните неврони, то при вторичната хипералгезия се наблюдава повишаване чувствителността само на  спиналните неврони. Отделените тахикинини са в основата на хипералгезията и мощната локална възпалителна реакция. Развива се значителна  вазодилатация и съдова  пропускливост, водещи до образуване на отоци, които при обширните изгаряния са генерализирани. Локалната възпалителна реакция след изгаряне води до бързото и  продължително отделяне на проинфламаторни медиатори в ЦНС. Особено бързо се покачва нивото на интерлевкин-1α, водещ до стимулиране действието на  циклооксигеназа – 2 (СОХ-2). Ето защо инхибиторите на СОХ-2 имат не само антиинфламаторен и антипиретичен ефект, но също така  проявяват  антихипералгезичен  ефект както локално, така и централно мозъчно.

 Характеристика на болката след изгаряне, в зависимост от локалните поражения:

 • при пациенти с повърхностно изгаряне от І и ІІ-А степен болката варира от слаба до умерена и може да стане непоносима ако са засегнати повече от 30% от телесната  повърхност;

 • при изгаряне от ІІ-ра степен болката много силна, тъй като епидермисът и дермата са засегнати и нервните окончания са оголени;

 • при изгаряне ІІІ-та степен, всички слоеве на кожата, както и нервните окончания са изгорели, болката е слаба, но пациентите са с повишена степен на възбуда.

 Класификация на болка след изгаряне

 1. Основна болка и страх -  произхожда от тъканната травма, и е с предсказуема характеристика - с нисък или умерен интензитет, с относително константен характер и  дълга продължителност, персистира и в покой. Много често тя е придружена страх или възбуда, които се дължат от една страна на преживяния инцидент и травма, а от  друга на последвалата имобилизация и болнично лечение. Понякага тя се описва от пациентите като мъчителна, и може да стане още по-изразена по време на  заздравяване на раневите повърхности, когато епителизацията е съпроводена от силен сърбеж. Поради относително постоянния й характер, най-доброто лечение се  постига със слаби до умерено силни аналгетици, прилагани така, че плазмената концентрация да остане относително постоянна през денонощието. Много често  състоянията на депресия или възбуда, които се наблюдават често при болни с обширни изгаряния са част от болковото изживяване.

 2. Процедурна болка или (органична болка) – настъпва внезапно с много интензивен характер, провокира се от провежданото локално лечение, поставяне на венозен  източник, физикални или други терапевтични процедури. Отстраняването й изисква прилагането на мощни аналгетици или анестетици.

 3. Болков пробив и страх – така се описват пикове в болковите нива, настъпващи, когато нивото на прилагания аналгетик е надхвърлено от болковото дразнене, без да са  пряко свързани с лечебния процес.

 4. Постоперативна болка – дължи се на оперативната интервенция и обикновено може да бъде определена в границите от умерена до много силна в продължение на  първите 24 постоперативни часа. С особено изразен интензитет е болката от т.н. донорски участъци. Лечението на постоперативната болка изисква комбинация от  медикаменти с висок аналгетичен капацитет (опиоиди, прилагани най-често интравенозно или в продължителна инфизия),  успоредно  с медикаменти с различен механизъм  на действие.

 5. Хронична болка – продължаваща повече от 6 месеца след завършване на лечебния процес. 

 Критичните въздействия на болковото изживяване могат да бъдат обобщени  така:

 1. Непрекъснатата и неотстранена болка води до повишена кислородна консумация и развитие на хиперметаболно състояние.

 2. Болката при изгаряне има деструктивен характер, води до подтискане на автономните, соматични и ендокринни рефлекси, което резултира в протеинов катаболизъм,  тромбоцитна агрегация и гастроинтестинална дисфункция.

 3. Подтиска имунната система.

 4. Води до развитието на хипоксия, вазоконстрикция и слаба тъканна перфузия, които от  своя страна  забавят раневото заздравяване.

 5. До появата и развитие на психични разстройства и депресивни синдроми.

 6. Не лекуваната болка води до загуба на доверието на болния в лекуващия екип.

 Методи за оценка на болката 

 От основно значение е болката да бъде точно диференцирана, с помощта на пациента от една страна, и лекуващия екип от друга. Прилагат се множество практически  методи и непрекъснат терапевтичен мониторинг.

 1. При кърмачета и малки деца

 Все още се недооценява и неглижира посттравматичната болка при деца под 3 годишна възраст. Проучвания върху медицинските грижи в интензивни отделения за  кърмачета и малки деца показват, че най-честите индикатори, използвани за оценка на болката са плачът и редица промени в поведението на кърмачето, като – изразът на  лицето, движението на тялото, повишена дихателна и сърдечна  честота.  Ето защо те са и основните критерии включени в повечето способи за оценка на болката в тази  възраст. Тя е особено трудна при интензивното лечение на интубирани пациенти, тъй като при тях  подобни белези липсват или са несигурни. 

 • Скала за болка и дискомфорт - при новородени и кърмачета до 9 месечна възраст – оценката се основава на  5 критерия за промени в поведението и физиологичните реакции на детето

  Comfortscaleпри интензивно лечение на новородени до юношеска възраст  - оценката се основава на 8 критерия за промени в поведението и физиологичните реакции на детето, като са включени и параметри на основните жизнени показатели

 • Amiel-TisonScaleза деца от 1 до 7 месеца, но може да се използва и при по-големи деца, оценката се основава на 10 критерия за промени в поведението и физиологичните реакции на детето

 2. При по-големи деца – те могат да опишат да голяма степен болковото изживяване, а също така да дадат самостоятелна оценка на приложеното обезболяване.

 • Comfort scale

 • Faces scale - лица изразяващи различна степен на болка

 • Visual Analoge Scalе

 • Doloplus-2 Scale – поведението се проследява въз основа на соматична прияви – 5 критерия и психосоциални прояви – 3 критерия

 • Дневник за болковото преживяване

 • Оценка на клиничното състояние на пациенти -  по отношение на телесна температура, дихателна честота, сърдечна честота, артериално кръвно налягане и други.

 • Система за оценка на постигнато отстраняване на болката  - от страна на лекуващата сестра в 5 категории:

 1- болният е получил твърде много

 2- болният е получил повече от необходимото

 3- болният е получил адекватно обезболяване

 4- болният не е получил адекватно обезболяване

 5- болният не е обезболяване

 3. При възрастни

 - Visual Analoge Scale

 - Оценка на клиничното състояние на пациенти по отношение на телесна температура, дихателна честота, сърдечна честота, артериално кръвно налягане и други. 

 - Система за оценка постигнато отстраняване на болката от страна на лекуващата сестра.

 Съществуват редица причини, поради които болните не се обезболяват:

 - подценяване на болката, която изпитва пострадалия от лекуващия екип ( в 43% от случаите), 

 - претовареност на екипите,

 - нереалистично обяснение - приема се, че травмата е ограничена и болката не е толкова силна и може да не бъде лекувана, или, че отстраняването й може да завоалира  диагностичния процес,

 - липса на информация, относно действието на аналгетиците, и прекомерен страх от страничните ефекти като респираторна депресия и хипотензия 

 - страх от развитието на ятрогенно пристрастяване,

 - неадекватно обучение, относно методите на обезболяване. 

 По отношение на лечението на болката след термична травма , са приети следните категории болни:  

 1.В острата фаза  - характеризираща се с много силна болка и възбуда, значителна хиповолемия и кардиоваскулаторна нестабилност. 

 - интубирани болни по време на лечение в острата фаза

 - не интубирани болни по време на лечение в острата фаза

 2. По време на продължителното първоначално лечение на изгарянето, характеризиращо се многократни оперативни интервенции, честа смяна на превръзки и болезнени  физио-терапивтични процедури.

 3. Фаза на реконструктивното хирургично лечение – постоперативната болка, при смяна на превръзките, проблеми на постравматичния дисстрес синдром.

 Лечение на болката

 Съвременно лечение на болката при болен с обширно изгаряне може да бъде постигнато само при много тясна колаборация между членовете на  мултидисциплинарен  екип. От съществено значение е то да започне преди болката да се е изразила напълно, тъй като отстраняването й, след като е достигнала максимума е много по трудно и  понякога невъзможно. Адекватното лечение на основната болка и страх, по време на острата фаза след изгаряне, може в значителна степен да подпомогне контрола върху  процедурната болката.  

 Основата на прилаганите методи за болков контрол се изгражда върху избрана от всеки отделен колектив фармакологична стратегия

 1. Опиоиди 

 По отношение избора и вида на прилаганите аналгетици, повечето автори са единодушни, че опиоидните аналгетици са предпочитано средство на избор в острата фаза на  лечение след едно изгаряне. Клинично приложение намират както натуралните деривати, така и напълно синтетичните препарати. Действието на тези агенти се  осъществява посредством  свързването им с централните опиеви рецептори, които са чувствителни към ендогенните опиоиди.

 Предимства:  

 - мощен обезболяващ ефект,

 - предимствата и рисковете, свързани с тяхното приложение са известни на голяма част от екипа,

 - водят  и до известна степен на седация (зависима от прилаганата дозировка), което дава значително предимство както за болния, така и за персонала, особено при смяна  на превръзките или други терапевтични процедури,

 - широкият спектър от препарати за клинично приложение дава възможност за вариране както на дозировките, така и за начина на прилагане, което дава съществени  предимства  за прицелното лечение на болката след изгаряне,

 - фармакокинетиката на опиоидните аналгетици при болни с изгаряне, не се различават съществено от тези при другите  пациенти.

 Прилагането им се ограничава от страничните ефекти, от които най-съществени са:

 - респираторна депресия и хипотония, поради настъпващата вазодилатация;

 - намалената чревна активност може да се окаже проблем при продължителното им прилагане; 

 - бързото развитие на толерантност настъпва често при болни с обширни изгаряния и изисква повишаване на дозировките и титриране до ефект; 

 - гадене, повръщане; 

 - освобождаване на хистамини.

 Клиничното приложение на мощните опоидни агонисти и анксиолитици изискват адекватно мониториране, добре обучен персонал и  наличност от адекватен набор за  ресусцитация.

 Най-често прилаганите от нас опиоиди са: 

 Morfin – единична дозировка от 0,05-0,15 mg/kg телесно тегло ( 5-10 mg при 70kg телесно тегло) действието му настъпва до 15 min и продължава до 4 часа.

 Lydol – 05-10mg/kg  телесно тегло, 25-100mg, im-iv.

 Fentanyl – синтетичен морфинов агонист с мощно аналгетично действие. Прилагането му е свързано с много голяма опасност от развитието на значителна, понякога и  живото застрашаваща дихателна депресия. Ето защо не би трябвало да се прилага при пациенти със спонтанно дишане. В сравнение с този на морфина, притежава  незначителен негативен ефект върху сърдечносъдовата система. Единичната дозировка е в тясна зависимост от общото състояние на пострадалия и е от 1,5-3,0 μg/kg  телесно тегло ( 0,1-0,2mg при 75 kg телесно тегло ). Действието настъпва значително бързо до 5min и продължава до 20-40min.

 Tramadol – синтетичен централно действащ опиоиден аналгетик, с нисък афинитет към опиоидните рецептори, което определя и  сравнително по-слабото му действие.  Прилага се  за симптоматично лечение на умерена до силна постоперативна болка. Странични ефекти - сравнително по-често се наблюдават гадене и позиви за повръщане  и по-рядко дихателна депресия и хипотония. Първоначална дозировка -  100mg im или iv, при повторна апликация от 50 до100mg през 4-6h интервали.

 Един сравнително нов метод на обезболяване с опиоидни огонисти е т.н. PCA ( пациент – контролирана аналгезия ).  При пострадали с изгаряне PCA  се осъществява  посредством фентанил или алфентанил.  Това е сигурен и ефективен метод, постигащ оптимална и флексибилна аналгезия, при който пациентът има възможността в  известна степен сам да контролира медикаментозното си лечение. Най-често се прилага при юноши и сравнително по-млади пациенти, при които часовете на бодърстване  са заети от смяна на превръзки или от физиотерапевтични процедури.  Сравнителните анализи на резултатите от прилагането му и тези при останалите методи на  обезболяване, засега показват незадоволителни предимства на РСА.

 Все повече нараства популярността на мултимодалната аналгезия, при която се прилагат в по-ниски  дозировки два или повече аналгетика  с различен механизъм  на  действие, за постигане на ефективен контрол на болката при намалявяне на вероятността от появата на странични ефекти. Прилагането на  опиоидите   в комбинация с  неопиоиди, локални и регионални анестетици като част от мултимодалната аналгезия предлага патенциал за много по-добро лечение на болката. 

 2. Нестероидни противовъзпалителни средства, СОХ-2 инхибитори

 Нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВ) водят до намаляване продукцията на простагландина, посредством инхибиране на циклооксигеназата и по този  начин оказват съществено влияние върху развитието на системния възпалителен отговор,  с класическото проявяване на спадане на повишената телесна температура. Ето  защо редица автори препоръчват регулярното приемане на НСПВ при критично болни пациенти. 

 Perfalgan - Perfalgan 1g има доказана ефективност предимно в следоперативната аналгезия, равняваща се на обезболяване, постигнато с 10 мг морфин, приложен  интрамускулно. 

 Предимства:

 - бързодействащ аналгетик

 - няма централно медиирани странични ефекти

 - не повлиява агрегацията на тромбоцитите, кървенето и екскрецията на пикочна киселина

 - не предизвиква стомашночревни нежелани лекарствени реакции

 - безопасен е по отношение на бъбреците и черния дроб

 - има малко противопоказания и лекарствени взаимодействия

 - може да се използва при бременни или майки-кърмачки, деца с тегло над 10 кг, по-възрастни пациенти и пациенти с бъбречна недостатъчност

 Фармакодинамични свойства: точният механизъм на действие на парацетамола все още не установен. Той може да има централно и периферно действие. 

 Начало на действие - 5 до 10 минути след започване на апликацията, максимален аналгетичен  ефект - 1 час след началото на приема, продължителност  - 4 до 6 часа.  Perfalgan също така понижава телесната температура в рамките на 30 минути след началото на приема, а антипиретичният му ефект  продължава най-малко 6 часа.

 Дозировка и начин на приложение - интравенозно приложение Perfalgan 10mg/ml във флакони от100 ml при възрастни, подрастващи и деца до 33 кг( около 11 годишни),  Perfalgan при 10mg/ml 50ml при деца от 10 кг(около 1 годино) до 33 кг.

 Дозировка: подрастващи и възрастни с тегло над 50 кг – Perfalgan 1g на прием, т.е. 1 флакон от 100 ml , до 4 пъти дневно, като минималният интервал между две приема е 4  часа, и максималната дневна доза не трябва да надвишава 4 грама. За деца с тегло над 33 кг, подрастващи и възрастни с тегло под  50кг : 15mg/kg парацетамол или 15ml/kg  разтвор до 4 пъти дневно, с минимален интервал от 4 часа, като максималната дневна доза не трябва да надвишава 60mg/kg  или 3g на ден, при деца с тегло над 10кг и под  33кг - 15mg/kg парацетамол на прием или 15ml/kg от разтвора до ч приема дневно, с минимален интервал от 4 часа, като максималната дневна доза не трябва да  превишава 60mg/kg  или 2g.

 НСПВ 

 СОХ-2 инхибитори механизъм на действие – потискат  простагландиновата секреция посредством избирателно инхибиране на изоензима СОХ-2, без значимо  повлияване  на СОХ-1

 - Celecoxib (Celebrex) – НСПВ препарат  с противовъзпалителна, аналгетична и антипиретична активност с механизъм на действие – избирателна инхибиция на изоензима  СОХ-2, без да повлиява СОХ-1, не влияе върху тромбоцитната активност и времето на кървене, доза 100-200mg/24h

 - Parecoxib (DCT) Dynastat – механизъм на действие – отискане на простагландиноватаа секреция посредством избирателно инхибиране на изоензима СОХ-2, без значимо  повлияване на СОХ-1, началото на аналгитичния ефект настъпва 7-13 min след апликацията , максимален ефект на 2-рия час, продължителност на действия 6-12 h,  препоръчана дозировка 40 mg iv или im, 20mg след 6-12h,; странични ефекти задържане на течности, хипертонични реакции, диария

 Има редица проучвания върху системното прилагане на СОХ-2 инхибитори при болни с изгаряне, но те все още не са систематично оценени.

 3. Бензодиазепини, антидепресанти, антикинвулсивни медикаменти, Clonidine и анксиолитици

 Бензодиазепини

 През последните 10 години значително се увеличи прилагането им  при лечението на болни с обширни изгаряния. Все повече се изтъква определящата роля на страха и  възбудата, за появата и развитието на посттравматичния дистрес синдром при болни с изгаряне. Механизъм на действие - посредством  повишаване активността на  рецепторите на гама-аминобутировата киселина (GABA).

 Страничните ефекти са подобни на тези на опиоидните аналгетици:  

 - респираторна депресия, 

 - транзиторен кардиоваскуларен депресивен ефект, 

 - физиологична зависимост и бързо развитие на толерантност. 

 Въпреки това синергичният ефект между бензодиазепините и опиатите при отстраняване на болката и страха, при едно внимателно прилагане, ги прави незаменими при  продължителното лечение на болни с обширни изгаряния, както на основната болка и страх, в първоначалната фаза на лечение, при интубирани болни на продължителна  апаратна вентилация, а така също при подготовката за болни за оперативно лечение или смяна на превръзки.

 - Midasolam – със мощен седиращ и анксиолитичен ефект.

 Интравенозната единична доза е 0,03-0,1 mg/kg телесно тегло или (2,5-7,5 mg при 75 kg телесно тегло), действието настъпва веднага и продължава около 30 min.  Индивидуалните дозировки могат да варират значително затова се препоръчва титриране до постигане на ефект на т.н. “спящ, но отговарящ на повикване пациент”.

 Странични ефекти – дихателна депресия, особено изразена при съществуваща   чернодробна дисфункция, при предпазливо прилагане ефектът върху кардиоваскуларната  функция е незначителен.

 - Diasepam –  интравенозно 0,3 mg/kg  телесно тегло, или в непрекъсната перфузия от 3-4 μg/kg/h

 - Трицикличните антедепресанти (amitriptyline) подпомагат и допълват аналгетичния ефект на много медикаменти и също така водят до отстраняване на депресивния  постравматичен дисстрес синдром при болни с изгаряне. Ето защо те са важна част от съвременния агресивен терапевтичен подход в повечето центрове за лечение на  пострадали с изгаряне. Прилагат се различни комбинации от опиоидни аналгетици с анксиолитици, антиконвулсивни или антидепресантни препарати.

 - Clonidine ( -адренорецептор агонист ) Chlophazolin - стимулира -адренорецепторите в мозъчния ствол, което води до значително подтискане на симпатикусовите  инмулси идващи от цнс. Прилагането му води до незначителна редукция на сърдечния минутен обем и до намаляване на периферното съдово съпротивление.

 - Carbamazepine - един от най-често прилаганите антиконвулсанти, като механизмът на действие остава все още неизяснен. Намалява общата  възбуда, неспокойствие и  страх, значително редуцира болковото изживяване В 76% се свързва с плазмените протеини, има време на полуживот от 25-65 часа, при повтарящи се дози от 12-17 часа,  метаболизира се в черния дроб, рядко наблюдавани странични действия – води до развитието на апластична анемия и агранулоцитози и слаба токсичност Широк  терапевтичен диапазон от 25-75-250 mg/kg/24 h, в рамките на мултимодална аналгезия - 100-200 mg 2 пъти дневно. 

 В интензивните сектори на Секцията по изгаряне и пластична хирургия вече втора година  Carbamazepine е включен в протоколите за лечение на основната болка в острата  фаза  при болни  с обширни изгаряния. Наблюдения ни потвърждават тези на редица други автори, за успешното копиране на страха и възбудата, на синергичния ефект с  другите прилагани аналгетици, и значително намаляване на нуждата от обезболяване. Не са наблюдавани странични ефекти.

 Анестетици

 - Райски газ – успешно се прилага за краткотрайно обезболяване на слаба до умерена болка, при смяна на превръзки, в съотношение 1:1 с кислород. Този вид  обезболяване може да има ефект на самоконтрол (РСА)

 - Кетамин

 Кетаминът е дисоциативен анестетик водещ до седация, амнезия и мощна аналгезия.  Широко се използва при лечението на болни с изгаряния, тъй като осигурява  значителен комфорт при различна хирургични процедури в хода на лечението.

 Сравнен с други анестетици ( халотан, изофлуран, алфентанил) той е агентът с най-силно изразен протективен ефект по отношение на  кардиоваскуларната функция,  поради мощният симпатикомиметичен ефект, водещ до повишаване на кръвното налягане, сърдечната честота и миокардната кислородна консумация. С тези ефекти  кетаминът би могъл да повлияе върху промените настъпващи в хемодинамиката след едно обширно изгаряне и шок. 

 Спонтанното дишане по правило  се запазва, т.н. защитни рефлекси са подтиснати в много по-слаба степен отколкото при останалите анестетици. 

 Други много важни механизми от действието на кетамина, за които се споменава напоследък в редица експериментални проучвания са:

 - Редуциране на възпалителния отговор след травмата, посредством подтискане продукцията на проинфламаторните цитокини като TNF, IL-1 и  IL-6.(1), които са от  съществено значение от понататъшното протичане на лечението.  

 -Толерантност и зависимост може да настъпи, освен  след продължително прилагане на опиоиди, но също така и остро, с появата на хипералгезия. Активирането на N-  метил-D-аспарат рецепторите в ЦНС след ноксиозни стимули е в основата на развитието на състояние на хипералгезия и  приетите сигнали се интерпретират като  болка.  Теоретично в основата на този механизъм е активацията на опиоидните рецептори, водеща  до повишена активност на протeин-киназа–С (РКС), която фосфорилира  носещите протеини, включително и NMDA-рецепторите.  Фосфорилирането на NMDA-рецепторите води до появата на т.н. скрита толерантност (намаляване на клетъчните  рецептори и подтискане на чувствителността на нервната клетка към невротрансмитерите)   и обратното състояние на  свръхреагиране  (с увеличаване на броя и  чувствителността на клетъчните рецептори към невротрансмитерите), т.н.  скрита хипералгезия. Ето защо прилагането на NMDA антагониста кетамин, предпазва от  развитието на опиоид-провокираната хипералгезия, а също така преодолява развитието на толерантност към аналгетици. И така, повече от 40 години успешно прилагане на  кетамина за лечение на болката след изгаряне, сега намира още едно много атрактивно фармакологично и клинично  обяснение.

 При пострадали с изгаряне, кетамин може да се прилага:

 - за обезболяване – интравенозно в дозировка от 0,125-0,25 mg/kg телесно тегло или  (20-40 mg при 80 kg телесно тегло), действието настъпва почти веднага и продължава  около 15 min. При нужда се повтаря половината от първоначалната дозировка; интрамускулна апликация – 0,25 mg/kg телесно тегло  или (10-20 mg при 80 kg телесно тегло),  действието настъпва в зависимост от състоянието на хемодинамиката - за 2 до 5 минути и продължава около 30 минути.

 - за аналгоседация  -  в дозировка 0,3-0,5 mg/kg/h (25-40mg/h при 80kg телесно тегло в продължителна инфузия при концентрация - 1mg/ml. При нужда може да се добави и  Midasolam в минимални дозировки от 0,03mg/kg/h (2,5mg/h при 80kg телесно тегло  в продължителна инфузия.

 - и като анестетик – при първоначална обработка на пострадалия, във фазата на шок, дозировката е значително редуцирано от обичайната – 0,5-0,75 mg/kg телесно тегло. 

 По време на смяна на превръзки с успех се прилагат редица анестетици с бързо настъпващо и отзвучаващо действие и с малко странични ефекти като:

 - Propofol самостоятелно или в комбинация с Remifentanyl - интравенозен анестетик с бързо настъпващо действие и кратък полуживот.  Използва се с успех за  продължително седиране при интензивно лечение на възрастни пациенти. При инфузия на пропофол при малки деца е наблюдавано развитието на т.н. Propofol infusion  syndrome, характеризиращ се с фулминантно развиваща се метоболитна ацидоза.

 - Sevofluran  

 Алтернативни методи на обезболяване

 Прилагането на мощни опиоидни аналгеници и анксиолитици изискват адекватно мониториране, квалифициран персонал и адекватен набор за ресусцитация.

 Липсата или недостига на добре квалифициран персонал, кара много изследователи да търсят алтернативни методи на обезболяване – от една страна по-безопасни  с  редуциране на страничните ефекти на вече прилагани аналгетици и анестетици (като фентанил, кетамин, мидазолам и други )  или на редица психологични интервенции  като хипноза (включваща и самохипноза), мускулна релаксация и дълбоко дишане. Прилагане на редица форми на дистракция - като слушане на музика или приказка,  гледане на телевизия и други. 

 При анализа на досега прилаганото инфузионно лечение във фазата на шоки, редица сравнителни ретроспективни анализи показват много интересни наблюдения и водят  до преоценка и изводи относно понататъшното развитие на   лечението на тази тежка травма. Наблюдава се значително повишаване на обемите на инфузионната терапия  през първите 24-48 часа след травмата, като 58% от пациентите с обширни изгаряния получават повече от 4,3 ml/kg/% изгорена повърхност в сравнение с предписаните от  Charles Baxter 3,7-4,3 ml/kg/% изгорена телесна повърхност /Таблица 2./ Също така през последните години болните получават значително по-мощно обезболяване от  опоиидни агонисти през първите 24-48 часа след травмата, отколкото преди 30 години, когато болните са получавали предимно монотерапия със значително по-ниски дози  от използваните  сега. Лекуващите медицински сестри тогава са прилагали по-малко от половината от предписаните аналагетици. През 2000 година, болните се  обезболяват предимно от комбинация на два или повече медикамента, в значително по-високи дози, а медицинските сестри са окуражени от повече теоретични познания и  практичен опит. В добавка, към по-високите дози на опиоидни агонисти сега се прилагат много по-често и в много по-високи дозировки бензодиазепини, в сравнение с 1970  година. И наистина пациентите с обширни изгаряния изискват високи дозировки с опиоидни агонисти за отстраняване на болката в острата фаза, но това ефективно  обезболяване не е без последици. Клиничното протичане на изгарянето в тази фаза, както се характеризира с хипотензия и тотална телесна нестабилност, дължаща се на  значителния вътресъдов дефицит. Прилагането на високи дози опиоидни агонисти може още повече да промени хемодинамиката на пострадалия, като потенцира тази  нестабилност и води да отслабване на отговора от прилаганата инфузионна ресусцитация. Прилагането на бензодиазепини   в острата фаза  води също така  до значително  понижаване на артериалното кръвно налягане и повишаване сърдечната честота. Ето защо, при така настъпващите промени в хемодинамиката, лекуващите лекари  трябва  да отговорят с повишаване на обема на инфузионното лечение. Наблюдаваните през последните години промени в лечението на болни с обширни изгаряния е довело  описание на този феномен като от “fluid creep” или може би преведено на български език “ промъкване на течности” от Pruitt като последица на прилаганите повисоки дози  аналгетици, описан като феномен на “opioid creep”. 

 Ето защо по време на кардиоваскуларния хаос на острата фаза, трябва да се търси постигането на оптимален баланс между ефекта на болковия контрол и възможната  екзацербация на хемодинамичната нестабилност, причинена  от високите дози на опиоидни агонисти. 

 От друга страна трябва да се обърне внимание и на факта, че в острата фаза настъпват и редица промени във фармакокинетиката  на лекарствата, обусловани от  значителните обеми на течностна ресусцитация. Наблюдават се значителни промени в редица фармакокинетични параметри като абсорбция, бионаличност, свързване с  протеините, обем на преразпределение и клирънс на медикамента. С по-високите обеми на течностно заместване се намаляват значително плазмените концинтрации на  албумина, което води до намаляване на свързването на медикаментите като бензодиазипена например, което от своя страна рефлектира в повишаване на свободните  фракции от една страна, а от друга  - с напредване на лечението се развиват по-големи обеми на преразпределение на медикаментите, което резултира в необходимостта  от по-големи дози от бензодиазипин. И наистина през първите две седмици от лечението на болен с обширно изгаряне необходимите дози на опиоидни агонисти могат  значително да превишат стандартните препоръчани дозировки. 

 Протоколи за контрол на болката в отделните фази на лечение

 Ние прилагаме следните протоколи за лечение на болката

 1.Обезболяване в началната остра фаза след травмата:

 • в шокова зала - опиоиди (лидол,фентанил), бензодиазипини (мидазолам, диазепам), анестетици (кетамин, пропофол)

 • във фазата на шока - опиоиди (фентанил, лидол, трамадол), бензодиазипини, НСПВ

 - фракционирано

 - интермитентно

 1). При не интубирани болни

 • Pethidine ( Lydol ) 

 • Начин на приложение – iv

 • Дозировка - 0.5mg – 1,0 mg/kg 

 • Интервал на прилагане - 6h

 2). При интубирани болни

 Най-често продължителността на провежданата апаратна вентилация при болни с обширни изгаряния е около 7 до 10 дни. Главната задача на прилаганите протоколи е да  отстранят напълно основната болка и страх и да осигурят желаното ниво на комфорт. Най-общо целта е да се постигне спокоен, леко спящ болен, но контактен при  повикване. Много често обаче по време на острата фаза или при септичен епизод, тази пациенти са хемодинамично нестабилни, в степен, че артериалното кръвно налягане  би се компрометирало при прилагане на адекватно обезболяване, което води до понататъшно усложняване на протичането и затваряне на порочен кръг. 

 За отстраняване на основната болка и страх, повечето болни на апаратна вентилация получават непрекъсната инфузия на опоиден аналгетик и бензодиазепин.

 непрекъсната инфузия от :

             Fentanyl – 5 μg/kg/h

             Diasepam – 3-4 μg/kg/h

 Обикновено екстубацията се осъществява след окончателното отзвучаване на отоците по лицето и дихателните пътища, при нормални или близки до нормата газообмен и  къмплайънс, при адекватна мускулна сила и напълно събуден болен. Много често не е необходимо пълното спиране на болковото лечение, а само редукция на дозировката  от 40 до 10% от първоначалната.

 2. По време на интензивното лечение:

 • за лечение на основната болка - по време на покой, между отделните процедури - опиоиди, бензодиазепини, антидепресанти, антиконвулсанти и  нестероидни  противовъзпалителни препарати 

 - фракционирано

 - интермитентно

 • за лечение на процедурната болка 

 - при смяна на превръзките - опиоиди, бензодиазепини, анестетици

 - по време на физиотерапевтични процедури - нестероидни противовъзпалителни препарати

 Протокол за   обезболяване след смяна на превръзки при пациенти с изгаряне 

 1. Непосредствено след края на анестезията –  Perfalgan 

 • Начин на приложение – iv / в продължение на 15 min / 

 • Дозировка - 1,0 g/ 1 флакон 

 • Интервал на прилагане – на 6h 

 2. Повторна оценка на степента на обезболяване  след 1 час, при нужда прилагане на  аналгетик от друга група

 Редица проучвания за комбиниране на Perfalgan показват, че интравенозния парацетамол намалява консумацията на опиоиди и общата необходимост от морфин до 46%,  което води до по-добър комфорт на пациента.

 Протокол за   постоперативно обезболяване при   пациенти с изгаряне 

 1.Непосредствено след края на анестезията 

 Perfalgan 

 • Начин на приложение – iv / за 15 min / 

 • Дозировка - 1,0 g/ 1 флакон 

 • Интервал на прилагане – на 6h 

 2. След събуждане  - Lydol (Pethidine) 

 • Начин на приложение – iv

 • Дозировка - 0.5mg /kg 

 3. Повторна оценка на степента на обезболяване  след 1 час 

 • При нужда повторно обезболяване с - Lydol  или прилагане на друг аналгетик от друга група

 От 1247 болни постъпили за лечение в Секцията по изгаряне и пластична хирургия за 2005 година през шокова зала  са преминали общо 193(15,47%) -  63 деца и 130  възрастни пациенти, като 95% от тях са получили адекватно интравенозно обезболяване и анестезия при първичната обработка на раневите повърхности., а при 5% от  случаите обезболяването е било частично поради съществуващи в дадения момент контраиндикации за прилагане на обща анестезия. При останалите обаче 1054 (84,53%)  пациенти, не е провеждано обезболяване при първичната обработка на раневите повърхности.

 В Таблица 3 е представено разпределението на извършените процедури за обезболяване при различните интервенции в хода на лечението на болни с изгаряне за период  от три години.

 На Графика 1. е показан значителният  дял на деца от възрастовите групи - от 0 до 2 години и от 2 до 4 години, от общия брой деца, на които е прилагана обща анестезия по  време на смяна на превръзки за период от 3 години. 

 Изводи:

 Болката след изгаряне трябва да бъде лекувана:

 - по чисто хуманитарни причини,

 - болката след изгаряне е мощен стимулатор при формирането на постравматичния неврохуморален отговор, което е от съществено значение за понататъшното протичане и  изхода от заболяването,

 - едно неефективно лечение на болката в острата фаза, може да доведе до развитието на посттраваматичен дистрес синдром,   да генерира значителни емоционални  разстройства и да промени съществено начина на живот на вече оздравелия пациент.

 Таблица 1.

 Таблица 2.“Opioid creep” –  “Fluid creep”

 Таблица 3. 

Графика 1.

2003 година - 62, 96%

2004 година - 70,44% 

2005 година - 54,78% 





  

 

 

 


 

 

  

   

Мнения