colon irritabile, Irritable bowel syndrom (IBS) в англо-саксонската литература

* Авторът на тази статия д-р Димитър Стоянов е специалист по гастроентерология, вътрешни болести, абдоминална ехография и ендоскопия. Работи в Отделение по вътрешни болести при МБАЛ Силистра - АД и в Медицински център „Алфа Медик” ООД

1.Определение

Синдромът на лесно дразнимо черво е сборна група от функционални разстройства на гастроинтестиналния тракт, които протичат с разнообразна клинична картина и рецидивиращ ход, характеризиращи се с чревна болка или дискомфорт, нарушена чревна среда, нарушен ритъм на дефекация, чревно раздуване, на фона на недоуловими структурни промени. В зависимост от преобладаващата клиника IBS може да се обособи в две основни групи – констипацио-предоминантна и диарино-предоминантна форми.

Като повечето болести с полиморфна картина и прояви,определението има само насочващ характер и то не се използва в хода на доказването му, а диагностицирането му се базира на предварително изработени клинични критерии, които са три основни групи – Mannig (1978), Kruis(1984) и Rome criteria (с три издания)

2.Епидемиология

Честотата на разпространение на IBS според различни източници е от 7,1 до 20% и е причина за около половината от проведените консултации със специалист-гастроентеролог.( В западните страни IBS е причина за около 40% от посещенията при специалист гастроентеролог, като разходите за заболяването възлизат на 45,6 млн. лири годишно във Великобритания и около 8 милиарда долара годишно в САЩ /данни за 2005 година/. Загубата на работно време при болните варира между 7 и 13 дни годишно)Пациентите с продължителни оплаквания от запек съставляват около 75% от всички консултации за IBS в университетските клиники. В доклиничната здравна помощ и сред хората, които не са се обръщали към лекар, симптомите на диария и променящи се чревни навици преобладават или се срещат толкова често, колкото и запека. Тази тенденция явно се дължи на факта, че диарията се овладява по-лесно чрез медикаментозна терапия и диета, поради което по-малка част от тези пациенти се обръщат към университетските центрове.

Диагнозата синдром на лесно дразнимо черво може да се постави във всяка една възраст. Обикновено появата на симптомите е типична за втората половина на пубертета и началото на зрялата възраст, между 16 и 30 години. Среща се често във високоразвитите страни.  В западните общества преобладават жени със синдрома на лесно дразнимо черво. Съотношението спрямо мъже е 2:3. Причините за различното разпределение по пол са по-скоро културно-исторически, отколкото биологични, тъй като в Индия мъжете с IBS преобладават в приблизително същото съотношение.

3. Етиология, патогенеза и патофизиология

Причините за поява на синдрома на лесно дразнимо черво са не напълно изяснени. На преден план изпъква  хиперсензитивност на циркулярната и лонгитудиналната мускулатура на тънкото черво и сигмата към храна, психологичен стрес и/или миметични субстации (като влиянието на миметичните субстанции има основно значение според съвремените схващания)

Тригерни заболявания отключващи IBS

Наблюдава се повишение на честотата на синдрома на дразнимия колон при:

Гастроинтестинални инфекции;

Продължителна антибиотична терапия;

Тазова хирургия;

Физиологичен стрес;

Психологичен стрес – сексуални, вербални разстройства, депресии;

Хранителни разстройства;

Хранителен интолеранс.

Нерядко се комбинира с други заболявания на гастроинтестиналния тракт:

Връзката на IBS с други заболявания:

Фибромиалгия;

Пептична язва;

Анамнеза за множество операции;

Нарушена абсорбция на лактоза (лактазен дефицит);

Диспепсия;

Астма;

Хипертония;

Дисменорея/предменструален синдром;

Анамнеза за рецидивираща коремна болка;

Дивертикулоза.

Честотата на лактозна малабсорбция при пациентите с диагностициран IBS е по-висока в сравнение с общата популация. Малабсорбцията на лактоза може да предизвика симптоми, неразличаващи се от тези при IBS. Дивертикулозата на сигмоидното черво, подобно на IBS е свързана с прекалена подвижност в дисталната част на колона и прекомерни моторни реакции в отговор на стимули като храна, гастроинтестинални хормони и холинергични медикаменти. Но 59% от болните с дивертикулоза нямат коремни болки и 38% съобщават за нормални чревни навици. Концентричната мускулна хипертрофия, характерна за дивертикулозата не се установява при IBS.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патофизиологията остава неясна.

Някои изследвания подсказват, че висцералната хиперсензитивност играе критична роля. Това се доказва от повишен болков отговор и мозъчна активност при тест за раздуване с ректален балон, което е база за използване на невромодулатори като трицикличните антидепресанти в лечението на IBS. Пациентите с IBS имат по-нисък болков праг (усещат болката при по-ниско налягане от раздуването на балона) от контролите. Пациентите с IBS имат нормална поносимост към други типове болкова стимулация извън колона. Хипералгезията в дебелото черво е отличителна характеристика на IBS.

Рецидивиращата болка в долната част на корема е един от симптомите, характеризиращи IBS, като при 78% от пациентите с вероятен IBS се установява чувствителност по хода на сигмоидното черво.

Промененият чревен мотилитет също се смята, че играе важна роля, по-специално при констипацио-предоминантната форма. Той може да е вторичен на базата на нарушения в синтеза и секрецията на серотонина. Това наблюдение е база за използването на Tegaserod  в терапията на IBS.

Възпалението може да има роля при някои пациенти (с диарийно-предоминантна форма). При редица изследвания се наблюдава възпалителен инфилтрат в чревната стена.

Моторна активност на дебелото черво при IBS

Контрактилната активност, установена при пациенти с IBS, не се отличава качествено от тази при индивиди без чревна симптоматика, с малки изключения. Сегментните съкращения могат да имат по-висока честота при IBS. Основната характеристика, която отличава подвижността на дебелото черво при IBS от тази на нормалните контроли е по- голямата реактивност. Хиперреактивността при IBS е неспецифична и не зависи от вида на стимула (надуване на балон в ректума, прилагане на холецистокинин или психичен стрес).

Миоелектрическа активност при IBS

Съотношението между вълните с честота 3 цикъла в минута и общата бавновълнова активност е по-високо при пациенти с IBS в сравнение с контролната група. (според изследване на Snape et al. 1976, но тези резултати не могат да се възпроизведат и се приемат за неубедителни)

Подвижност на тънкото черво при IBS

При IBS са описани три отклонения в подвижността на тънкото черво:

  1. Повишена реактивност към различни провокиращи стимули (холинергични лекарства, емоционален стрес, раздуване на балон). Пациентите с IBS реагират по-силно и с по-нисък праг на възбудимост от контролите.

  2. Повишен брой отделни групирани съкращения, като по-често тези съкращения са болезнени.

  3. Високоамплитудни съкращения на илеума, придружени от болка.

  Абнормната подвижност на тънкото черво, която се установява при пациенти с IBS, се интерпретира по-скоро като генерализирано нарушение на моторната активност на целия ГИТ, отколкото като специфичен за IBS патофизиологичен механизъм.

ПСИХИЧНИ МЕХАНИЗМИ, ОБУСЛВЯЩИ СИМПТОМИТЕ НА IBS

Психопатология

  Повечето пациенти с IBS имат абнормни резултати от психичните тестове. Повечето от половината от тези пациенти дават основание за психиатрична диагноза (обикновено депресивно разстройство, но също тревожно разстройство, особено паника, нарушения в настроението, соматизация) на базата на стандартните психични интервюта. IBS не е психологично нарушение и не представлява фрустна форма на психиатрично заболяване.

  Анализите обаче потвърждават, че симптомите на IBS нямат психична основа и високата честота на психопатологични отклонения при пациентите с IBS, се дължи на факта, че именно симптомите на психичен стрес повлияват решението на индивиди с чревни оплаквания да се консултират с лекар.

Роля на психичния стрес при IBS

  Повече от половината пациенти с IBS съобщават за остър епизод на стрес, предхождащ появата на техните чревни оплаквания и също така, повече от половината твърдят, че психичното напрежение влошава симптомите им. Психическият стрес е един от многото стимули, които взаимодействат с моторната хиперреактивност и водят до по-нисък праг на чревна симптоматика предимно при индивиди с IBS.

Соматизация при IBS

  Соматизиращите пациенти свързват усещанията, предизвикани от нормалните физиологични процеси, с някакво заболяване. Соматизацията може да възникне в резултат на фобия от заболяване, както е при свръхбдителното поведение на пациенти, чиито близък е починал от рак. Те имат по-високи от нормалните резултати по соматизационните скали. Те съобщават много по-често от здравите контроли за множество допълнителни заболявания. Те също така, прибягват прекалено често до услугите на здравеопазването. Пациентите с IBS използват повече медикаменти и имат повишени разходи, както за медицински визити така и за предписани лекарства и прибягват много по-често и до нетрадиционни лечебни методи.

Роля на хранителната алергия или непоносимост към храни

Необходимо е внимателно да се разпитат болните за вида на хранене за  да се установят какви храни предизвикват или усилват симптомите по конкретно диария и метеоризъм / например: млечни продукти, плодове, газирани напитки, бобови растения, кафе и др./. Някои автори препоръчват да се определя съдържанието на въглехидрати в изпражненията за да се изключат нарушения в резорбцията им, да се правят кожно-алергични проби с хранителни алергени или да се включват елиминационни диети. Независимо от това непоносимостта към въглехидрати по скоро не играе съществена роля в патогенезата на IBS доколкото:

·  Се среща еднакво често при IBS и в общата популация.

·  При  IBS съпроводен с метеоризъм, количеството на газа в дебелото черво не е по голямо в контролните групи; независимо от това той предизвиква в болните неприятни усещания.

·  При оплаквания от непоносимост към лактоза, нейното изключване от диетата не води до съществено подобрение в състоянието.

·  По данни на плацебо-контролирани проучвания елиминационните диети при IBS са неефективни.

Диагностичното значение на кожно-алергичните проби при IBS не е голямо и тяхното провеждане увеличава само цената на изследванията. В същото време елиминационната диета е евтина, безвредна и нерядко оказва благоприятно въздействие благодарение на плацебо ефекта, който оказва.

Място на постифекциозния IBS

Пост-инфекциозен синдром на дразнимото черво (PI-IBS) е често срещано разстройство в което симптомите на IBS започват след епизод на остър гастроентерит. Най често след инфекция с Campylobacter, Salmonella, Shigella, Trichinella spiralis. Ролята на вирусния гастроентероколит остава неизяснена.  Публикувани изследвания са съобщили честотата на PI-IBS да варира между 5% и 32%. Механизмите, залегнали в основата на развитието на PI-IBS не са напълно изяснени, но се смята, че се дължат на  субклинично възпаление, промени в чревната пропускливост и промяна на чревната флора. Отделни проучвания сочат, че рисковите фактори за ПИ-IBS включват демографията на пациентите, психични разстройства и тежестта на чревното заболяване. Въпреки това, PI-IBS остава диагноза на изключване, без специфични маркери за заболяването и до този момент не съществува дефинитивно лечение. Прогнозата на PI-IBS изглежда благоприятна със спонтанно и постепенно намаляване на симптомите при повечето пациенти. Допуска се още, че инфекцията уврежда невромускулния апарат на червото, без да се установява възпаление, включително при микробиологичното и хистоморфологично  изследване на лигавицата. През последните години все по често се появяват съобщения за повишаване на възпалителните клетки и екскрецията на проинфламаторни цитокини – интерлевкин – 1 бета и др. , в съчетание с ниска секреция на антиинфламоторни цитокини – интерлевкин 10 и трансформиращ растежен фактор – бета в лигавицата на дебелото черво при болни с т.нар. „постинфекциозен IBS”. Това доказва, че при тези пациенти е налице засилен периферен възпалителен отговор.

Серотонина е изключително важен невротрансмитер, участващ в мозъчната функция, общо взето това е "Feel Good" на химикалите в мозъка ни.Въпреки това повечето от серотонинa се намира в червата. Чревният серотонин - представлява 80% от запасите на целия организъм с 5-НТ ,като 95% - е в чревните ентероендокринните клетки,а 5% - в ентералните неврони. Серотонина помага за регулиране на нашите настроения, апетита, съня, и болковата чувствителност и играе важна роля в мотилитета, процесът на придвижване съдържанието на червата през храносмилателния тракт и по отношение на ануса.  Това показва колко много мозъка и червата са взаимно свързани.В действителност, IBS е смятан за повреда в мозъчно- чревната комуникация/ оста мозък-черво/. Вече знаем, че серотонина влияе върху нервите в стомаха и помага за контролиране на чревната перисталтика от което следва , че ако имаме ниски нива на серотонин в червата перисталтиката може да се забави, което разбира се може да доведе до запек.От друга страна, ако нивата му са високи, това ускорява перисталтиката в резултат на което се проявява диария. При много хора с IBS е установено, че са с променени нива на серотонин в зависимост от това дали техният IBS е с преобладаваща диария или запек. Това ни показва,че след като мозъка и червата са свързани, нещо, което оказва влияние върху мозъка също може да имат влияние върху храносмилателната система, като например силен стрес или безпокойство. Ако това е така, тогава може би чрез копиране на тревожността и намиране на начини за избягване на стреса, е възможно да се намери облекчение от IBS и подобряване качеството на живот.

4. Клинична картина / Диагноза

Болестта на лесно дразнимо черво е функционално разстройство на гастроинтестиналния тракт, което протича с разнообразна клинична картина и рецидивиращ ход. Клиничните прояви на заболяването са групирани в диагностични критерии.

Симптоматични групи на IBS

І-ва група: болка, диария и подуване на корема

ІІ-ра група: болка, запек и подуване на корема

ІІІ-та група: болка и диария

ІV-та група: болка и запек

V-та група: болка и подуване

Извън гастроинтестинални прояви на IBS

Гинекологични симптоми:

-Дисменорея;

-Диспареуния;

-Предменструален синдром.

Уринарни симптоми

-Често уриниране;

-Императивни позиви;

-Никтурия;

-Задръжка на урина.

Други симптоми

-Болка в гърба;

-Главоболие;

-Лош дъх;

-Извратен вкус;

-Лош сън;

-Умора.

Manning (1978)

·  Видимо раздуване на корема;

·  Облекчаване на болката след флатус и дефекация;

·  Дефекация на слуз;

·  Чувство за недоизхождане

·  Усилване на чревно движение при старт на болков епизод;

·  Диарични изхождания при старт на болков епизод.

Kruis (1984) диагностичен скор

А. Набор въпроси попълвани от пациента

- По повод на коремна болка ли сте тук?

- Страдате ли от флатуленция?

- Страдате ли от неприятно усещане при чревно движение?

(оценка за положителен отговор+34 точки)

·  Вашите оплаквания продължават ли повече от две години?

(оценка за положителен отговор+16 точки)

·  Как бихте описали вашата коремна болка – горяща, режеща, много силна, ужасна, чувство за напрежение, тъпа)

(оценка за положителен отговор 23 точки)

·  Имате ли епизоди на диария или запек?

(оценка за положителен отговор +14 точки)

Б. Набор от въпроси попълвани от лекаря

. Абдоминални и хистологични патогномонични находки за различни от IBS заболявания.

(оценка за положителен отговор  -(минус) 47 точки)

·  СУЕ повечеот 20мм/час.

(оценка при положителен отговор –(минус) 13 точки)

·  Левкоцитоза повече от 10 000 на кубичен сантиметър

(оценка при положителен отговор –(минус) 50 точки)

-Хемоглобин по-малко от 13%гр. Жени, по-малко от 14%гр. Мъже

(оценка при положителен отговор –(минус) 98 точки)

·  Окултни кръвоизливи

(оценка при положителен отговор –(минус) 98 точки)

При тотален сбор повече от 44 може да се приеме с 94% вероятност IBS.

Бристолска скала на изпражненията

Представлява класификация на физическите характеристики във формата на изпражненията. Класификацията се основава на външния вид на изпражненията, резултат от времето, за което те преминават през колона/транзитно време на дебелото черво/.

С увеличаване на престоя в колона изпражненията се дехидратират все повече и повече и придобиват вида на тип 1 и 2 по Бристолската скала. В обратния случай, когато фекалиите прекарват по-малко време в дебелото черво, абсорбцията на водата е непълна и затова тяхната консистенция е намалена, придобивайки вида на тип 6 и 7 по Бристолската скала. Типове 3, 4 и 5 отразяват нормалното транзитно време на дебелото черво – водата е реабсорбирана, но те не са напълно дехидратирани и затова имат мека консистенция.

Транзитното време на колона отразява контрактилната активностна храносмилателния канал. Така забавеното транзитно време води до обстипация/преобладават сегментните движения/, докато ускореното транзитно време е съпроводено от диария /преобладават постъпателните движения/.

Субтипове  IBS
според препоръките на Rome ІІ и ІІІ

Ø  Синдром на дразнимото черво с диария /IBS-D /: кашави или воднисти изпражнения /тип 6 и 7/ >25% и твърди изпражнения или отделни твърди фрагменти при <25% от изхожданията.

Ø  Синдром на дразнимото черво с обстипация /IBS-C /: твърди изпражнения или отделни фрагменти /тип 1 и 2/ >25% кашави или воднисти изпражнения при <25% от изхожданията/тип 6 и 7/.

Ø  Смесен синдром на дразнимо черво /IBS-M/:твърди изпражнения или отделни фрагменти /тип 1 и 2/ >25% кашави или воднисти изпражнения при <25% от изхожданията /тип 6 и 7/.

Ø  Некласифицируем синдром на дразнимото черво /IBS-U/: нарушенията не са достатъчно силно изразени за да изпълнят критериите за посочените по горе видове IBS.

Проследяването показва, че пет години след диагностицирането, половината от пациенти се оплакват от същите или по-тежки симптоми. В началото на развитието на болестта често съобщават за повтарящи се пристъпи, прекъсвани от периоди на нормалната чревна функция, като често сами свързват тези обостряния със стресови моменти от своя живот. При една малка част се наблюдава прогресиране на болестта към ежедневни оплаквания от коремни болки и запек или болки, придружени от диария. Не е известен точен процент на пациентите, чиитооплакванияхронифицират.(ПРОГНОЗА)

Съществува еквивалент на синдрома на лесно дразнимо черво в детската възраст, известен като Рецидивираща коремна болка. Честотата е 10-14% във възраста между 5 и 17 години, с пик към 9 годишна възраст. Рецидивираща коремна болка се диагностицира при деца с продължителни или рецидивиращи пристъпи на коремната болка с продължителност най-малко три месеца. Оплаквания са достатъчно сериозни за да нарушат нормалния начин на живот на болния. Две трети от болните с рецидивираща коремна болка описват наличие на спазми. При 31% спазмите са свързани с запек, а в 18% - с диария. Продължителното проследяване на децата показва, че поне при една трета от тях се запазва хронична чревна симптоматика.

Диагнозата се основава на две обстоятелства:

1. Наличието на специфични симптоми и физикални находки;

2. Изключване на други възможни болестни единици.

От групата на IBS трябва да отпаднат случаите на функционална диария, функционален запек или неспецифично функционално чревно нарушение известни от класификацията на Drossman.

  Смисълът на разграничаването на пациентите, отговарящи на строгите критерии, от останалите пациенти с функционални чревни нарушения се потвърждава от съвременните изследвания, които доказват, че групата с IBS се отличава в психично и физикално отношение от индивидите с неспецифични чревни нарушения.

  Комбинацията от Римските критерии и липсата на алармиращи симптоми (загуба на тегло, нощни симптоми, кръв в изпражненията, скорошна употреба на антибиотици, фамилна анамнеза за колоректален карцином и абнормен физикален преглед) дава 63% сензитивност и 100% специфичност, с положителна прогностична стойност от 98 до 100% и негативна прогностична стойност от 76%.

Палпаторна чувствителност в левия хипогастриум е една от физикалните находки, потвърждаващи диагнозата IBS. Fielding съобщава, че 68% от пациентите с IBS се оплакват от такава чувствителност срещу само 9% от пациентите с други диагнози. Тази находка, обаче, не е специфична за IBS, тъй като се наблюдава и при пациенти с дивертикулоза.

Изключване на други заболявания (ДД)

Лактозна малабсорбция,

Разрастване на бактериална флора в тънкото черво като причина за постпрандиална диария и подуване на корема,

Чревни паразити и Clostridium difficile като причинители на диария,

Пептична язвена болест,

Възпалително заболяване на червата,

Обструкция от полипи или сраствания,

Инертен колон или диссинергизъм на мускулите на тазовото дъно като причина за запек,

Изключването на друга патология, като исхемичен колит, микроскопски колагенозен и лимфоцитен колит чрез лигавична биопсия е важно при пациентите над 60 годишна възраст, предимно жени, при които тези заболявания са по-чести.

При пациентите, чиято анамнеза и данни от физикалното изследване съответствуват на диагнозата IBS, рядко се установяват някакви други стомашно-чревни заболявания, освен непоносимост към лактоза. Поради това ограничаването на изследванията е напълно безопасно и е за предпочитане. При всички пациенти се препоръчва флексибилна сигмоидоскопия, а пълна колоноскопия и контрастно изследване с бариева каша не са необходими, освен при позитивиране на пробите за наличие на кръв в изпражненията, анамнестични данни за възпалително чревно заболяване или възраст над 45 години и - съответно повишен риск от рак на дебелото черво.

  Психичният тест с помощта на Списъка от симптоми на Hopkins или подобен въпросник е задължителен при всички пациенти, независимо от останалите диагностични данни.

  Всеки гастроентеролог е длъжен да търси и насочва за лечение пациентите със значителни психични проблеми, дори и когато последните не са причина за чревните оплаквания.

5. Лечение

Лечението е многопосочно и предимно симптоматично, състои се в коригиране на подлежащите моторни нарушения. Болния трябва да разбере, че страда от хронично и рецидивиращо моторно чревно нарушение, което се повлиява от много фактори: емоционален стрес, хранене и медикаменти. Тогава той по-лесно възприема рецидивите като част от болестен процес, а не като резултат на неправилна диагноза или недостатъчно лечение. Обикновено е от полза аналогията с други хронични заболявания като хипертония или астма , които както и симдрома на лесно дразнимо черво, не могат да се излекуват, но могат да се контролират успешно.

Настоящите стратегии за лечение са насочени към биопсихологичнатата концепция за болестта с две основни цели – терапия влияеща върху централни механизми и терапия повлияваща крайните органи.

*Терапия повлияваща пряко засегнати органи:

**Терапия насочена към централни механизми:

Овладяване на страховете и неправилните схващания!

Лекарят трябва да изброи на пациента всички останали диагнози, които са взети предвид и са отхвърлени на базата на анамнезата и клиничната оценка. На пациентите трябва да се помогне да разберат, че макар и досаден, IBS не води до никакви сериозни увреждания като улцерозен колит или рак, нито пък има отношение към продължителността на живота. Повторните посещения вдъхват на пациента увереност във вниманието на лекаря, освобождава го от чувство на изоставеност, крепи го и позволява на лекаря да адаптира терапията.

Промяна в начина на живот:

1.  Забранява се мазната храна и се ограничава кофеина и алкохола.

2.  При констипация предоминиращите форми се препоръчва диета богата на фибри.

3.  При пациенти с лактозна непоносимост се ограничават до минимум млечните продукти.

4.  Храните с много захар не се препоръчват на пациентите с раздразнено дебело черво, защото стимулират бактериалния свръхрастеж в тънките черва.

5.  Редуцира се приема на банани, грейпфурти и ядки.

6.  Пациентът се съветва да води спокоен живот с намален стрес.

Диета - Обогатяване на храната с целулоза има колеблив ефект при болните с IBS и по-отчетлив при болните с функционален запек.  Ограничителна диета за пациенти с непоносимост към храни облекчава симптомите на IBS. При една трета от случаите храните, предизвикващи непоносимост, са кравето мляко и млечните продукти. Често се налага да елиминационни и провокиращи диети.

Антидепресанти - (инхибитори на обратното серотониново захващане, 5-НТ3антагонисти и 5-НТ4 антагонисти) Повечето от тях повлияват предимно болните с диариен синдром. Пациентите с IBS приемащи тези лекарствени средства показват сигнификантно подобрение на гастроинтестиналните симптоми, също значително подобрение в общото им самочувствие.

- Drotverine/No spa/ - селективен инхибитор на фосфодиестеразния изоензим ІV в доза 3х80 mg сигнификантно намалява болката и значително подобрява честотата на дефекациите.

- Alosteron/Lotronex/ - e5-НТ3рецепторен антагонист, който е „запазен” за лечение на жени с тежко протичащ колон иритабиле с предоминираща диария. Той повлиява висцералната сетивност чрез блокада на 5-НТ3 рецепторите на ентералните аферентни неврони, а също така и централни неврони. Също така инхибира ентералните холинергични моторни неврони, което инхибира колонния мотилитет, забавя транзитното време през колона и повишава прага на болковото дразнене. Алостерон в доза 2х1 mgима терапевтичен успех 50-60% и днес се приема като медикамент на избор за лечение на симптома "ректална неотложност" при IBS.

Другият 5-НТ3 антагонист Ondansetron/Zofran/предизвиква констипация в 30% от пациентките, което е причина за преустановяване терапията с него.

Tegaserod /Zelmac/ е селективен частичен 5-НТ4 рецепторен антагонист, който е одобрен за лечениена раздразнено дебело черво при жени с предоминираща констипация. Чрез стимулация на невроните в интестиналната мукоза препаратът стимулира интестиналната перисталтика, инхибира аферентните неврони, които учатват в провеждането на болковият импулс и стимулира колонната хлоридна и водна секреция. Действа като прокинетик, стимулира гастралното изпразване и транзита на храната през тънките и дебелото черво. Дневната доза е 2х6мг. Действието не е незабавно, максималният ефект настъпва до 7дни от началото на приема. Ефикасността при мъже не е установена. Най честата странична реакция е диарията, която се наблюдава при 10% от пациентките и изчезва сама в хода на терапията, като не налага преустановяване приема на препарата. Курса на лечение е 4-12 седмици. 

Транквилизатори -  Терапевтичният им ефект е сравнително по-слаб.

Спазмолитици:

·  Спазмолитиците тук са лекарства от първи ред за контролиране на болката, препарати от втори ред са три цикличните антидепресанти като амитриптилин.

  Наличните спазмолитици за това заболяване са: (1) hyoscyamine (Levsin) 0.125 мг орално два-четири пъти дневно; (2) dicyclomine (Bentyl) 10-20 mg орално или methoscopolamine 2.5-5 мг преди хранене вечерно време. Антихолинергичните ефекти на тези препарати са чести вкл.уринна ретенция, констипация, тахикардия и сухота в устата. Ментово масло се ползва като спазмолитик при леки форми на болестта.

·  Мебеверин хидрохлорид (Duspatalin) - чрез физиологично двойното си действие премахва спазъма и предотвратява мускулната хипотония. Блокира натриевите канали и ограничава възстановяването на калций в клетъчното депо. Директно действа на клетъчно ниво без да повлиява рецепторите. Мебеверин значително повишава честотата на дефекациите и нормализира консистенцията на изпражненията еднакво добре и при пациенти със запек и при такива с диария. Препоръчван период на лечение над 8 седмици. Ефективността на Мебеверин не намалява във времето.

·  Otilonium bromide /Spasmomen/: Лекарството (четвъртично амониево съединение) е гладкомускулен релаксант, който  инхибира L типа на калциевите канали в червата, а съща така и неурокинин NK-2 рецепторите (ефект уникален за съединението) което подтиска доза зависимо както спонтанната, така и стимулираната мускулна спастичност.Допълнително се инхибират, мускариновите 3 калций зависими сигнали (Br J Pharmacol. 2002 Dec).Tова е един от най-често ползваните препарати за лечение на IBS в световен мащаб. Данни за сравнителната ефикасност на Pinaverium bromide (Dicetel, Solvay Pharma) и Otilonium bromide (Spasmomen, Menarini-Berlin-Chemie) са поместени в статията на  Klin Med (Mosk). 2000/брой 10.

Опиоидни аналози:

- Лоперамид: 2мг 3-4х дневно, може да бъде ползван и „профилактично” в „стресови ситуации” след които се очаква появата на диария.

- Дифеноксилад.

Стимулиращи лаксативни средства - Те не трябва да се вземат през деня тъй като това засилва развитието на зависимост. Стимуланти като магнезиево мляко, сена и бизакодил могат да влошат болковия синдром, тъй като предизвикват спазъм на червата. Лактулозата или Сорбитола ползвани при пациенти с раздразнено дебело черво водят до поява на газове и разпъване на червата и не се понасят добре.

Психотерапи, хипноза - Акупунктурата e ефективен метод за лечение на IBS, особено по отношение на болката и свързаният с болестта стрес и  в някои отношения превъзхожда стандартното лечение с релаксация.

Антибиотици: тепърва започва сериозното проучване на правилната употреба на антибиотици без системна абсорбция като част от терапевтичния план при раздразнено дебело черво. Първите резултати са обнадеждаващи.

Пробиотици: малки контролирани изследвания са показали ползата от използването на Bifidobacterium infantis, но не и на лактобацилус, чакат се резултати от други изследвания, преди да се препоръча рутинната употреба на пробиотици при раздразнено дебело черво.

БИБЛИОГРАФИЯ:

1.  Metz HR (2003), Irritable bowel syndrome, New England Journal of Medicine.

2.  Camilleri M (2001), Management of the irritable bowel syndrome, Gastroenterology.

3.  Castle MZD, Silk DBA, Libby GW (2004), Review article: the rationale for antidepressant therapy in functional gastrointestinal disorders, Alimentary Pharmacology & Therapeutics.

4.  Wingate D, Hongo M, Kellow J et al. (2002), Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification, Journal of Gastroenterology and Hepatogy.

5.  Spiller RC (2003), postinfectious irritable bowek syndrome, Gastroenterology.

6.  Kumar P, Clack M, (2006), Gastrointestinal disease, Clinical medicine, sixth edition.

7.  Stockbruger R, Pace F, The Irritable bowel syndrome manual.

8.  Campieri M, Jewell D.P. Flocci C, Rachmilewitz D, Hanauer S.B. Scholmerich J, Inflammatory bowel disease: A Clinical case approach to pathophysiology, diagnosis, and treatment.

9.  Talley N, Segal I, Weltman M, Gastroenterology and hepatology, A clinical handbook.

10.  Herold G, Clinical medicine.

11.  Емерих Б, Вътрешни болести, “Шаров-медицина”, София, 2004.

12.   National digestive deseases information clearing house - http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/ibs/

13.  Irritable Bowel Syndrome: Tips on Controlling Your Symptoms - http://familydoctor.org/online/famdocen/home/common/digestive/disorders/112.html

14.   eMedicine Specialties > Gastroenterology > Colon - Irritable Bowel Syndrome - http://emedicine.medscape.com/article/180389-overview

15.   Your total health - Spastic Colon (Irritable Bowel), By: Ronen Arai - http://yourtotalhealth.ivillage.com/spastic-colon-irritable-bowel.html

16.  Post-infectious irritable bowel syndrome.Thabane M, Marshall JK.

Division of Gastroenterology, McMaster University Medical Centre, Hamilton, Ontario, Canada.

  17. Harrisons17 издание

(оценкаприположителенотговор –(минус) 13 точки)

·  Левкоцитозаповечеот 10 000 накубиченсантиметър

(оценкаприположителенотговор –(минус) 50 точки)

-Хемоглобинпо-малкоот 13%гр. Жени, по-малкоот 14%гр. Мъже

(оценкаприположителенотговор –(минус) 98 точки)

·  Окултникръвоизливи

(оценкаприположителенотговор –(минус) 98 точки)

Притоталенсборповечеот 44 можедасеприемес 94% вероятност IBS.