Коронарна интервенция, оптимална медикаментозна терапия или и двата метода при ИБС
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Коронарна интервенция, оптимална медикаментозна терапия или и двата метода при ИБС

Коронарна интервенция, оптимална медикаментозна терапия или и двата метода при ИБС

Коронарните интервенции при остри коронарни синдроми променят прогнозата по отношение на преживяемостта и качеството на живот, а коронарните интервенции при стабилна ИБС подобряват симптомите, но не променят прогнозата.

Исхемичната болест на сърцето има разнообразни клинични прояви – от типичната ангина пекторис (стенокардия), популярна сред широката аудитория като „гръдна жаба”, до безсимптомни форми при някои пациенти. В исторически план от хилядолетия съществуват писмени източници, описващи оплакванията при стенокардия, но конкретният синдром за болка при физическо усилие е описан през XVІІІ в. от Хеберден. Той наблюдавал един дървосекач, който по време на работа получавал силни болки в гърдите. Но след известно време дървосекачът престанал да получава ангинозни пристъпи. Тогава Хеберден препоръчал за лечението на гръдната жаба сеченето на дърва.

От днешна гледна точка ИБС във всичките нейни форми – стабилни и остри, е може би едно от най-благоприятните за лечение заболявания благодарение на двете добре развити направления – медикаментозната терапия и коронарните интервенции.

Прогнозата при различните форми на ИБС е различна. Най-благоприятно е развитието при стабилната стенокардия, при която стенозиращите плаки са фибротични и те носят много малък потенциал от остро усложнение като руптура, а самата руптура стои в основата на острите коронарни синдроми. При последните прогнозата е по-несигурна и тревожна, специално при инфаркта с ST-елевация, заради високата смъртност още в първите два часа след инцидента и опасността от значителна инвалидизация заради развитие на сърдечна недостатъчност при неадекватно или неуспешно лечение.

Терапевтични стратегии

Те трябва да се градят на базата на навременната и задълбочена диагноза и на състоянието на конкретния пациент. Най-важната задача на всеки терапевтичен метод е на първо място да подобри прогностично хода на заболяването, като удължи живота на пациентите и след това - да подобри неговото качество чрез подобряване на симптоматиката, в конкретния случай – ангинозните пристъпи.

Оптимална медикаментозна терапия

Фармакологичното лечение, т.е. създаването на нови групи средства с времето претърпя много голямо развитие. Разбира се, тук няма как да се очаква бърз ефект. В исторически план основното средство за лечение на ангина пекторис е бил нитроглицеринът под една или друга форма. Но клиничният ход на заболяването значително се променя след въвеждането на β-блокерите. Първият препарат от тази група е открит от Джеймс Блек, за което той получава Нобелова награда и титлата „сър” от английската кралица. Следващата важна стъпка в терапията на ИБС е комбинирането на β-блокерите с други антиангинозни средства. Разбира се, класическото средство – нитратите, не са изгубили своето значение и до днес, но един от най-ефективните подходи остава съчетанието на β-блокери с калциеви антагонисти от дихидропиридиновата група. Неслучайно норваск по данни от преди няколко години е най-продаваното антиангинозно средство в САЩ.

Същевременно бяха намерени начини за повлияване на патогенетичните механизми, например повлияване на кръвосъсирването – антиагрегантни механизми, чрез приложение на ацетилсалицилова киселина. Но трябва да се знае, че аспиринът има значение при развитата коронарна болест, но няма доказана първична протективна роля, нещо повече – зачестяват неблагоприятни странични ефекти, например кръвоизливи от гастроинтестиналния тракт. Другата група медикаменти, която представлява голям пробив в медикаментозната терапия и променя хода на основното заболяване, а именно атеросклерозата, са статините. Те потискат така наречения възпалителен процес с ниска степен на активност, какъвто всъщност е атеросклеротичният процес, вследствие пенетрирането на оксидиран LDL в съдовата стена. Когато се намали активността във всички вериги във възпалителния процес, коитосе предизвикват от специфични цитокини, пролиферация на клетки и др., ние можем в значителна степен да забавим развитието на атеросклерозата.

Коронарни интервенции

За първи път те са въведени през 1977 г. от германския рентгенолог Андреас Грюнтциг, който е възприел идеята от американския интервенционален рентгенолог Чарлз Дотър. Дотър вече е въвел метода на балонната ангиопластика при стенози на периферните съдове през 60-те години на миналия век. Грюнтциг на тази база разработва своята методика в Цюрих, а първият му пациент, Адолф Бахман, е 37-годишен, колкото и самият Грюнтциг, и е чакал оперативно лечение на коронарната си стеноза. Пациентът е жив и досега, без значима коронарна болест.

Грюнтциг показва, че чрез балон, въведен с катетър в коронарните съдове, при много внимателно подбрани пациенти могат да се отстранят коронарни стеснения, които водят до болкова симптоматика вследствие на миокардната исхемия. Това дава тласък на развитието на различните подходи по отношение на промените в коронарното дърво. Един от големите двигатели за развитието на интервенциите е американският кардиолог Джофри Харцлер, починал през 2012 г. на 65 години. Той доказва, че може да се подходи инвазивно не само към локализирани, къси, концентрични стенози без калций (каквито са началните индикации на Грюнтциг), но към всички видове атеросклеротични промени в коронарните съдове. Но най-важната му заслуга е прилагането на коронарната интервенция при остър инфаркт на миокарда, и то още през 1982 г.

Какво се промени от тогава досега? Стана ясно, че коронарните интервенции при стабилните форми на исхемичната болест не променят прогнозата на заболяването и на болния като продължителност на живота. В тези случаи те повлияват главно симптоматиката, и то когато болните продължават да бъдат симптоматични въпреки прилагането на оптимална медикаментозна терапия. Целта на терапията е основно намаляване на сърдечната честота, защото тя е един от основните фактори за кислородната консумация. Когато намалим честотата, намаляваме и кислородната консумация в миокарда, т.е. релативният недостиг на кислород се намалява и болният престава да бъде симптоматичен. Разбира се, в съображение влизат и другите вече споменати медикаментозни средства като калциеви антагонисти, нитрати, триметазидин, статини. И ако след прилагането на терапията няма резултат, може да се обмисля инвазивен подход при стабилна ИБС.

Острите коронарни синдроми са днешната голяма сила на инвазивните процедури. Те имат най-безспорен принос в спасяването на живота и намаляването на риска от инвалидизация при пациентите с миокарден инфаркт с ST-елевация.

В днешно време показанията за провеждане на коронарни интервенции са изяснени и са посочени в съответните професионални ръководства за миокардна реваскуларизация. Но трябва да подчертая, че по отношение на ръководствата, които се издават от научните дружества на най-високо ниво -  Европейско и Американско, те отразяват достигнатия опит, но малко изостават от развитията в тези направления в момента на издаването на тези научни документи и насоки за поведение. Често имаме допълнително постижения във възможностите на интервенциите. Пример за това са стентовете, излъчващи медикаменти. От една страна, тези стентове намаляват значително честотата на рестенозите, но се установи, че при тях съществува риск от късни тромбози. Затова пациентите задължително трябва да получават двойна антиагрегация. Доскоро срокът за това беше поне една година след имплантацията, но вече има стентове, при които официално е прието от FDA, че тази двойна антиагрегация може да се съкрати до три месеца. Скъсената двойна антиагрегация намалява риска от кървене, а също така при необходимост от някакво оперативно лечение няма да има риск от остра тромбоза на стента с развитието на миокарден инфаркт при спиране на антиагрегатното лечение поради операцията.

Кои са несъмнените индикации за провеждане на диагностична коронарография и евентуално коронарна интервенция?

Дълго време златният стандарт за верификация на ИБС беше диагностичната коронарография. Но пред нас стои въпросът дали е оправдано да подлагаме на това изследване всички болни, за които имаме съмнение за ИБС. На първо място трябва да е ясно, че коронарографията не е скринингов метод, както не е скринингов метод и мултидетекторната компютърна томография, която напоследък навлиза все по-широко. Ако един пациент няма оплаквания, не би следвало той да бъде насочван към тези специализирани изследвания дори ако самият той настоява. Ако пациентът има повишен риск – носител е на някои от известните фактори в различна комбинация: артериална хипертония, диабет, метаболитен синдром, тютюнопушене, дислипидемия, фамилна обремененост, в зависимост от степента на този риск може да се подходи в началото с някои от неинвазивните методи за търсене на миокардна исхемия. Ако няма индуцируема миокардна исхемия, дори и да има промени в коронарните артерии, няма какво да правим с този пациент, освен контрол на рисковите фактори. Дори стрес-ехографията няма нужда да се прилага повсеместно, а само при пациенти поне с умерено повишен риск.

Другата страна на проблема е, че не съществува перфектен тест за изключване на миокардна исхемия. Когато пациентът е симптоматичен, но ние не открием исхемия при ЕКГ под натоварване, може да проведем стрес-ехография. Тогава специфичността и чувствителността се увеличават. Радиоизотопното изследване, макар че широко се прилага в САЩ, също може да даде фалшиво отрицателни резултати. Затова в практиката трябва да се ръководим от здравия разум. Ако при един пациент са проведени системно неинвазивните изследвания и той е на оптимална медикаментозна терапия и въпреки това продължава да има симптоми, тогава е оправдано да се премине към инвазивните методи – диагностична коронарна артериография. Тя все още има предимство пред мултидетекторната компютърна томография. Въпреки че компютъртомографската ангиография не е инвазивен метод, трябва да е ясно, че при нея не спестяваме облъчването, както и рисковете от прилагане на контрастното вещество, напр. контрастиндуцираната нефропатия. Все още у нас недостатъчно се говори за възможностите за увреждане на пациента от йонизиращите лъчи. При еднократно облъчване, независимо от дозата, това не е свързано с особен риск. Но трябва да имаме предвид, че на много от болните по различен повод се налагат многократни рентгенови процедури. При дълго скопично време може да се получи дори различна степен на изгаряния до кожни разязвявания, а също така да се има предвид стохастичният, недетерминиран риск. Затова предписването на такива изследвания трябва да се прави по строги показания.

Резултатите от коронарографията

При откриването на високостепенни стенози няма съмнение в необходимостта от локалното им третиране чрез коронарните интервенции, най-често чрез имплантиране на стент. Днес основно се имплантират стентовете с излъчване на медикамент, за да се намали честотата на рестенозите. Но трябва да се има предвид, че в големите съдове с диаметър от 3.5 милиметра нагоре честотата на рестенози при стентовете без лекарство също е много ниска. А двойната антиагрегация, която е задължителна при медикамент излъчващите стентове, носи своите рискове, основно от кървене. Това съображение е особено важно при възрастни хора. При тях вероятността да се наложи някаква хирургическа интервенция е доста висока. Затова винаги трябва да се мисли глобално за рисковете за пациента, като съобразяваме всички фактори – възраст, придружаващи заболявания, а не само за конкретния кардиологичен проблем.

Както стана ясно, високостепенните стенози не са проблем от гледна точка на решението да се направи интервенция. Спорно е положението при стенози, които са със степен на обструкция между 40 и 70 процента. При тях трябва да сме сигурни, че те водят до миокардна исхемия. Това невинаги може да се установи с неинвазивните методи на изследване. По отношение на инвазивните методи възможностите са за използване на интракоронарен ултразвук, оптична кохерентна томография или измерването на фракциониран коронарен кръвоток. От тези три метода най-елементарният за извършване и с най-голямо значение е изследването на фракционирания коронарен кръвоток (FFR). Когато този кръвоток е ограничен под 0.8 при норма 1, е доказателствен за миокардна исхемия. Методът е основан на измерване на налягането преди и след стенозата и се оказва с много добра прогностична стойност. Проблемът за прилагането на метода е финансов. Предимството на интракоронарния ултразвук е, че може да види в дълбочина съдовата стена и да оцени зони, в които има по-слабо развита фиброза, а това създава риск от нестабилност на плаката и руптура с последваща пълна обтурация на съда и остър миокарден инфаркт. Този метод има своите технически ограничения, както и доста висока цена. Оптичната кохерентна томография има по-добра различителна способност от интракоронарния ултразвук, но само по отношение на повърхностните части, главно на интимата и субинтимално. В дълбочината на стената предимствата са за интракоронарния ултразвук.

В заключение мога да обобщя, че при стабилните форми на ИБС трябва да изследваме само симптоматичните болни. Когато установим високостепенни стенози (над 70%), те подлежат на всички възможни интервенции, най-често завършващи с имплантация на стент (със или без излъчване на медикамент). При граничните стенози, ако нямаме доказана по неинвазивен път исхемия, пациентите трябва да се оценят чрез инвазивно измерване на фракционирания коронарен кръвоток, което изисква допълнителни средства. Но винаги трябва да проверяваме дали конкретният пациент е получил оптималната медикаментозна терапия.

Ако имаме пациент с новоустановена ангина с положителен тест и той до момента не е лекуван медикаментозно, това не означава, че веднага трябва да се предприеме коронарография. Първо трябва да се установят и оценят рисковите фактори, да се даде оптимална фармакологична терапия и препоръки за промени в начина на живот. И ако след това болният продължава да е симптоматичен, да отидем към инвазивните методи на изследване.

Напълно противоположно трябва да е поведението по отношение на острите коронарни синдроми. Там тактиката на изчакване и колебание е недопустима. Макар и не идеален метод, инвазивната процедура е реалната възможност за спасяването на първо място на живот и след това на миокард. Затова интервенцията трябва да се проведе в максимално кратко време от началото на симптоматиката. Колкото по-рано се проведе, толкова по-голяма е масата на спасения миокард, а от това зависи отдалечената прогноза на пациента. При остри коронарни синдроми без ST-елевация началната спешност не е толкова голяма, защото обикновено нямаме пълна оклузия на съда и некроза. Но в рамките на първата хоспитализация трябва да се проведе коронарография и да се прецени необходимостта от коронарна интервенция. Това също подобрява прогнозата при тези болни.

Съвременната медицина предлага големи възможности за диагноза и лечение. Изкуството е правилното им прилагане.


Мнения