Практически аспекти в диагностиката и лечението на хроничния простатит
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Практически аспекти в диагностиката и лечението на хроничния простатит

Практически аспекти в диагностиката и лечението на хроничния простатит

Целта на моето изложение е да обърна внимание на колегите от общата медицинска мрежа върху диагностиката, деференциалната диагноза и  основни подходи в лечението на хроничните простатити. Нямам амбицията да представям молекулярното равнище на заболяването. През последните години се дискутира каква е честотата на хроничния простатит в България. От нашия клиничен опит мога да кажа, че диагностицирането на това заболяване има пряка връзка с активността и на лекарите, и на пациентите – доколко се мисли за проблема, когато са налице определени оплаквания или обективна клинична находка.

По статистически данни става въпрос за доста често срещано страдание, което фиксира вниманието на пациентите във главно във връзка с проблеми с уринирането. Простатата е част от половата система, но анатомично през нея минава пътят на урината. Затова всички проблеми с тази жлеза рефлектират в симптоми в уринирането.

Затова, когато в какъвто и да е лекарски кабинет се яви пациент, който е сексуално активен и има проблеми с уринирането, независимо дали става въпрос за тънка и слаба струя, парене в канала, необходимост от ставане през нощта и възрастта на болния не е типична за болните от доброкачествена простатна хиперплазия, трябва да се мисли и за простатит. Възрастовата му предилекция е фертилната възраст 30 – 50 години. По-младите мъже по изключение развиват хроничен простатит, най-вероятно заради по-голямата продукция на жлезата и честата обмяна при активния полов живот.

Диагностичният алгоритъм включва подробна анамнеза – давност на оплакванията, наличие или не на остри оплаквания, предшестващи настоящия проблем, секреция от половия орган (зацапване на бельото), чувство на дискомфорт, понякога доста неясно и др. Първото изследване е на обикновената урина, където се търсят левкоцити, еритроцити, бактерии в седимента. При позитивна проба, правилното е пациентът да се насочи към уролог. Но не би било грешка, ако общопрактикуващият лекар насочи болния да даде еякулат за микробиологично изследване. Важно е на пациента подробно да се обясни как да даде годна проба. След стриктна хигиена на половия орган и на ръцете, чрез мастурбация в стерилен контейнер се отделя еякулат, който в максимално кратки срокове трябва да се предостави в лабораторията. От моята дългогодишна практика съм се убедил, че не е все едно къде се прави микробиологичното изследване. 

Важно е да сме установили добър професионален контакт с микробиолога, да го познаваме и помежду ни да е изградено доверие на базата на опита. Изследването трябва да се извърши максимално коректно и да включи търсенето не само на грам положителни и грам отрицателни бактерии, но и на гъбички, трихомони, хламидии, паразити. При отрицателен резултат, но персистиране на симптоматиката е показано туширане на простатата и отделяне на секрет чрез масаж на жлезата. При получения по този начин секрет е по-вероятно да се установи растеж на патологични микроорганизми. Този подход при доста пациенти предизвиква дискомфорт, но когато им се обясни предварително целта на манипулацията, те я приемат.

Когато инфекциозните причинители не са много агресивни, острият възпалителен процес в простатата може да остане незабелязан, защото не протича с общи симптоми като температура, треска, локална болка, задръжка на урината. Оказва се, че острият простатит е по-благоприятен за лечение, защото пациентът задължително търси навреме медицинска помощ, принуден от общото си състояние и локалните симптоми. Освен това имунната система в тези случаи е силно провокирана и често се стига до организация на възпалителния процес с последващо индуцирано или самодрениране и оздравяване. При хроничния простатит не е така. Става въпрос за „дремеща” инфекция с бавно развитие, което често заблуждава и пациентите, и колегите.

По отношение на причините за заболяването, в огромния процент от случаите става въпрос за екзогенна инфекция, предадена по полов път. Напоследък е модерно хламидиите да бъдат определяни като водещи патогени в пикочо-половата система, но аз не съм склонен да се присъединя към такова твърдение. По-скоро бих обърнал внимание върху трихомоните. Възпаление на простатата, преминало от друг фокус в организма, например от сливиците или апендикса, е по-скоро казуистика. Както и не можем да говорим по правило за асептични простатити, защото това означава някакъв тип автоимунен процес. Вярно е, че простатата все още не е достатъчно проучена, но имаме пред себе си сериозен клиничен опит. Много често пред нас стои въпросът да се направи диференциална диагноза между доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) и хроничния простатит, защото често симптоматиката е сходна и дори еднаква.

Първи разграничителен критерий е възрастта и сексуалната активност. При по-млад и полово активен пациент е по-вероятно да имаме хроничен простатит. Друг е въпросът, че при възрастовата ДПХ често има подлежащ недиагностициран и нелекуван възпалителен процес. Много пациенти, които не са прекалено вглъбени в усещанията си за собственото тяло, могат да подминат епизод на инфекция в половата система и специално в простатната жлеза. Затова единственият обективен показател дали симптоми, свързани с простатата се дължат на ДПХ или на хроничен простатит, е резултатът от микробиологичното изследване на еякулат и/или простатен секрет, получен при туширане и масаж. Разбира се, винаги трябва да се има предвид и да се изключва малигнен процес в жлезата.

Ехографското изследване на простатата, дори с най-модерните апарати, може да обективизира увеличена жлеза, което е белег за хипертрофия, но няма как да установи възпалителен процес. Вярно е, че има определени ехографски зони, които при наличие на простатит и атония, променят образа си, но това не е сигурен белег за възпаление. Лабораторните изследвания на кръвта нямат значение за диагностицирането на хроничния простатит. В тези случаи не наблюдаваме нито ускорена СУЕ, нито повишен CRP, нито левкоцитоза. При хроничен простатит и липса на редовен полов живот, задължително се наблюдава течение от уретрата, което може да има различен обем, периодичност и макроскопски вид.

Лечението на хронични простатит е с антибиотици, химиотерапевтици и антимикотици, според изолирана флора и чувствителността. Сравнително честа грешка е предписването на антимикробна терапия без сигурни микробиологични данни за инфекция и без антибиограма. С този подход може само да се предизвика дисбактериоза, не само в червата, но и в простатата, да унищожим едни бактерии, да започнат да превалират гъбички и трихомони, и тогава лечението става изключително трудно и продължително. Има случаи, в които оплакванията на пациентите с хронифицирана инфекция са наложили оперативна интервенция – дрениране на части от простатата, за да се освободи от инфекциозни колекции.

Друга грешка е след успешна микробиологична проба и установена антибиотична чувствителност на причинителя, да се предпише ниска доза или недостатъчно продължителен лечебен курс със съответния антимикробен агент. Практиката е показала, че успешна ерадикация се постига при дози, близки до максималните в продължение на около месец. Началното лечение е за предпочитане да бъде парентерално за постигане на по-добро насищане на тъканите на простатата. А след това могат да се правят и допълнителни курсове, след нови микробиологични проби. Причината за недостатъчна доза или продължителност на курса е и в лекарите, и в пациентите. Колегите се въздържат по различни причини от по-агресивен подход, а и пациентите невинаги могат да разберат лекаря, когато им предпише едно по-продължително лечение, което би могло да има и своите странични ефекти, при това за заболяване, което не протича драматично.

Допълнителен принос към успешното лечение имат периодичните масажи на простатата, извършени от специалист или най-малкото – редовните сексуални контакти. Важно е цялата продукция на простатата регулярно да се отделя извън организма, защото всъщност се явява среда за развитието на микроорганизмите. Проблемът е, че част от пациентите започват да се въздържат от полов живот, защото се смятат за болни и дори получават психогенна еректилна дисфункция. Трябва да е ясно, че няма причина един мъж да преустанови сексуалните си сеанси заради установен простатит. Напротив, трябва да му бъде разяснена ролята на половата активност за възстановяването на жлезата. Важно е обаче партньорите да се предпазват от пинг-понг инфекция, защото мъжът може да контаминира влагалището на партньорката си, а след това вторично причинителят отново да го порази. Затова е удачно използването на презерватив.

Основният критерий за излекуване на заболяването е липсата на патогенна флора в еякулата при няколко контролни изследвания след лечебния курс. Другият критерий е стихване на оплакванията, но те могат да продължат доста време заради склонността на някои пациенти да започнат прекалено да се вглеждат в себе си.


Мнения