Особености, свързани с лечението на болката, при пострадали с изгаряне над 60-годишна възраст
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Особености, свързани с лечението на болката, при пострадали с изгаряне над 60-годишна възраст

Особености, свързани с лечението на болката, при пострадали с изгаряне над 60-годишна възраст

Голяма част от изгарянията при възрастните пациенти се дължат на невнимание, и биха били предотвратими

Проф. Дора Танчева дмн, УМБАЛСМ "Пирогов"

До 1980 година повечето проучвания свързани с травмата бяха насочени към децата и младите хора, и малко студии са фокусирани върху проблемите на възрастните пациенти с травма. Сега очертаващата се трайна тенденция на застаряване с прогресивно нарастване на процентния дял на възрастните хора с всяка изминала година е процес с изключително значение и влияние за бъдещото програмиране в социалната област.

Травмата е водеща причина за смъртен изход при младите хора, но много проучвания показват, че травматичните инциденти слабо намаляват сред хората над 45 годишна възраст.

Придружаващите заболявания и ограничените физиологични резерви  увеличават рисковетeот смъртен изход след травма, която при млади индивиди не би довела до фатален край, като вероятността за смъртен изход се увеличава  до 700 %.

Травмата, като причина за смъртен изход е на пето място при пациентите над 65 годишна възраст, а75% от травмите се дължат на  падания, ПТП, и изгаряне.

Голяма част от изгарянията при възрастните пациенти се дължат на невнимание, и биха били предотвратими. Най-чести са пламъковите  изгаряния, настъпили в домашна обстановка - кухнята.

Повече от 1/3 от инцидентите се дължат тютюнопушене, най-често в леглото, или при  употреба на алкохол. 

Докато общо болничната смъртност при пациенти над 60 годишна възраст е около 50%, то при  пациенти от същата възрастова група, с изгаряне  50% от телесната повърхност или повече, смъртността е  100%.

С напредване на възрастта сензорните и когнитивни функции постепенно отпадат, водейки до намалена способност да се идентифицира сериозността на ситуацията, както и  възможността да се реагира адекватно. Това води до по-сериозни  поражения - по-обширни и по-дълбоки изгаряния, с  повишен риск от инхалаторна травма.

През 1998 година в центровете по изгаряне  от 13% до 20% от лекуваните пациенти  са били възрастни хора, а през  2002 година в Taiwan  - 30,3%.

Ние също наблюдаваме трайна тенденция за увеличаване броя на пострадалите с изгаряния, нуждаещи се от интензивно лечение, на възраст над 60 години.  

При обширните изгаряния рискът от смъртен изход се определя от следните фактори - площта и дълбочината на изгарянето, възрастта на пациента, наличието на инхалаторни поражения и пола. 

Фактори, утежняващи протичането и увеличаващи вероятността от смъртен изход са преморбидно състояние на пострадалия - остри или хронични заболявания  ( диабет, сърдечно-съдови заболявания), намалени пулмонални резерви, състояние на недохранване, алкохолизъм, социална изолация  и други.

От особено значение  за адекватното прилагане на редица медикаменти са както добрите познания за настъпващите физиологични промени с възрастта, така и развиващите са  патофизиологични процеси, дължащи се на термичната травма - рязко намаляване на обем циркулираща кръв с изразена хиповолемия,  значителното спадане нивата на серумните протеини за продължителен период от време и опасността от инфекция.

Д-р Stanly Muravchick в студията си върху физиологичните промени настъпващи с остаряването подчертава, че:  „При възрастните пациенти повишената интериндивидуална вариабилност е знакова. Оцеляването до зряла възраст и след това, позволява пълна експресия на дори най-незначителните генетични разлики. С напредване на възрастта, индивидите показват нарастваща по сложност редица от уникални физикални отговори на социо-икономическите условия, даденостите на околната среда и болестните състояния. В същността си хората никога не са, по-еднакви отколкото при раждането, нито по-различни или уникални, отколкото когато влизат в гериатричната възраст”.

При здрави индивиди процесите на остаряване водят до загуба на функционалните резерви на отделните органи и системи. Разликата между максимално постижимите нива и минималните или базисни нива на органна функция (например  при липса на активност) е в основата на понятието за функционален резерв на органните системи, т.н. „граница на безопасност”, налична за да отговори при състояние на стрес – травма, хирургична интервенция, или друго болестно състояние. Възрастните пациенти с функционален капацитет по-голям от средния се определят като „физиологично млади”  При отслабване на органната функция в ранна възраст повече от обичайното или по-бързо, пациентите изглеждат като „физиологично стари”.

Още през 1976 година Crooks и съавтори определят основните физиологични промени, настъпващи с възрастта

1.  Редуцира leanbodymass;

2.  Натрупване на мастна тъкан;

3.  Намаляване на  водното съдържание на тъканите.

Промените, свързани с възрастта, засягат целия организъм, но от особено значение за практиката на анестезиолога са настъпващите в сърдечно-съдовата, нервната дихателната, чернодробната и бъбречни функции.

Остаряване на нервната система

Специфичните процеси  на остаряване на нервната система включват генерализирана редукция  на невронната плътност и загуба на около 30% от общата мозъчна маса до 80 годинишна възраст. Тези процеси засягат предимно сивото мозъчно вещество с прогресивна загуба на неврони в таламуса, locusceruleus и базалните ганглии.  

В състояние на здраве, намаленият мозъчен кръвен поток е съответен отговор на намалените мозъчни метаболитни нужди.

Нивата на катехоламини, ацетилхолин и други мозъчни невротрансмитери постепенно се изчерпват.

В периферната нервна система остаряването е свързано със загуба на двигателни, сетивни и автономни нервни влакна.

Прогресивно намаляват скоростите на аферентно и еферентно нервно предаване, както  и скоростта на обработване на сигнала в мозъчния ствол и гръбначния мозък.

Намалява миотрофичната подръжка на скелетните мускули, водеща до дисеминирана неврогенна атрофия.

С напредване на възрастта, активността на симпатиковата нервна система се повишава с високи плазмени нива  на адреналин и норедреналин,  както при покой, така и при отговор на стрес. Въпреки това, хората в напреднала възраст не се проявяват клинично като „хиперадренергични”, тъй като високите нива на катехоламини само частично компенсират ограничения отговор на остаряващите автономни крайни отговори.

С напредване на възрастта  прогресивно с намалява  секрецията  на растежния хормон,  и на инсулиноподобния растежен фактор I.

Пониженото ниво на растежния хормон е основна причина за свързаните с възрастта вътреклетъчна дехидратация, атрофия на скелетните мускули и нарастване относителния дял на мастните тъкани.

Ниското ниво на инсулиноподобния растежен фактор-I, води до повишена симпатикова  активност, допринасяйки може би за „хиперадренергичната” характеристика на нормалното остаряване. 

С напредване на възрастта съотношението на отделните тъканни структури се променя. При жените общата телесна маса се запазва, но се увеличава относителният дял на мастната тъкан, за сметка на намалената костна тъкан и настъпващата вътреклетъчна дехидратация. При мъжете  телесната маса намалява при запазване на относителните  дялове на  мастната тъкан и мускулна маса, при редукция на интрацелуларното водно съдържание. По-голямото мастно съдържание при възрастните пациенти е свързано с  по-голям обем на разпределение,  водещ  до по-продължителен ефект на медикамента.


Процеси на остаряване при сърдечно-съдовите  и белодробни функции


Здравите възрастни индивиди  поддържат сърдечен индекс в покой при нива  неразличими от тези на по-млади индивиди при същите условия.При физическо натоварване сърдечният дебит се увеличава  само  частично от увеличената сърдечна честота  и от уникалната способност за увеличаване левокамерния диастолен обем в отговор на нарастващото преднатоварване, вероятно чрез механизма на Франк-Старлинг. Сърдечната честота в покой се забавя слабо с напредване на възрастта, при натоварване максималната сърдечна честота се забавя значително. Даже и при пациенти без сърдечно-съдови проблеми увеличеният импеданс за изтласкване на ударния обем предизвиква концентрична левокамерна хипертрофия. Тези процеси се развиват по-бързо  при жени, отколкото при мъже. Настъпващата с възрастта фибротична инфилтрация на проводните пътищата  предразполага към забавяне на проводимостта и появата на предсърдна и камернаектопия.

Данни от лонгитудиналното изследване на Framingham - с прогресивната загуба на периферната съдова еластичност и нарастване на колагеновото напречно свързване, се увеличава систоличното налягане и разширява налягането на артериалния пулс. Тези промени са по-големи при жените (прекъснати линии), отколкото при мъже (непрекъснати линии).

Състояние на хиповолемия се наблюдава много по-често при възрастните пациенти, даже и при липса на остра хеморагия или състояние на шок. С по-слаба  толерантност  поради  силно намалената чувствителност на β-рецепторите, за да се поддържа адекватен МСО, възрастното сърце реагира със повишаване на вентрикуларното пълнене и увеличаване на ударния обем. При обща анестезия и намалената симпатикова активност, може да отключи  дълбока хипотензия. От друга страна острата корекция на хиповолемичното състояние  при липса на необходимото мониториране, може лесно да доведе до свръхнатоварване, белодробен оток и сърдечна недостатъчност. Тези промени могат да бъдат особено изразени при пациенти лекувани β-блокери или АСЕ инхибитори ( инхибитори на ангиотензин-конвертинг ензим).

Редукцията в тоталната телесна вода и преразпределението на СМО води до намаляване обема на централния компартмент. Обемът на централния компартмент определя първоначалната плазмена концентрация, след бързо интравенозно въвеждане на дадем медикамент,  ето защо  пиковата концентрация  при възрастните пациенти е много индивидуална. По време на анестезия с редукцията на СМО се намалява   интеркомпартментния  клирънс, с нето ефект повишаване  плазмената концентрация на прилагания  медикамент.

Дихателна функция


С възрастта вентилаторният отговор при състояние на хипоксия, хиперкапнея и механичен стрес се ограничава поради намаления отговор на периферните и централни хеморецептори, дължащо се на  включване на патологични пътища в централната нервна система. Забавен е и отговорът на нервната система към дихателната мускулатура, което води до редукция на ефективността на белодробната механика, с повишен риск от поява на хипоксия и хиперкапнея.

Редукцията на височината и втвърдяването на вертебралната колона води до оформяне на бъчвовиден гръден кош. Диафрагмата става по-плоска, силата на интеркосталните мускули отслабва, а гръдната стена – ригидна. Тези процеси  увеличават на натоварването при дишане и намаляват и ефективността му. Разтегливостта на  гръдната стена и тази на белодробния паренхим намаляват.

Настъпват и клетъчни променив белодробния паренхим с  намаляване на еластицитета,  поради променената продукция на сърфактант, водещо до повишаване на остатъчния болодробен обем.

Колапс на дихателните пътища, повишена зависимост от диафрагмата и абдоминалните мускули и редукция на виталния капацитет водят до неравномерно нарушение във вентилацията, без промяна в дихателния обем при покой.

Горните дихателни пътища стават все по нестабилни по време на инспириум, особено проявено по време на сън. Общият белодробен капацитет ( сумата от виталния капацитет - VC, и остатъчния обем - RV) е само умерено намален при по-възрастни индивиди от който и да е пол. Виталният капацитет, с нарастване на гръдната ригидност и загубата на вентилаторна мускулна сила. Остатъчният обем се увеличава и в двете групи, с прогресивното намаляване на.белодробна еластичност.

Въпреки че кислородната дифузия остава непроменена, нарушено е  разпределението на белодробния кръвен ток, водещо до линейно намаляване с възрастта, на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв.

Отделянето на въглеродния двуокис обаче е засегнато минимално и нивото му в артериалната кръв остава в нормални граници.

По-възрастните индивиди обаче демонстрират изразено потискане на хипервентилацията,  наблюдавана в отговор на наложена хипоксия или хиперкапния.

Хепаторенално и метаболитно остаряване


С напредване на възрастта, функцията на бъбреците се променя, съответстваща на настъпващата на редукцията в бъбречната съдова система.

До 80-годишна възраст, загубата на общата бъбречна маса е само 10% до 20%, настъпва значителна редукция на гломерулната филтрационна скорост (6% до 8% на десетилетие) и на  бъбречния кръвоток. Наблюдава се леко нарастване на филтрационната фракция, компенсираща от части  намалената  бъбречна перфузия.

Активната тубуларна секреция и реабсорбция на лекарства и други разтвори намалява пропорционално. При състояние на дехидратация бъбречния/хипофизен отговор са значително компрометирани, с намалена способност за концентриране на урина и невъзможност за запазване на телесната вода.

Свързаното с възрастта, бъбречно компрометиране не може да се установи с рутинните лабораторни тестове. Нормалните концентрации на серумния креатинин, наблюдавани при по-възрастни индивиди, се дължат на намаленото креатининово натоварване поради  намаляване  на мускулната маса.

Креатининовият клирънс дава по-точна оценка за бъбречната функция. При медикаменти, екскретирани с урината, редукцията му  води  до повишаване на концентрацията им,  удължаване на ефекта и забавяне на  елиминирането им.. Времето на полуживот на всеки анестетик и метаболит, нормално отделян през бъбреците, е по-продължителен при пациенти в напреднала възраст, особено при тези с бъбречна дисфункция.

Налице е достатъчен капацитет за избягване на значителна азотемия или уремия, но резервът на бъбречната функция, необходим за компенсирне на водно и електролитно неравновесие при по-възрастните пациенти е минимален.

Доказано е, че инхалаторните анестетици редуцират бъбречния кръвоток, независимо от   ефекта им  върху СМО.По-голяма част обаче от итравенозно приложимите медикаменти за обща анестезия, се отстраняват посредством чернодробния метаболизъм. С напредване на възрастта се наблюдава минимална промяна във функцията на хепатоцита със съхранена микрозомна и немикрозомна ензимна активност, въпреки че чернодробния синтез на плазмена холинестераза е недостатъчен при много мъже в напреднала възраст. Възрастните жени в по-голяма степен са способни да поддържат своята ензимна функция при нива близки до тези наблюдавани при млади хора.

Остаряването предизвиква изразено намаление в размерите на черния дроб с пропорционално намалени  чернодробен и спланхников кръвен поток водещи до  редуцкия в скоростта на лекарствен клирънс на анестетиците и медикаментите, подложени на чернодробна биотрансформация. Продължителността на ефекта на медикаментите се удължава  допълнително, ако първичните и вторичните метаболити се елиминират през бъбреците. Намаленият функционален резерв на цнс увеличава ефектите дори на ниски остатъчни концентрации в тъканите. С възрастта намалява метаболния капацитет на черния дроб. Анестезията сама по-себе си води до намаляване чернодробния кръвоток, което води до намалена нужда от медикаменти. Поради намаленият чернодробен клирънс, трябва също така да бъдат редуцирани и поддържащите дози. Наблюдения при прилагане на лидокаин при възрастни пациенти са показали, че докато първоначалната доза се редуцира незначително, то поддържащата доза трябва да се намали съществено поради силно редуцирания чернодробен клирънс. И поддържащата доза на дигоксина трябва да се редуцира значително поради намаления чернодробен клирънс. Докато скоростта на отзвучаване действието на даден медикамент се определя в много по-голяма степен от разпределението му в периферните тъкани, отколкото от чернодробния клирънс.

Хипнотици  Thiopantal


Барбитуратите имат висок афинитет за свързване с протеините и голям обем на разпределение - нарастващ   при възрастните пациенти, поради по-голям обем мастна тъкан. Клирънсът от централния компартимент е намален. Времето на преразпределение от относитемно малкия централен компартимент  към големия общ обем на разпределение определя продължителността на действие на медикамента. Редукцията на централния компартимент води до по-висока концентрация на тиопентала в органите с добро кръвоснабдяване като сърце и централен мозък, с по-изразен хипнотичен и кардиодепресивен ефект. С напредване на възрастта необходимите дозировки се редуцират.

Барбитуратите водят до дозозависима депресия на дихателната честота и на дълбочината на дишане, често водещи до кратък период на апнея, удължен при много увредени възрастни пациенти или  при   успоредно  прилагане на медикаменти водещи до дихателна депресия като опиоидите например. Ефектите върху сърдечно-съдовата система, причинени от интравенозните анестетици са много по-изразени, поради факта, че при възрастните пациенти по-често се наблюдават придружаващи заболявания на сърдечно-съдовата система.

Барбитуратите проявяват зависима от дозата хипотенсия, негативен иноторопин ефект, по-слабо вентрикуларно пълнене, поради дилатация на венозните съдове и/или намалено  отделяне на катехоламини от цнс, водещи до намаляване на МСО. Въпреки това здрави възрастни пациенти толерират добре увода в анестезия с тиопентал. Много  по-силно изразена хипонетзия се наблюдава при пациенти със сериозни увреждания на сърдечните клапи, лявостранна или дясностранна сърдечна недостатъчност, сърдечна тампонада или хиповолемия. За да се избегне хипотензия, при възрастните пациенти трябва да се редуцира дозата на тиопентала и скоростта на инжектиране при увод.

С изключение на пациентите със застойна сърдечна недостатъчност или други състояния, при които не може да се толерира интравенозно течностно натоварване, по-възрастните пациенти трябва да получат интравенозно от 300 до 500ml водно-електролитни разтвори преди увода на обща анестезия, при планови оперативни интервенции, а при спешни състояния, преди започване на анестезия,  течностният обем трябва да бъде възстановен колкото е възможно по-добре.

Бабитуратите водят до редукция на регионалния кръвоток в областта на централния мозък, черния дроб и бъбреците. Прилагането на тиопентал при пациенти със заболявания на коронарните артерии, води до редукция на коронарния кръвоток и миокардния метаболизъм. Тиопенталът прави сърцето много по-чувствително към аритмии, в присъстивие на инхалаторни анестетици или ако предоперативно са прилагани адренергетични медикаменти.  

Пропофол


Въпреки че пропофол е един от най-често прилаганите медикаменти както за увод, така и  за анестезия, то при възрастните пациенти неговото приложение е ограничено, поради наблюдаваните хемодинамични ефекти. Още през 1986 година е наблюдавано, че дозировката за постигане загуба на съзнание при възрастните пациенти е много по-ниска, но същевременно инцидентите от апнея и хипотензия много по-чести.

Фармакокинетиката на пропофола се различава от тази на тиопентала по много по- големия обем на разпределение и елиминационен клирънс.

Високият клирънс на пропофола неможе да бъде обяснен само с бързото му елиминиране през черния дроб, има и други места на елемениране на медикамента. Фармакокинетичната характеристика на пропофола обяснява бързото възстановяване  на пациенти след прилагане на пропофол като увод в анестезия, при непрекъсната инфузия при хирургични интервенции продължаващи няколко часа.  Ефективния елиминационен клирънс е много кратък, но крайният полуживот е много по-дълъг.

Промени в преразпределението на медикамента,  с редукция на елеминационния клирънс се дължат главно на  намален чернодробен кръвоток, буфериран от екстрахепаталния  метаболизъм. Мощен вазодилататор с  риск от хипотензия повреме на  прилагането му при възрастни пациенти. Ето защо е важно той да бъде титриран до ефект, с цел пациентът да получи само това количество, което е необходимо.

Проучвания върху взаимодействието между медикаментите показват, че прибавянето на опиоиди към пропофол при увод в анестезия не води до съществена редукция в дозировката на пропофола, но потенцира спадането на систоличното кръвно налягане и може да доведе до значителна хипотензия.  В зависимост от приложената доза и скоростта на инжектиране, пропофолът води до краткосрочна редукция от 15-20% на кръвното налягане, по- изразена от тази, при инжектиране на тиопентал. Хипотензията наблюдавана след инжектиране на пропофол не се придружава от рефлекторно повишаване на сърдечнана честота, наблюдавана след прилагане на тиопентал. Значителното намаляване на систоличното кръвно налягане води до редукция на  церебралното перфузионно налягане.

Той причинява и директна миокардиодепресия Множество проучвания показват паралелно намаляване както на коронарния кръвоток, така и на миокардните кислородни нужди. Ето защо той трябва да се прилага с особено внимание при пациенти, които не могат да толерират рязко понижаване на артериалното кръвно налягане.

Поради намалените венозен къмплайънс  и венозно връщане, е необходимо пациентите да получат преди увод с пропофол инфузия с водно-солеви разтвори, за да се възстанови обемния дефицит и намали хипотензивният му ефект.

Дихателната депресия е подобна на тази предизвикана от тиопентал, но времето на протичане е различно. След въвеждане на пропофол, tidalvolume  намалява по-късно  и се възстановява по-бързо. Пропофол подтиска tidalvolume  значително. Когато се инжектира само пропофол, първоначално дихателната честота се повишава за около 30 секунди, след което намалява до апнея. Дихателните рефлекси са подтиснати в много по-голяма степен, отколкото при еквивалентни дози тиопентал. Не води до бронхоконстрикция или дилатация в дозировки от 6-12mg/kg/h.

При възрастни пациенти в напреднала възраст, дозата на пропофол за увод трябва да се редуцира до 1-2 mg/kg, а скоростта на инжектиране е по-бавна от обичайните 3-5 минути. 

Етомидат


Разработен е през 1970 година, като алтернатива на тиопентал от фирмата JanssenPharmaceutica(Белгия)

Хемодинамичната стабилност е главното предимство на етомидат, което го прави много популярен за увод в анестезия при пациенти в напреднала  възраст и особено важно при пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система. Въпреки това много малко проучвания са проведени по отношение на фармакокинетичните характеристики на етомидат при възрастни индивиди.

Необходимата редукция на дозите етомидат се определя главно от  фармакокинетиката, а не на променен отговор на цнс.

По- голям обем на разпределение на етомидата от този на барбитуратите, и  по-бърз елиминационен клирънс. Това прави времето на полуелиминиране по-късо от това на барбитуратите и по-дълго от това на пропофола.

С напредване на възрастта значително се редуцира първоначалният обем на разпределение ( до 42% между 22 и 80 годишна възраст) водещо до по-висока кръвна концентрация на медикамента.

Клирънсът на етомидат намалява с възрастта, следвайки редукцията в чернодробния кръвен ток. Въпреки че възможностите за предозиране са малки, може да се наблюдава забавено възстановяване при прилагането му за кратки интервенции.

След увод с етомидат, настъпва кратък период на хипервентилация със слабо повишаване както на дихателния обем, така на дихателната честота, последвано от кратък период на респираторна депресия и апнея.  С напредване на възрастта честотатана апнеята се покачва. Не са наблюдава бронхоконстрикция или бронходилатация.

Уводна доза от 0,3 mg/kgводи до слабо повишаване на сърдечния индекс, слабо понижавне на сърдечната честота, системното съдово съпротивление и артериалното кръвно налягане. При пациенти с лека степен на хиповолемия, последвалата хипотензия е по-слабо изразена.

Стабилното артериално кръвно налягане поддържа по-добра мозъчната перфузия при неврохирургични операции на възрастни пациенти. Коронарната перфузия се повишава с 19%, без ускоряване на миокардния метаболизъм. Коронарното съдово съпротивление намалява с 19%, без промяна в коронарното перфузионно налягане. Ето защо той е предпочитан медикамент при пациенти със сериозни заболявания на коронарните артерии.

При пациенти в напреднала възраст е необходима редукция на уводната доза  - 0,2 mg/kg .

Мидазолам


Въпреки, че обемите на разпределение на диазепам и мидазолам са подобни, мидазолам има най-висок клирънс на елиминиранеr време на полуживот  - 2,7 часа в сравнение с това на диазепама – 46,6 часа.

С висок афинитет на свързване със серумните протеини, ето защо при състояния с изразена хипопротеинемия  показва много по-изразен ефект, тъй като много по-голямо количество свободен медикамент се намира в кръвното русло.

При пациенти в напреднала възраст, фармакокинетиката на мидазолам е променена - по-голямобем на разпределение, забавен медикаментозния клирънс, и удължено време на полуживот. Тези промени се проявяват  в по-голяма степен при мъжете.  

Той трябва да се прилага с много голямо внимание, тъй като и дозировки използвани за премедикация от 0,5 mg  биха довели до апнея при пациенти в напреднала възраст.

При интравенозна апликация на 0,05 до 0,2 mg/kg на мидазолам дихателния обем намалява с 40%,  дихателната честота се увеличава с 40%, като минутната вентилация остава непроменена. Но по-високи дозировки водят до кратък период на апнея. При пациенти с ХОББ, мадозолам може да причини много по-продължителен и по-дълбок респираторен депресивен ефект.

При пациенти с нармална сърдечносъдова функция, той причинява много по-слабо изразена кардиодепресия, от тази при пропофол и барбитурати, но може да доведе до по-изразен кароидепресивен ефект в сравнение с този при  етомидат - при пациенти с  кардиоваскуларни промени, със клапни пороци, при хиповолемични пациенти, при приемане на β-блокери или при сърдечно заболяване не позволяващо повишаване на контрактилитета.

Прилаган като премедикация, най-добрата и безопасна дозировка е 2-3mg интрамускулно при  пациенти на възраст от 60-69 години и  2mg  при пациенти над 70 години. В тази дозировка мидазолам значително редуцира възбудата преди оперативната интервенция.

Кетамин


След много обширно изследователско проучване, този фенциклидинов дериват е въведен в клиничната практика през 1957 година.

Това е единственият медикамент за провеждане на обща анестезия, притежаващ както аналгетичен, така и хипнотичен ефект.

Той има много по-голям обем на разпределение от тиопентал, елиминира се много бързо, с врема на полуживот  около 3 часа, който е много по-кратък от този на тиопентала.

Промените в дихателната функция са много слаби и варират от лека стимулация до лека депресия, много по-честа при спонтанно дишане, възрасгни пациенти, особено, ако кетамин се инжектира бързо. Той с успех се прилага при пациенти с бронхоконстриктивни заболявания и е единственият анестетик притежаващ бронходилатативен ефект тъй като има симпатикомиметичен ефект. Прояви като кашлица, ларингоспазъм, са редки.

Лареигеалните рефлекси остават запазени при увод в анестезия с кетамин.

Наблюдава се обилно отделяне на секрети от респираторния тракт, ако в премедикацията  не е включен атропин.

Той е единственият анестетик, стимулиращ сърдечносъдовата дейност и въпреки, че не води до хипотенция,  може да бъде даведе до нежелани реакции при болни с заболявания на короналните артерии, тъй като тахикардията, която се наблюдава след въвеждането му, повишава кислородните нужди на миокарда.

Обикновено систоличното артериално кръвно налягане се повишава. Кетамин води до констрикция на капацитетните съдове, с повишаване на венозното връщане посредством директна стимулация на автономната нервна система и депресия на барорецепторите.

При критично болни възрастни пациенти, с  ниско ниво на катехоламините, кетамин води до вазодилатация и миокардна депресия.

След увод се повишава нивото както на катехоламините, така и на кортикостероидите в кръвта, което го прави  може би най-добрия медикамент  за увод или провеждане на анестезия  при пациенти в кардиогенен или хиповолемичен шок, тъй като подобрява кръвоснабдяването на  най-важните  органи посредством повишаване на кръвното налягане, а сърдечният индекс остава стабилен.

За увод в анестезия дозите при възрастните пациенти се редуцират  - 0,5-1,5 mg/kg,  с   бавно инжектиране -  60 секунди, за да се намали симпатикувият ефект.

Поддържаща доза с ефект на сън и обезболяване - със скорост на инфузията 1 – 2 mg/min.

Тъй като възстановителният период при възрастните пациенти е много по-дълъг, особено ако са прибавени и бензодиазепини,  инфузията трябва да  бъде спряна 15 минути преди края на оперативната интервенция.

Болката и нийния интензитет могат да бъдат трудно разпознати и квалифицирани при възрастните пациенти, поради атипичните й прояви. Възрастните пациенти обикновено се оплакват по-малко и искат по-рякдо обезболяване, в сравнение с младите индивиди. Но това не означава по-слаба  интензивност на болковата персепция.. При възрастните пациенти фармакологията на аналгетичните медикаменти определя от редуциране на дозировките и честатата на прием.

При определяне интензитета на болковото изживяване, се прилага най-често визуалната аналогова скала (VAS), която трудно би се използвала при пациенти с нарушун визуален статус или таки в с нарушена степен на яснота на съзнанието.

Често не възрастните пациенти не се предписват мощни аналгетици, поради презумцията, че лечението с тях е много по опасно, отколкото болката сама по себе си.

Опиоиди  Morfin 


Първите публикации за нуждата от редукция на дозировката на морфин  с напредване на възрастта са от 1971 година.  Той се прилага широко при хирургични пациенти и слабото познаване на неговата фармакология може да доведе, при възрастни пациенти, до сериозни хемодинамични и необратими респираторни проблеми. Продължителното прилагане на високи дози опиоиди при възрастни пациенти води до значително потискане на имунната система, оказващо влияние върху изхода от заболяването.

При възрастни пациенти, обемът на разпределение на морфин е редуциран до ½ наполовина  както на централните, така и на периферните компартменти. Значително е намален плазменият клирънс.

С напредване на възрастта ензимната активност като цяло намалява, при запазена  чернодробна биотрансформация, която е главния път на елиминиране посредством естер хидролиза и глюкоронидация.

Чернодробният кръвоток намалява  до 40-45%. При пушачи, алкохолици и  употреба на барбитурани са наблюдава намаляване на ензимната активност.

Настъпващата с напредване на възрастта физиологична редукция на скоростта на гломерулна филтрация, както и при  бъбречна недостатъчност са наблюдава ретенция на морфин-активни метаболити  - морфин 3 и морфин-6-глюкоронид.  Ето защо даже и при липса на изразени фармакокинетични промени, болус дозировката на морфин, трабва да се намали на половина.

Ретенция на урина се наблюдава по-често при възрастни пациенти след апликация на морфин, особено при мъже и би могла да доведе до засилване на  възбудата, въпреки адекватното отстраняване на болката.

Данните за морфиновата фармакодинамика при възрастни пациенти са недостатъчни. Даже и при липса на изразени фармакокинетични промени, се препоръчва се първата доза на морфин да бъде значително редуцирана, а повторните апликации да се титрират до ефект.

Интравенозният път на приемане, при пациенти в напреднала възраст, е най-добрият път за  отстраняване на силната болка.  Той има редица предимства – безболезнено подаване, бързо настъпване на ефекта, възможност за внимателно титриране.

Fentanyl


Въпреки много широкото прилагане на фентанил в практиката, фарамакологичните особености при прилагането на този медикмент при възрастни пациенти  не са обстойно проучени.

Той е мастно разтворим с голям обем на разпределение и висок клирънс, зависещ от чернодробния кръвоток.

 Въпреки че  не се установяват значителни различия в обемите на разпределение, клирънсът е значително редуциран с напредване на възрастта, и времето на елиминиране е значително удължено.

Ето защо при възрастните пациенти се препоръчва прилаганите дозировки да бъдат редуцирани до 50%.

Установено е, че 2 до 4 минути след инжектиране на фентанил при възрастни пациенти се наблюдава по-висока серумна концентрация, отколкото при млади пациенти, при които се извършва планова абдоминална хирургична интервенция. 

Remifentanil


При възрастни индивиди, фармакокинетиката на ремифентанил при болус апликация, се характеризира с намаляване в първоначалния обем на преразпределение, резултираща в повишена първоначална плазмена концентрация.

Независим от чернодробната функция и бъбречния кръвоток клирънс, но зависим от броя и ефективността на таканните естерази,  намалявайки с около 30% - от 20 до 80 годишна възраст.

Централната нарвна система е много чувствителна към ефекта на ремифентанил.

Необходимана концентрация за индуциране на 50% ЕЕГ депресия (СЕ50 ) е наполовина при 80 годишен пациент.

Инфузионната скорост, необходима за поддържане на ЕЕГ ефект, при  80 годишен възрастен  е   приблизително  една трета от тази необходима при  20 годишен индивид.

Ремифентанил намира широко приложение при лечението на възрастни пациенти. Но недоброто познаване на фармакологията му би довело да затрашаваща, но отстранима хемодинамична депресия.

НПВС


Те отстраняват много ефективно болката при възрастните пациен, но дозировката трябва да бъде редуцирана, а прилагането им да бъде ограничено във  времето поради наблюдаваните множество нежелани странични ефекти, като

-  кървене от гастроинтестиналния тракт,

-  редукция на гломерулната филтрация

-  развитие на остра бъбречна недостатъчност.

Acetaminophen ( Рaracetamol)


Paracetamol се прилага при възрастни пациенти, самостоятелно или в рамките на протокол за мултимодална аналгезия. Дозировките не са променени, в сравнение с тези при млади индивиди – 1gr на 6 часа.

Тъй като ефектът настъпва бавно, за да се постигне добро обезболяване в ранния постоперативен период,  първата доза трябва да бъда дадена  още в операционна зала. 

Tramadol


Той може да бъде много полезен за отстраняване на болката при възрастни пациенти.

Елиминирането му е  редуцирано, при влошена бъбречна функция.

А също така може да се наблюдава акумулация на активни метаболити.

Ето защо интервалът между две апликации трябва да бъда удвоен.

Изводи


•  Подчертаната индивидуалност на възрастния пациент води до повишена вариабилност на  фармакокинетичния и фармакодинамичен отговор.

•  Наблюдава се повишена честота на инцидентите със странични и нежелани реакции при  прилагането на даден медикамент.

•  Ето защо титрирането до ефект е винаги по-добър метод, отколкото фиксирана доза.

Основен ключов белег на възрастния пациент е неговата много висока междуличностна вариабилност.


Мнения