Публикувано е новото ръководство за лечение на артериална хипертония 2013.
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Публикувано е новото ръководство за лечение на артериална хипертония 2013.

Публикувано е новото ръководство за лечение на артериална хипертония 2013.

То е изготвено от Европейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC)

През юни 2013 година се състоя поредната традиционна среща по проблемите на артериалната хипертония в Милано, Италия.  На тази среща в специална сесия проф. Джузепе Манчия официално представи новото „Ръководство за лечение на артериална хипертония”, изготвено от Европейското дружество по хипертония (ESH) и Европейското дружество по кардиология (ESC), заместващо изданието от 2007 година. Новото ръководство модернизира предишните документи по проблемите на артериалната хипертония, базирани върху версиите на СЗО и Международното дружество по хипертония от 1999 година, както и оригиналното „Ръководство за лечение на артериалната хипертония” от 2003 година (най-често цитирания документ в кардиологичната литература ). Според думите на президента на Дружеството по артериална хипертония д-р Хосе Редон (от Университета във Валенсия, Испания) целите на новото ръководство са да допринесе за намаление на заболеваемостта и смъртността, свързани с артериалната хипертония, тъй като според Световната здравна организация около1,5 милиарда души по света в момента имат по-високо от нормата артериално налягане. Освен това епидемиологични данни показват, че артериалната хипертония е водеща глобална причина за смъртност в света. Същевременно се установява, че между 30% до 45% от европейското население страда от тази болест. Д-р Роберт Фагард (Университета в  Льовен, Белгия), който също участва в създаването на ръководството от 2013 година, посочи, че лечебните стратегии при пациентите с артериална хипертония трябва задължително да са подчинени на общото ниво на риска. Подобен подход без съмнение трябва да включва оценка и на други налични СС (сърдечносъдови) рискови фактори, отдиференциране на асимптоматични органни увреждания, наличие или отсъствие на захарен диабет, анамнеза за СС болест или хронична бъбречна болест. Авторите на Ръководството посочват също, че въпреки безапелационните медицински данни за АХ като водещ РФ много от пациентите не са запознати с този факт, а други откровено пренебрегват необходимостта от лечение. Подчертава се също така, че подходът и лечението при пациенти с АХ силно варират между отделните европейски страни, както и че се наблюдава „инертно” поведение на някои от лекарите към проблема.

Новото ръководство от 2013 година прави ретроспективен преглед на всички получени данни от изследванията, проведени след 2007 година, и на тази база са осъществени някои промени, касаещи различни аспекти в подхода и лечението на заболяването.

На първо място промени се отбелязват по отношение изискването за по-голям акцент в оценката на общия СС риск. Използван е модел за дефиниране класа и нивото на достоверност съобразно данните от клиничните проучвания. По-централна роля е определена за общата оценка на наличните РФ и други болести, специално на съпровождащите СС заболявания. Изисква се сумиране на тяхното значение преди стартиране на лечението, както и по време на проследяването на пациентите. Изисква се фокусиране на вниманието на лекарите върху идентификацията на т.нар. асимптомни органни увреждания (субклинични таргетни органни увреждания - ТОУ в старата версия 2007 година).

В изложението се подчертава нарастващото значение на домашното измерване на стойностите на артериалното налягане успоредно с амбулаторното мониториране. Начините и методите за проследяване стойностите на артериалното налягане, анамнезата и физикалният статус са класифицирани по значение съобразно модела за клас/ниво на достоверност.

Специално е посочена предвиждащата стойност, репродуктивност и цена на някои методи, използвани за диагнозата на възможни органни увреждания. Към рутинния ехокардиографски метод за изследване са споменати и доплеровата техника, както и фундоскопията и ядрено-магнитният резонанс.

Важни за практиката са новите детайли, характеризиращи началото на медикаментозно лечение. Въвежда се моделът клас/ниво на достоверност за насочване към старт с антихипертензивни медикаменти, като се запазва ролята на метода от 2007 година в определянето нивото на СС риск при всеки един пациент. Липсва специално посоченият при предишното ръководство „метаболитен синдром”. Ръководството от 2013 година не предвижда медикаментозно лечение за пациенти с високо нормално артериално налягане. При по-голяма част от пациентите се набляга на необходимостта от предварителна промяна в стила на живот, като императивната формулировка за „неотложно” начало на лечението с антихипертензивни средства липсва при почти всички рискови групи с изключение на високорисковите пациенти с артериално налягане над 180/110 mm Hg. В контекста на въпроса за индивидуализиране на лечението е важно да се подчертаят промените, свързани с дефиницията на таргетните стойности на артериалното налягане. Избрана е единствена прицелна стойност за систолното артериално налягане при почти всички пациенти от 140 мм Hg. Ръководството от 2007 година предвиждаше таргетни стойности на артериалното налягане (АН) от 140/90 mm Hg за пациенти с нисък/умерен риск и 130/80 mm Hg за пациенти с висок риск, без да има достатъчно клинични доказателства за подобно изискване.

Версиите от 2003 и 2007 година на ръководството преглеждат голям брой рандомизирани проучвания с антихипертензивни медикаменти и заключават, че основната полза от лечението се дължи на понижаване на АН per se и не зависи от вида на използваните лекарства. Появилите се по-късно резултати и големите метаанализи правят аналогични заключения. Новото ръководство препотвърждава същите изводи, въпреки че специално се отбелязва, че  ползата от лечението би била по-изразена, ако лекарите се съобразяват с някои терапевтични особености на използваните медикаменти, например бримковите диуретици трябва да заменят тиазидните диуретици в случаи, когато гломерулната филтрация (ГФ) е в стойности под 30 мл/мин/1,73 м2. Подчертано е също така, че не се отдава предпочитание към нито един от известните антихипертензивни медикаменти (бележка, важна специално за диуретиците). В ръководството е включен коментар относно клиничния ефект от новата група – ренинови инхибитори. Подчертано е, че до момента липсва проучване за оценка ефекта на алискирен върху СС или бъбречна болестност, както и върху честотата на фатални усложнения от артериалната хипертония. Такива данни от проучвания с алискирен не се очакват и в близко бъдеще. Припомня се обаче, че липсва полезен ефект върху смъртността и хоспитализациите при пациенти със стандартна терапия за сърдечна недостатъчност, при които към основната схема допълнително е добавен ренинов блокер (алискирен). Трябва да се отбележи, че в новата версия 2013 година на „Ръководството за лечение на артериалната хипертония” протоколът  за възможни лекарствени комбинации търпи известни корекции. Групата на алфа-блокерите е заменена от „други антихипертензивни медикаменти”. Комбинацията от калциеви антагонисти и бета-блокери е категоризирана като възможна, но недостатъчно оценена на този етап опция чрез клинични проучвания. Посочва се, че единствената комбинация, която категорично не се препоръчва, е тази между два различни блокера на РААС, въпреки че, от друга страна, тя е изключително ефективна за редуциране на протеинурията според данни от много клинични изследвания. Общо взето, Ръководството на 2013 година е доста либерално по отношение избора на първа стъпка медикамент в лечението на артериалната хипертония, базирайки се на концепцията, че ползата зависи от степента на намаляване на артериалното налягане. В контекста на това виждане тук не се представя йерархична подредба на антихипертензивните медикаменти, а се промотира принципът на индивидуализираното лечение, което освобождава лекаря да вземе решение съобразно клиничните или демографските особености на пациентите си.

Лечебните стратегии и изборът на медикаменти са конфигурирани в модела клас/ниво на достоверност както за всички пациенти с артериална хипертония, така и за специфични групи като например диабетици и пациенти с метаболитен синдром, млади индивиди, възрастни пациенти и такива над 80 години, бременни жени, пациенти с мозъчносъдова и съдова периферна болест. Лечението на артериалната хипертония при възрастни придобива по-ясни очертания. През 2007 година все още липсваха директни данни за ефекта на антихипертензивната терапия при пациенти над 80-годишна възраст. През следващите години се получиха резултати от клинични проучвания, които недвусмислено показаха, че при пациенти над 80 години със систолно артериално налягане над 160 mm Hg се наблюдава значимо понижение на честотата на големите СС усложнения и на смъртността по всички причини, когато се постигат прицелни стойности между 140 mm Hg  и 150  mm Hg. В ръководството се посочва, че всички известни антихипертензивни лекарства могат да бъдат препоръчани и могат да се използват при възрастни пациенти с артериална хипертония, тъй като носят еднаква полза.

Лечебният алгоритъм за постигане таргетните стойности на артериалното налягане претърпява известно модифициране в сравнение с версията от 2007 година. Началният избор е между монотерапия, но без изискването да се използва ниска доза от съответния агент, или стартиране с комбинация от два медикамента при начален нискодозов режим. Превключването от терапия с ниска интензивност към по-интензивна терапевтична стратегия трябва да се осъществява винаги, когато прицелните стойности на артериалното налягане не са постигнати.

Специален фокус е резистентната хипертония и възможността за провеждане на алтернативно лечение – методът на ренална денервация. Отбелязано е, че методът на този етап е обещаващ, но са необходими много допълнителни данни от дълготрайни проучвания с подходящ дизайн за оценка на безопасността и трайността на ефикасността, отнесени към продължителното медикаментозно лечение. Нови инвазивни техники също са в процес на изследване, като например създаване на невро-артериална фистула, невросъдова декомпресия чрез хирургически интервенции и други.

В коментар по повод създаването на новото ръководство проф. Дж. Манчия посочва, че „това е база за бъдещето в лечението и подхода към пациентите с артериалната хипертония” и че „значението на артериалната хипертония като основен рисков фактор за смъртност трябва да се осъзнае от цялото общество”.


Мнения