Публикация

Основни синдроми в диагностиката на гломерулонефритите


Гломерулонефритите (ГН) са двустранни имунообусловени възпалителни заболявания на бъбреците [1, 2, 4]. Етиологията и патогенезата им са все още недостатъчно проучени. При хроничните ГН (ХГН) няма установени бактериални, вирусни или други причинители, които пряко да участват във възникването и развитието на болестта. Предполага се съучастието на:

·  наследствено предразположение: връзка с HLA антигени (например HLA DR2 с бъбропрогресиращия ГН, HLA DR3 с мембранозния ГН, HLA DR4 с IgA ГН), наличие на фамилност (например при пациенти с ГН с минимални изменения);

·  дефект в имунния отговор (загуба на толерантност към собствени антигени, кръстосана реактивност, антигенна мимикрия);

·  провокиращи фактори от външната среда (антигенно дразнене от вирусни и бактериални инфекции, контакт с медикаменти и токсини).

Единствено за острия постстрептококов ГН (ОГН) е доказана връзка с прекарана инфекция с бета-хемолитичен стрептокок от група А. Най-много поддръжници има хипотезата, че ХГН са имуномедиирани заболявания. В подкрепа на това становище са и имунофлуоресцентното и електронномикроскопското доказване на отложени имунни комплекси и фракции на комплемента в бъбречната тъкан, промените в В- и Т-клетъчния имунен отговор при различни форми на ГН, промените в различни цитокини и пр.

Според D. E. Hricik и сътр. [4] в патогенезата на всички ГН се наблюдават три процеса:

·  индукция;

·  резолюция/скарификация;

·  прогресия на гломерулното възпаление.

Индуциращите гломерулното възпаление процеси (отлагане на автоантитела, клетъчно-медиирани имунни реакции) водят до активиране на резидентните гломерулни клетки, промени в матрикса и възпалителни изменения, свързани с повишаване на експресията на някои проинфламаторни медиаторни системи в резидентните гломерулни структури и в навлезлите от циркулацията левкоцити [2, 3, 6]. Към тези неспецифични увреждащи гломерулните структури фактори се причисляват: активацията на системата на комплемента, синтезът на цитокини, отделянето на протеолитични ензими, активацията на коагулационната каскада, генерирането на проинфламаторни липидни медиатори. Описаните процеси симулират прогресията на гломерулните промени с ремоделиране на екстрацелуларния матрикс и разрастване на гломерулните и навлезлите от циркулацията клетки.

Последващите промени в бъбречната хемодинамика (хиперфилтрация в запазените гломерули, повишаване на интрагломерулното налягане и повишен вътресъдов стрес) водят до допълнителното им увреждане и прогресиране на ГН. По неизвестни засега механизми гломерулното възпаление би могло да прогресира или да стихне и процесът да се насочи към скарификация и резолюция. Предполага се, че тези механизми, насочващи патологични процес към прогресията или към скарификация/резолюция на гломерулните промени (т.нар. on – off switch), зависят от засегнатите клетки и от промени в апоптозата [4]. По-доброто разбиране на тези патологични процеси би могло да доведе до разработване на по-специфични и по-ефективни терапевтични стратегии.

Голямо значение за диагностицирането на ГН има познаването на основните клинико-лабораторни синдроми, с които се представят пациентите с тези заболявания [1, 2, 4, 5]. Това са:

·  безсимптомна хематурия;

·  безсимптомна протеинурия;

·  нефритен синдром;

·  нефрозен синдром;

·  синдром на „хроничен гломерулонефрит”.

За диференциране на подлежащата бъбречна болест (нефропатия) е необходимо хистологично изследване на материал от бъбречна биопсия, вкл. имунохистохимично, а нерядко – и провеждане на електронномикроскопско изследване, както и търсене на други заболявания, водещи до развитие на гломерулните увреди – инфекции, неоплазми, системни имунни и автоимунни заболявания и др.

Безсимптомната хематурия представлява микро- или макроскопски доказана кръв в урината на фона на нормална бъбречна функция (нормална гломерулна филтрация) и при липса на системно заболяване, за което е известно, че би могло да протича с бъбречно засягане. За хематурия се говори при наличие на над 3 (5) еритроцита на поле при микроскопско изследване на уринния седимент. Гломерулна хематурия може да бъде заподозряна при наличие на следните особености: наличие на висок процент дизморфни еритроцити; по-малък среден обем на еритроцитите, отделяни с урината, в сравнение със средния обем на еритроцитите в кръвта; наличие на (невисокостепенна) протеинурия; цилиндрурия; при гломерулната хематурия не е характерно наличието на съсиреци и болкови оплаквания (по-характерно за извънгломерулната хематурия – бъбречна колика, папиларна некроза, тумори на пикочните пътища и др.), въпреки че наличието на нефролитиаза не изключва съпътстващо гломерулно заболяване. Безсимптомната хематурия е характерна за ИгА ГН, С3-нефропатията, болестта на тънките базални мембрани.

Безсимптомната протеинурия представлява отделяне на белтък (в количества над 200 (300) мг/24 ч.) без наличие на други системни заболявания. Може да се появи в ранните стадии от развитието на всички ГН.

Нефритният синдром представлява комбинация от макроскопска хематурия, стерилна левкоцитурия, цилиндрурия (т.нар. активен уринен седимент), със или без данни за ограничаване на бъбречната функция, олигурия, водна задръжка с поява на отоци и артериална хипертония. Развива се при всички пролиферативни нефропатии (остър и бързо прогресиращ ГН, мембранопролиферативен ГН, ИгА ГН, васкулити на малките съдове с бъбречно засягане, лупусна нефропатия III и IV клас и др.). Протеинурията може да бъде различна по тежест, но обичайно не достига характерните за нефрозния синдром високи нива, а остава в границите под 3 г/24 ч. Появата на отоците е свързана с ограничаване на филтрационната площ на гломерулите на фона на клетъчна пролиферация (на мезангиални, ендотелни и/или епителни клетки от париеталния лист на капсулата на Бауман), задръжка на натрий и вода. В зависимост от темповете на своето развитие нефритният синдром може да се манифестира като:

·  остър нефритен синдром (синдром на остър гломерулонефрит) – с внезапно появяваща се макроскопска хематурия, ограничаване на гломерулната филтрация в рамките на няколко дни, олигурия, задръжка на течности с отоци и артериална хипертония, протеинурия (обичайно под 3 г/24 ч.);

·  синдрома на бързо прогресиращ гломерулонефрит – с поява на „активен” (патологичен) уринен седимент – еритроцитурия, стерилна левкоцитурия, цилиндрурия, бързо ограничаване на бъбречната функция и развитие на терминална бъбречна недостатъчност в рамките на няколко дни или седмици, задръжка на течности с отоци и артериална хипертония, протеинурия (обичайно под 3 г/24 ч.); основната патохистологична характеристика на този гломерулонефрит са популунията (пролиферация на париеталния лист на капсулата на Бауман); 

·  хроничен нефритен синдром ­– патологичен уринен седимент (еритроцитурия, стерилна левкоцитурия и цилиндрурия), постепенно ограничаване на бъбречната функция със задръжка на натрий и течности, артериална хипертония, протеинурия (обичайно под 3 г/24 ч.).

Нефрозният синдром се проявява високостепенна протеинурия (над 3 (3.5) г/24 ч.), хипопротеинемия, хипоалбуминемия, диспротеинемия, хиперлипидемия и липидурия,

отоци (от леко изразени до масивни или анасарка; свързани със загуба на плазмени белтъци с урината -> намаляване на онкотичното налягане на плазмата -> намаляване на ефективния циркулиращ обем на плазмата ->  активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон и на антидиуретинния хормон, потискане на секрецията на атриален натриуретичен пептид (АНП) -> задръжка на натрий и вода), повишена склонност към инфекции (във връзка с уринната загуба на имуноглобулини) и тромбози (свързано с хиперкоагулация поради загуба на естествени антикоагуланти с урината и повишен синтез на прокоагулантни субстанции в организма), ранна атеросклероза вследствие тежката дислипидемия.

При разгръщането на клинико-лабораторната констелация на нефрозния синдром първоначално няма ограничаване на бъбречната функция, но впоследствие последната може да се влоши в резултат от тубулната токсичност на отделяните с урината белтъци, запушване на бъбречните тубули от отделяния с урината белтък, спадане на ефективния циркулиращ обем и др. Може да се наблюдава като „чист” нефрозен синдром (например при т.нар. идиопатичен нефрозен синдром, мембранозен гломерулонефрит, диабетна нефропатия, бъбречна амилоидоза, лекарствено индуцирани нефропатии, нефропатии при инфекции (хроничен хепатит В и С, HIV), паранеопластични гломерулонефрити и др.) или в комбинация с нефритен синдром (мембранопролиферативен гломерулонефрит). Високостепенна протеинурия може да се наблюдава и при тромбоза на бъбречната вена.

Синдромът на хроничен гломерулонефрит се проявява с прогресираща бъбречна недостатъчност, хематурия, артериална хипертония и невисокостепенна протеинурия. За диференциране на подлежащата нефропатия е необходимо хистологично изследване на материал от бъбрек.

Библиография:

1.  Нефрология и урология, ред. Н. Беловеждов, Хр. Куманов, Д. Монова, СНМДБ, 2003.

2.  Аppel GB. Glomerular disorders and nephrotic syndromes. В: Goldman L, Ausiello D, eds. . 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007.Cecil Medicine

3.  Cunard R, Kelly CJ, 18. Immune-mediated renal disease. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2 Suppl):S637-44.

4.  Hricik DE, Chung-Park M, Sedor JR. Glomerulonephritis. N Engl J Med 1998; 339:888-899.

5.  Hricik DE, Kassirer JP. The nephrotic syndrome. Dis Mon 1982;28(7):1-56.

6.  Nachman PH, Jennette JC, Falk RJ. Primary glomerular disease. В: Brenner BM, ed. . 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007.Brenner and Rector's the Kidney

" }-->

Коментари