Големи болници трупат дългове не заради лош мениджмънт, а защото са зле структурирани

- Проф. Начев, обсъждат се промени в здравната система. Има ли бързи решения за по-добро здравеопазване?

- Ако се започне от този месец, има. Първо, в преговорите между Българския лекарски  съюз и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) трябва да се заложи промяна в заплащането на джипитата По-добре ще е да се намали твърдата сума, заплащана за всеки записан личен пациент, за сметка на дейността. Така те ще имат повече стимули да развиват профилактичната дейност, да правят повече прегледи. Второ, трябва да се предприеме преструктуриране на високотехнологичните дейности като сърдечна хирургия, неврохирургия, инвазивна кардиология и др. Изработена е национална карта за тези дейности, която посочва точно къде и от какъв обем дейности има нужда в страната. Сърдечната хирургия например е достатъчно да бъде по една структура на район с изключение на Югозападния, защото тук попада и София с университетските центрове и са нужни 2-3 клиники.

- Какво ще стане на местата, където има повече от една структура?

- Здравната каса ще прави конкурс за изпълнители на дадената дейност. Това може да става по критерии, утвърдени по света. Трябва да има  брой  процедури,  под които клиниката не бива да пада. За сърдечната хирургия в стандарта са заложени 250  операции  на  година. Колкото по-голям е обемът, на дейността, толкова по-добре се поддържа професионалното ниво на кадрите и толкова по-ниска е цената на услугата. Следва обезпечеността с апаратура. На трето място са кадрите. Трябва да се определи колко и какви специалисти са нужни, по колко от дадената дейност извършва всеки лекар годишно. Това също е лесно за проверяване. Например, ако се кандидатства за дейност, изискваща и спешност, структурата трябва да има поне 4 екипа.

- От здравната каса и министерството  обявиха, че сред критериите ще са и резултатите от дейността. Как ще се проверяват те?

- Това означава проследяване на смъртността, повторните хоспитализации, преместването на пациента в друга болница. При смъртността трябва да се взема предвид и тежестта на случаите. За нас например тя трябва да е съобразена с предоперативния риск, който също се изчислява по определени скали. Така ще се види, че дадено крайно число смъртност, на пръв поглед по-голямо в една клиника в сравнение с друга, всъщност е по-добър показател в сравнение с предоперативния риск. Следващите критерии трябва да бъдат, вътреболничните инфекции и усложненията. Всички показатели са обективни и лесни за въвеждане, стига да има воля за това. Ако договорите между болниците и касата се поставят на такива основи, публичните средства ще се разходват много по-правилно. Също така парите трябва да се разпределят между болници, които работят без печалба. Ако в края на годината болницата е на плюс, собственикът трябва да дава за капиталовложения, а не да се прибират в общия бюджет. Миналата година финансовото министерство искаше да вземе 80% от тези средства, но се преборихме.

- Как виждате преструктурирането на болничната помощ и трябва ли да се закриват болници?

- То трябва да се извърши според Националната здравна карта, която да има задължителен характер. Сега е с препоръчителен и на практика не служи за нищо. Тя определя по региони от какъв вид и в какъв обем дейности има нужда населението. Важно е да се въведат и нива на компетентност за болниците. Не става дума за закриване на лечебни заведения, а за превръщането на някои отделения в такива за долекуване на хронично болни. Това липсва много остро на пазара на медицински услуги и натоварва цялата болнична помощ. През ноември 2009 г. въз основа на становищата на научните медицински дружества бе изработена стратегия за преструктуриране на болниците, която не видя бял свят. А там всичко е записано - кои болници могат да оперират до ниво апандисит и херния, и в кои от по-високо ниво трябва да се изпращат пациентите за по-сложни операции.

- Защо никой през годините не посмя да въведе ред в болничната помощ?

-  Няма  последователности приемственост, дори и в рамките на едно и също правителство. За болниците е нужен политически консенсус. Няма малки и големи болници, има добре и зле работещи. Ето например университетските болници „Александровска" и „Св. Георги" в Пловдив" са едни от най-големите у нас, но не могат да работят добре въпреки усилията на ръководството, защото са така структурирани. Освен това голяма част от дейностите, които се плащат в болничната помощ сега, не са за болница. Те могат спокойно и по-евтино да се правят в извънболничната помощ.

- За кого е удобно статуквото, че няма промени?

-  За никого вече не е удобно. Негативи има за всички по веригата. Може би причините за липсата на развитие са отчасти некомпетентност, отчасти липса на решителност. За да вземаш тежки решения, трябва да можеш да устоиш на последствията.

-  Печели ли се от медицинска дейност днес?

- Според мен - не. За да се печели при сегашните цени, трябва или да се пести консуматив, или да се рестерилизира  консуматив, или пациентът да плаща. При медицинските изделия трябва да се заложат различни нива на заплащане от касата според качеството и цената.

-  Касата не може да покрие цялата гама медицински дейности. Кои трябва да са приоритетите?

- През 2014 г. може да се определи реален пакет съобразно новия бюджет. "Касата трябва да плаща приоритетните  дейности изцяло, а другите - в по-нисък процент. За да се отсеят приоритетите, първо медицинските дружества трябва да определят животоспасяващите дейности по специалности. После комисия трябва да ги редуцира. И да се каже, че в майчинското, детското здравеопазване и в онкологията например всичко ще е приоритет.

- Пациентът ли трябва да доплаща за услугите извън приоритета?

- В цял свят пациентите доплащат регламентирано определен пакет от услугите. У нас и сега пациентите плащат за много неща, без да знаят редно ли е. Когато се  въведе реален пакет здравни услуги, който се покрива от НЗОК, ще се създаде ниша за развитието на доброволните осигурителни фондове. Сега те са застрахователни дружества. Така всеки ще знае какви финансови ангажименти има, ако се наложи да потърси здравна помощ: Разбира се, ако държавата иска да бъде социална, ще намери начин да заплаща необходимото за социалнослабите граждани - както  има  енергийни, така трябва да има и здравни помощи.

-  Как ще реагирате, ако утре касата намали цените на пътеките?

- Ами как ще спрем да работим, или ще останем само на спешност. Илюзия е, че нашите пътеки са скъпи. Сега пак се заговори за въвеждане на диагностично свързаните групи като система за заплащане на болниците. Когато ръководех касата, работихме активно в тази посока и бе изчиелено, че ако сменим клиничните пътеки с по-точната система, разходът на касата ще се вдигне с 40%. Тогава се реши, че няма пари. Докато това стане, трябва да се диференцира плащането на всяка  пътека  според състоянието на пациента. При много придружаващи заболявания това означава повишен разход за болницата и съответно касата трябва да плати повече. Разходът за такъв болен може да стигне и 120 000 лева, какъвто случай имахме наскоро. Всяка година болницата губи по 3 млн. лв. от такива болни. Този човек е на 67 г. и имаше 20% предоперативен риск да умре, което е много. На Запад такива пациенти се насочват за сърдечна трансплантация, но у нас как да го оставим, като се правят по 2 до 3 трансплантации годишно?!

- Много или малко са парите за здравеопазване?

- При всички случаи делът  от  брутния  продукт трябва да се увеличи, като се въведат мерките за оптимизация  на  разходите. Трябват поне 5% от БВП. Ясно е, че с финансиране по 300 евро на човек за здравеопазване нищо сериозно не може да се постигне. България е последна в ЕС, даже и не мислим да се сравняваме с Германия,  където  отделят  по 3500 евро на човек.

в. "24 часа", Анна Ботинова