Правилният подход сред високо рисковия контингент хора дава възможност да бъдат открити между 61% и 70% от случаите рак на белия дроб в първи стадий. Презентация от МОРЕ 2013

Съвременната медицина е ориентирана към изследвания, чиято цел е да установят наличието на заболяването в ранен стадий. Разбира се, фокусът е насочен към най-разпространените болести, чиято социална цена е много висока, а прогнозата е лоша. 

Ракът на белия дроб отговоря на всички тези характеристики. Това е най-разпространената локализация сред мъжете и втора по честота сред жените. Прогнозата също е изключително лоша, като сред основните причини е късното поставяне на диагнозата. През годините бе доказано, че ранното случайно откриване на белодробния карцином и неговото оперативно отстраняване водят до подобряване както на 5-годишната преживяемост, така и на качеството на живот на пациентите. Именно в тази посока са насочени непрекъснатите усилия през последните три десетилетия, като за целта се изследват големи групи от населението. Използвани са предимно конвенционалните рентгенографии, цитологични изследвания на храчка, както и  различни комбинации от двата метода.

През 90-те години на миналия век в диагностичния процес бе включено приложението на компютърната томография, но изследванията не показаха добри резултати в крайната цел – подобряване на преживяемостта. 

Малко преди 2000 г. обаче стартират големи рандомизирани проучвания, които имат нов дизайн, а крайната цел остава същата – увеличаване на преживяемостта и подобряване на качеството на живот. Въведен бе и критерият болестно-свързана смъртност, чието намаляване ще бъде добро постижение. През 2011 г. официално бяха оповестени  резултатите на първото много голямо и единствено по мащаб такова изследванe - National Lung Screening Trial (NLST). Отбелязано бе, че с предложените дизайн и изпълнение (ежегодно повторение и скриниране на определен контингент болни) се отчита 20% редукция на смъртността. Цифрата е наистина статистически значима, а резултатът оправдава вложените средства. Ще припомня, че скрининговото проучване трябва да отговаря на няколко критерия - да бъде достъпно, финансово ефективно, да се прилага рутинно, като задължително мероприятие на национално ниво върху много широк кръг от пациенти. Това проучване ни даде надежда, че можем да предотвратим лошия късен резултат, ако открием рака на белия дроб сравнително рано.

Почти по същото време стартират и няколко големи рандомизирани и нерандомизирани европейски проучвания. Най-мащабното и може би най-прецизно организираното от тях е холандско-белгийското NELSON study. То е с най-добър дизайн, като в него е заложен потенциал да бъдат направени много анализи в различните му аспекти, включително и на полза-стойност. Изследването сравнява пациенти, скринирани с нискодозова компютърна томография и болни с второ рамо нескринирани.

Защо поставяме акцента върху темата за скрининга? Отговорът е, че въпреки всички успехи на медицината, шансовете на пациента при късно открития карцином на белия дроб са изключително лоши. В същото време в NLST и в NELSON study се казва, че правилно проведеният скрининг и ранната диагностика сред високо рисковия контингент хора, дават възможност да бъдат открити между 61% и 70%  от случаите рак на белия дроб в първи стадий. 

Нискодозовата компютърна томография позволява да се анализират образи на тънки срезове, т.е. да бъдат уловени много малки нодули. До голяма степен в това ни подпомага ниската плътност на белия дроб, на фона на която всяко едно по-плътно образувание се открива по-бързо. Методът залага на ALARA принципа, според който дозата трябва да бъде достатъчно ниска, за да позволи да се получи не толкова ясен, но интерпретабилен образ. Този подход намира все по-широко приложение в практиката, защото отговаря на другите критерии за скринингово изследване – да не бъде инвазивно и да не уврежда хипотетично здрави хора. Чрез нискодозовата томография откриваме малки нодули и възли в белия дроб, които може да се окажат карцином. Методът осигурява изключително висока достоверност на резултатите - в NELSON study се докладва, че негативната предиктивна стойност на метода е 99, 2% - това означава, че ако не открием нищо, пациентът е здрав. 

Не така стоят нещата със специфичността на нискодозовата компютърна томография. Възможността да се разграничи кой нодул какъв е, е много ниска. Затова се наложи в годините много внимателно да се анализират резултатите – каква е характеристиката на съответния нодул, плътност, темпове на нарастване и размер. Имаме вече изработени критерии, които ни позволяват да стратифицираме нодулите в три основни групи:

•  с почти категорична характеристика на  бенигнен процес;
•  с патогномонична характеристика на малигнен процес;
•  интермедиерни, които са най-трудни.

Темпът на нарастване се оказа изключително важен, защото вече разглеждаме рентгеновия образ на солидарното белодробно огнище като биомаркер за наличие на карцином. Години наред използвахме двуразмерното оценяване като диаметър. NELSON study обаче доказа, че този начин на измерване е по-нискочувствителен поради факта, че не всеки нодул е равномерно сферичен и можем да изпуснем някакво нарастване. Водещ в този случай е т. нар. doubling time, който намира израз в удвояване или увеличаване на обема тумора. Благодарение на новите техники и софтуери може да се изчисли този обем.

Плътностната характеристика на солидарното белодробно огнище също има значение.  Около 70% от нодулите, които откриваме, са солидни, като повечето от тях са бенигнени.   Втората група са т. нар. тип матово стъкло. Става дума за малки засенчвания, при които се наблюдава много дискретно повишена плътност и неясни очертания. Дълги години не им обръщахме внимание, но се оказа, че те са изключително важни именно в контекста на откриване на ранната форма на белодробен карцином. Интересното е, че повече от 70% от този вид нодули изчезват спонтанно след антибиотично лечение. Тези от тях, които персистират, в над 70% от случаите са малигнени, като това са прекурсорите на аденокарцинома. Най-рядко виждаме т. нар. смесени нодули, при които са налице и двата компонента – солиден и тип матово стъкло. Тези тумори най-често са малигнени. Предизвикателството пред нас е коя част да измерваме като обем. За момента знаем, че по-редно е да изследваме промяната в солидния компонент, който в тази комбинация е с по-лоша прогноза.  

През последните години излязоха много резултати. Така например при някои болни откриваме нодули тип матово стъкло, които много бавно нарастват във времето и могат да бъдат прекурсори на аденокарцином. Но винаги на пациента трябва да се гледа като на едно цяло. Най-често това са мъже, пушачи, с друга коморбидност, пациенти, при които преживяемостта се определя не само от наличието на нодул. 

Възникват редица въпроси. Трябва ли да подхождаме агресивно към всеки пациент, при когото сме установили такъв нодул? Трябва ли да оставим хора със съмнения за тумор само с оправданието, че те са с друга коморбидност? На практика се сблъскваме с моралния проблем – докъде трябва да се намесваме. Кое е правилното? Защото Хипократовата клетва повелява, ако не помагаме, да не вредим. 

Доц. Галина Кирова, специалист по образна диагностика в болница "Токуда"