Контраст-индуцирана нефропатия
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Контраст-индуцирана нефропатия

Контраст-индуцирана нефропатия

Проблемът с контраст-индуцираната нефропатия е дълбок заради възможността в днешно време за диагностициране на редица съдови заболявания, които изискват контрастно изследване. Поради етапа на развитие на здравната система към момента в България процентът на контраст-индуцираната нефропатия бележи изключително висок ръст. Самата процедура е скъпоструваща манипулация, изисква ресурс, средства и не се обръща внимание на елементарните неща - дали самото изследване се извършва на предварително увреден бъбречен терен, дали има съпътстваща друга патология при този пациент, което би могло да доведе до влошаване на бъбречната функция, дори до остра бъбречна недостатъчност с последващо дълговременно проследяване и лечение. Не са малко и случаите на преминаване на такива болни в стабилен, траен стадий на хронична бъбречна недостатъчност, което ги инвалидизира.

За да се разбере какво е това контраст-индуцирана нефропатия, трябва да се даде определение за остра бъбречна недостатъчност, защото контраст-индуцираната нефропатия се изявява първо с това – с остро влошаване на бъбречната функция. Кога се говори за остра бъбречна недостатъчност? Има различни професионални източници за това определение. Едното е, когато серумният креатинин се увеличи в рамките на три дни с повече от 50% от изходния (ако се знае). Това убягва на колегите, то не се прави, не се изследва. Другото е, когато има абсолютно повишение на серумния креатинин с около 300 микромола, и третото е, когато пък количеството на денонощната урина намалее под 400 милилитра. Такава контраст-индуцирана остра бъбречна недостатъчност развиват около 7% от всички пациенти, които лежат в болничните заведения. Това е много висок процент.

Ако креатининовият клирънс като израз на бъбречната функция намалее с десет милилитра на минута, статистиката сочи, че смъртността при тези пациенти се увеличава с повече от 40%. И сред болните, при които съществува този проблем, има различни рискови трупи - най-вече това са възрастни пациенти, над 60-65- годишна възраст. Второ, пациенти, при които заради един или друг здравен проблем страда общото кръвоснабдяване на различни органи, включително бъбрек. Третото е, когато проблемът е свързан с хирургични интервенции, най-често в сърдечната, в коремната хирургия, в ортопедията - при всички тези случаи в основата е наличието на контраст. В началото контрастите са били високоосмоларни. С развитието на медицината се търси баланс за по-малка увреда от контрастното средство, което се вкарва по време на различни процедури.

В САЩ контраст-индуцираната нефропатия е на трето място като причина за бъбречна недостатъчност. Случва се и при до 15% от болните с наличие на рискови фактори, за които стана дума. Особено драматично е (и става при всеки девети от десет пациенти), ако има диабет и диабетна нефропатия. Каква е причината за контраст-индуцираната нефропатия? Приложеното контрастно средство води до съдов спазъм, който предизвиква регионална исхемия в бъбречния паренхим. Второ, има и директен цитотоксичен ефект върху дисталните тумори най-вече в проксималните туморни епителни клетки, което пък след себе си води до некроза. Ако говорим само за контраста - зависи от количеството, което се слага, зависи дали е високоосмоларен, нискоосмоларен или изоосмоларен. Изборът зависи обикновено от цената и от това, с което се разполага.

Високоосмоларните са с плътност около две хиляди милиосмола на килограм, а за сравнение нискоосмоларните като промит и йопамидол са горе-долу три до четири пъти по-нискоосмоларни, значи по-безвредни. Най-важното е, че често се случва така: постъпил е един пациент (обичайно това са спешни случаи в рентгенологични или кардиологични отделения) и още от вратата се назначава коронарография или друго контрастно изследване. Няма време или по-скоро заради липсата на много тесен контакт между лекар и пациент се пропуска анамнеза за минали бъбречни заболявания. И стандартната процедура е да се поставя контрастното средство, до два-три дни бъбречната функция се влошава, пациентите изпадат в състояние на остра бъбречна недостатъчност. Бедата е, че в много случаи контрастното изследване не се налага. В повече от 25-30% е заради оправдаване на пътека или с комерсиална цел. Има и недооценяване и така се стига до такъв висок процент на контраст-индуцирана нефропатия.

Ранните увреждания обичайно са драматични и остри, понякога се свързват с тежък белодробен оток, което застрашава живота на пациентите с тежък респираторен дистрес, с остра бъбречна недостатъчност до степен на драматизъм и по отношение на общото състояние. Нерядко такива пациенти са в шоково състояние. Късните прояви се изразяват в трайно нарушена бъбречна функция, такива пациенти могат да останат с хронична бъбречна недостатъчност първа, втора степен и всички усложнения - вторична анемия, нарушение в алкално-киселинното състояние и на калциево-фосфорния метаболизъм. Това са тежките последствия от контраст-индуцирана нефропатия.

След като е приложено вече контрастното изследване, слабите места по-нататък са в липсата на комуникативност със специалисти нефролози с оглед превенция поне за намаляване на усложненията. Има начин, разбира се, и за превенция, и за последващо овладяване. Това, което се прави, е оводняване на пациента - веднага след като е направен контрастът, в близките 2-3 дни подсигуряване на добра диуреза, което предполага два литра за денонощие. Второ, дава се ацетилцистеин като превантивен фактор по-скоро. Проследяването на бъбречната функция е абсолютно задължително за оценка на серумния креатинин в рамките на 72 часа.

Ако предварително колегите, които подхождат към манипулация с контраст, са имали възможност да консултират пациента с нефролог, да се предприемат превантивните мерки, обичайно не се стига до усложнения. Много е важно колегите, които извършват изследване, да направят най-добър избор на контрастното средство. То трябва да е с нисък вискозитет или изоосмоларен. Много е важно, преди прилагането на контраста, да се знае какви лекарства приема пациентът. Най-добре е всички медикаменти да бъдат спирани 24 часа преди да се направи контрастното изследване. Особено важно е спирането на нефротоксични лекарства, това са нестероидни противовъзпалителни средства, групата на кокс 1 и кокс 2 инхибиторите; аминоклюкозиди, ако има такива лекарства като антибиотични средства; противогъбни средства; имуносупресивни като циклоспорин например. Освен това доказан е благоприятен ефект от даването на дилтиазем.

Доказано е в голямо проучване, че процентът на предизвикване на контраст-индуцирана нефропатия е повече от 7 пъти по-нисък при тези, които са взимали дилтиазем. Не е доказан ефектът на каптоприл. Важно е да се знае, че при пациенти, които са по-пълни и обичайно имат метаболитни нарушения, в частност нарушения в липидния профил, даването на статини малко преди плановото контрастно изследване е от значение, защото те имат плейотропен съдов ефект. Модерните лекарства, които се дават като протекция срещу увреждане от контраста, са растежни фактори. У нас нямаме опит от прилагането им.

Издадени са доста ръководства, едно от които е „Стратегия за превенция при пациенти с контрастна нефропатия” - препоръки на Европейската асоциация на лекарите по образна диагностика. Те са издали един много добър справочник-въпросник. Ако лекарите, които правят изследването, или интервенционалистите имат десетина минути преди самото изследване да зададат няколко въпроса на пациента, случаите на контрастна нефропатия биха намалели наполовина. Въпросите са за наличие на алергии, на астма, на сърдечна недостатъчност, на бъбречно заболяване, както и за използвани лекарства и т.н.

Контраст-индуцираната нефропатия беше залегнала като основна тема на Световния бъбречен ден през 2012 г. Амбициите на Българското нефрологично дружество са да се преведат някои от акцентите на този наръчник и да ги разпространим сред колегите. Защото се оказва, че има голям проблем във връзка с масовото използване където трябва и където не трябва на контрастно изследване. Поне да се знае как да се предпазват пациентите. Ако трябва задължително да се прави някакво контрастно изследване на дете, то трябва поне да е навършило година и да има изключително съобразяване на количеството контраст с теглото, защото децата са още по-чувствителни.

Трябва да споменем, че има ехоконтраст, който в много от случаите може да замени истинското контрастно средство. Ехографският контраст е безвреден дори при бременни и кърмачки. Освен това технологиите са на такова ниво - визирам ядрено-магнитния резонанс и компютърната томография, - че са създадени програми, които изследват съдове без слагането на контраст. Ехоконтрастът има по-ограничени възможности – показателен е, когато се търси проблем в паренхимен орган. Там е силата на ехоконтраста и съчетаването между единия и другия метод понякога е много полезно.

Мнения