През 1991 г. Дзау и Браунвалд публикуват концепцията за сърдечносъдовия континуум¹, която лежи в основата на развитието на съвременната кардиология. След по-малко от десетилетие се изказва становището за успоредното развитие на сърдечносъдовия и бъбречносъдов континуум, като се установяват много общи рискови фактори и механизми за развитие от рисковия фактор до крайния стадий на сърдечното или бъбречно заболяване. Прави впечатление, че голяма част от хоспитализираните пациенти имат в различна степен сърдечна и бъбречна дисфункция. Първичната дисфункция на единия от тези органи често води до вторична дисфункция на другия. Това взаимодействие е патофозиологична основа на така наречения кардиоренален синдром. Терминът кардиоренален синдром дълго е използван и за описание на негативните ефекти на сърцето върху бъбрека и на бъбречната дисфункция върху сърцето и циркулацията. Натрупани са достатъчно данни, за да твърдим, че кардиореналният синдром е част от нашето ежедневие, но това не пречи да продължава задълбочена изследователска работа в тази насока².

Кардиореналният синдром включва множество остри и хронични състояния, при които първичната органна дисфункция може да е сърдечна или бъбречна. Директните и индиректните ефекти на всеки орган с дисфункция могат да инициират и да допринесат за прогресията на комбинираното заболяване на двата органа чрез сложна комбинация от множество неврохормонални механизми за обратна връзка.

Кардиореалният синдром описва взаимодействието между бъбречно и сърдечно заболяване и може да се дефинира като клинико-патологично състояние, при което първичното увреждане на бъбрека или на сърцето отключва серия от функционални или морфологични отговори на другия орган ³.

Според дефиницията на кардиореналния синдром могат да бъдат идентифицирани 5 подтипа:

• Тип 1 КРС: Наричан още остър кардиоренален синдром, се характеризира с остро бъбречно увреждане в резултат на остра сърдечна недостатъчност, като и двете са de novo остра сърдечна недостатъчност или хронична декомпенсирана обострена сърдечна недостатъчност. Може да се появи както при сърдечна недостатъчност със систолна дисфункция, така и при сърдечна недостатъчност със запазена систолна функция, с различна прогноза.

• Тип 2 КРС: Наричан още хроничен кардиоренален синдром, се характеризира с прогресиращо хронично бъбречно заболяване вторично на хронична сърдечна недостатъчност.

• Тип 3 и 4 КРС: Наричани още остър и хроничен ренокардиален синдром, при които обратно на предишните форми, сърдечната дисфункция е в резултат на първично бъбречно заболяване

• Тип 5 КРС: При него се наблюдават комбинирани сърдечни и бъбречна дисфункция в резултат на остро или хронично системно заболяване.

Кардиоренален синдром тип 1 (остър кардиоренален синдром)

Кардиореналният синдром тип 1 се характеризира с бързо влошаване на сърдечната функция, което води до остро бъбречно увреждане. При тези пациенти преморбидната хронична бъбречна дисфункция е често срещана и предразполага към развитие на остро бъбречно увреждане. При остра сърдечна недостатъчност острите бъбречни увреждания са по-тежки при пациенти с нарушена левокамерна фракция на изтласкване в сравнение с пациенти със запазена левокамерна функция, което се наблюдава при около 70% от пациентите с кардиогенен шок⁴. Освен това нарушената бъбречна функция е независим рисков фактор за едногодишната смъртност при пациенти с остра сърдечна недостатъчност, включително пациенти с миокарден инфаркт със ST-елевация⁵. Възможна причина за този независим ефект може да бъде острото понижение на бъбречната функция, което е не само маркер за тежестта на болестта, но е асоциирано и с акцелерация на сърдечносъдовата патология чрез активация на пътищата на възпалението.

Важен клиничен въпрос при кардиореналния синдром от първи тип е как началото на острото бъбречно увреждане повлиява прогнозата и терапията на острата сърдечна недостатъчност. Първият клиничен принцип е, че началото на острото бъбречно нарушение при това състояние предполага неадекватна бъбречна перфузия до доказване на противното, което изисква евентуално диагностициране на състояние с нисък сърдечен дебит и/или изразено повишение на венозното налягане, водещо до бъбречна конгестия, чрез физикално изследване, налични симптоми, образни изследвания и лабораторни данни.

Вторият важен въпрос при кардиореналния синдром тип 1 е пониженият отговор към диуретици. При конгестия пониженият отговор към диуретици може да се дължи на физиологичния феномен на понижение на диуретичната ефективност, дължащ се на постдиуретична задръжка на натрий. Приложението на диуретици във високи дози или в комбинация може да доведе до агравиране на острото бъбречно нарушение. Диуретиците имат най-добър ефект при пациенти със сърдечна недостатъчност с данни за системно обемно обременяване с цел постигане на постепенна диуреза. Ако резистентното към терапия с диуретици обемно свръхобременяване продължи да персистира въпреки корекцията на сърдечния дебит, може да се приложи ултрафилтрация. Наличието на остро бъбречно увреждане с или без съпътстваща хиперкалиемия също може да повлияе прогнозата на пациента.

Влошаването на бъбречната функция след миокарден инфаркт със ST-елевация е мощен и независим предиктор на вътреболничната и едногодишната смъртност^{4, 5}. При пациенти след перкутанна коронарна интервенция или сърдечна интервенция дори малкото повишение на серумното ниво на креатинина (0.3 mg/dl) е асоциирано с повишен престой в болницата и повишена смъртност^{6, 7}. В този смисъл повишението на креатинина е не само маркер на тежестта на болестта, а показва началото на острото бъбречно нарушение като причинен фактор за акцелерация на сърдечносъдовата болест чрез активация на неврохормонални, имунни и възпалителни пътища^8,9.

Друг потенциален вреден фактор за бъбречната функция при оста сърдечна болест е приложението на контрастно вещество за образно изследване на сърцето. В общи линии високорисковите групи пациенти изискват адекватна профилактика на контраст-индуцираата нефропатия. Имайки предвид факта, че пациентите с кардиоренален синдром тип 1 имат висока смъртност, е необходим внимателен, системен, мултидисциплинарен подход, ангажиращ участието на множество специалисти – кардиолози, нефролози, спешни лекари и др.

Кардиоренален синдром тип 2

Кардиореналният синдром тип 2 се характеризира с хронично нарушение на сърдечната функция (напр. хронична сърдечна недостатъчност), която е причина за развитие на прогресираща хронична бъбречна болест. Влошаването на бъбречната функция в контекста на сърдечната недостатъчност е асоциирано с неблагоприятна прогноза и удължен болничен престой. Честотата на бъбречната дисфункция при хронична сърдечна недостатъчност е около 25%¹⁰. Дори леко понижение на степента на гломерулна филтрация значително повишава смъртността¹⁰ и се смята за маркер на тежестта на съдовата болест¹¹. Независими предиктори на влошаването на бъбречната функция са възрастта, хипертонията, захарния диабет и острите коронарни синдорми. Хроничната сърдечна недостатъчност се характеризира с дългосрочно понижение на бъбречната перфузия, обусловено от микросъдова или макросъдова болест.

Бъбречната дисфункция е често срещана при пациенти със сърдечна недостатъчност и е независим негативен прогностичен фактор за диастолна и систолна камерна дисфункция и тежка сърдечна недостатъчност¹². Много данни свързват хроничната бъбречна болест със сърдечносъдовата болест, поради което са необходими повече усилия за редукция на рисковите фактори и оптимизиране на терапията на тези пациенти; недостатъчната терапия при тези пациенти може да има летални последствия на нивото на индивидуалния пациент и огромно влияние на нивото на общественото здраве.

Кардиоренален синдром тип 3

Кардиореналният синдром тип 3 се характеризира с внезапно и първично влошаване на бъбречната функция (остро бъбречно нарушение, исхемия или гломерулонефрит), което води до остра сърдечна дисфункция (сърдечна недостатъчност, аритмия, исхемия). Острото бъбречно увреждане е все по-често срещано състояние в болниците и спешните отделения. При използване на дефиницията RIFLE (абревиатура на риск, увреждане, недостатъчност, загуба и терминална бъбречна болест) остро бъбречно увреждане се намира при 9% от хоспитализираните пациенти¹³. В голяма база от интензивните отделения острото бъбречно увреждане е наблюдавано при повече от 35% от пациентите¹⁴. Свръхобременяването с течности може да доведе до развитие на белодробен оток. Хиперкалиемията може да доведе до развитие на аритмии и сърдечен арест. Нелекуваната уремия засяга миокардния конктарктилитет чрез натрупване на вещества, потискаш миокардната функция, и перикардит.

До развитие на кардиоренален синдром тип 3 води и двустранната стеноза на бъбречната артерия (или унилатералната стеноза на единичен бъбрек). Пациентите с това състояние развиват остра или декомпенсирана сърдечна недостатъчност поради диастолна дисфункция, асоциирана с хронично повишение на артериалното налягане след ексцесивна активация на ренин-ангиотензин-алдостероновата система, бъбречна дисфункция със задръжка на вода и натрий и остра миокардна исхемия поради повишение на кислородните нужди на миокарда, свързано с интензивната периферна вазоконстрикция.

Развитието на остро бъбречно увреждане може да повлияе приложението на медикаменти, нормално предписвани при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Ако острото бъбречно нарушение е тежко и е необходима бъбречна заместителна терапия, сърдечносъдовата нестабилност, развиваща се в резултат на бързото вливане на течности и електролити, може да доведе до хипотония, аритмии и миокардна исхемия.

Кардиоренален синдорм тип 4

Кардиореналният синдром тип 4 се характеризира с първично хронично бъбречно заболяване (напр. хронична гломерулна болест), асоциирано с понижена сърдечна функция, камерна хипертрофия, диастолна дисфункция и/или повишен риск за сърдечносъдови инциденти. Пациентите с хронична бъбречна болест са с изключително висок сърдечносъдов риск. Повече от 50% от смъртните случаи при хронична бъбречна болест 5 стадий се дължат на сърдечносъдова болест. Двугодишната смъртност сред миокарден инфаркт при пациентите с хронична бъбречна болест 5 стадий възлиза на 59%¹⁵; за сравнение 10-годишната смъртност след преживян инфаркт в общата популация е 25%. Пациентите с хронична бъбречна болест имат повишение на риска за сърдечна смърт с 10-20 пъти в сравнение с контроли без бъбречна болест, съпоставими по възраст и пол^15-17.

Кардиоренален синдром тип 5 (вторичен кардиоренален синдром)

Кардиореналният синдром тип 5 се характеризира с наличието на комбинирана сърдечна и бъбречна дисфункция поради остри или хронични системни нарушения. Има ограничени данни за кардиореналния синдром тип 5, но със засягането на повече органи смъртността нараства. Няма много данни по въпроса как комбинацията от бъбречна и сърдечна недостатъчност може да повлияе прогнозата, например при пациенти с комбинирана белодробна и бъбречна недостатъчност. Известно е, че някои остри и хронични заболявания могат да засегнат едновременно и двата органа и че заболяването на единия орган може да повлияе другия и обратно. Примери за това са състояния като сепсис, диабет, амилоидоза, системен лупус еритематодес и саркоидоза. Някои хронични заболявания, като диабет и хипертония, могат да доведат до развитие на кардиоренален синдром тип 2 и тип 4.

При остри състояния тежкият сепсис представлява най-честото и сериозно усложнение, което може да засегне и двата органа. Той може да индуцира остро бъбречно нарушение, което да доведе до тежко потискане на миокардната функция. Миокардните увреди могат допълнително да понижат бъбречната функция както при кардиоренален синдром тип 1, а развитието на острото бъбречно нарушение може да засегне сърдечната функция, както при кардиоренален синдром тип 3. Бъбречната исхемия може да индуцира и допълнително миокардно увреждане в порочен кръг, който уврежда и двата органа.

Заключение

При остри и хронични състояния взаимодействието между сърцето и бъбреците при дисфункция и на двата органа има важно клинично значение. Комплексността на тези състояния и необходимостта от адекватна терапия изискват мултидисциплинарен подход и участие на различни специалисти – кардиолози, нефролози, лекари от спешната медицина. Насочеността към кардиореналния синдром и разбирането на патофизиологичните му характеристики може да подобри значително прогнозата на пациентите.

Библиография:

1. Н. Гочева, Е. Трендафилова, Б. Георгиев. Сърдечно-съдов континуум – теоретични постановки и доказателства. Арбилис 2013

2. А. Кундурджиев, Б. Богов, М. Николова, Т. Цочева, Ю. Петрова, Т. Кундурджиев. Хемодинамична оценка на кардиоренален синдром. Наука Кардиология, 2012, 75(5), 217–230

3. Ronco C, House AA, Haapio M (2008) Cardiorenal syndrome: refining the definition of a complex symbiosis gone wrong. Intensive Care Med 134:1017–1018

4.  Jose P, Skali H, Anavekar N, et al. Increase in creatinine and cardiovascular risk in patients with systolic dysfunction after myocardial infarction. J Am Soc Nephrol 2006;17:2886 –91.

5. Goldberg A, Hammerman H, Petcherski S, et al. Inhospital and 1-year mortality of patients who develop worsening renal function following acute ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2005;150:330 –7.

6. Roghi A, Savonitto S, Cavallini C, et al. Impact of acute renal failure following percutaneous coronary intervention on long-term mortality. J Cardiovasc Med 2008;9:375– 81.

7. Lassnigg A, Schmid ER, Hiesmayr M, et al. Impact of minimal increases in serum creatinine on outcome in patients after cardiothoracic surgery: do we have to revise current definitions of acute renal failure? Crit Care Med 2008;36:1129 –37.

8. Berl T, Henrich W. Kidney-heart interactions: epidemiology, pathogenesis, and treatment. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:8 –18.

9. Tokuyama H, Kelly DJ, Zhang Y, Gow RM, Gilbert RE. Macrophage infiltration and cellular proliferation in the non-ischemic kidney and heart following prolonged unilateral renal ischemia. Nephron Physiol 2007;106:54–62.

10. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, et al. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation 2006;113:671– 8.

11. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006;355:260 –9.

12. McAlister FA, Ezekowitz J, Tonelli M, Armstrong PW. Renal insufficiency and heart failure: Prognostic and therapeutic implications from a prospective cohort study. Circulation 2004;109:1004 –9.

13. Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, Bates S, Ronco C. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006;34:1913–7.

14. Bagshaw SM, George C, Dinu I, Bellomo R. A multi-centre evaluation of the RIFLE criteria for early acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1203–10.

15. Herzog CA. Dismal long-term survival of dialysis patients after acute myocardial infarction: can we alter the outcome? Nephrol Dial Transplant 2002;17:7–10.

16. Johnson DW, Craven AM, Isbel NM. Modification of cardiovascular risk in hemodialysis patients: an evidence-based review. Hemodial Int 2007;11:1–14.

17. Logar CM, Herzog CA, Beddhu S. Diagnosis and therapy of coronary artery disease in renal failure, end-stage renal disease, and renal transplant populations. Am J Med Sci 2003;325:214 –27.