Алгоритъм за профилактика и ранна диагноза на белодробния рак
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Алгоритъм за профилактика и ранна диагноза на белодробния рак

Алгоритъм за профилактика и ранна диагноза на белодробния рак

Едва един от десет пациенти с тази диагноза преживява следващите пет години. Поради което колкото по-рано се диагностицира и лекува белодробният рак, толкова по-добро ще е качеството на живот на пациентите.

По данни на СЗО всяка година в света се диагностицират около 12 млн. души със злокачествени тумори, а всеки ден умират около 20 000 души. Ако не се предприемат спешни мерки, се очаква през 2050 г. новозаболелите в световен мащаб да са около 27 млн. души, а починалите – 17,5 млн. души. При жените най-чест е ракът на гърдата (22,8% от всички злокачествени тумори), а при мъжете - ракът на белия дроб (18,5% от всички злокачествени тумори).  Съотношението мъже:жени при белодробен рак е 3:1 (с изключение на аденокарцинома, където това съотношение е 6:1 в полза на жените).

За страната ни заболеваемостта от рак на белия дроб е 52 на 100 000 население. Смъртността е висока, тъй като заболяването се открива сравнително късно. За съжаление около 60-65% от пациентите в момента са в трети клиничен стадий, което прави резултатите от лечението крайно незадоволителни.

Характерно за заболяването е, че дава твърде рано метастази в останалите органи, поради което хирургичната намеса невинаги е ефективна. Едва един от десет пациенти с тази диагноза преживява следващите пет години. Поради което колкото по-рано се диагностицира и лекува белодробният рак, толкова по-добро ще е качеството на живот на пациентите.

Преобладаващите случаи на рак на белия дроб попадат в една от двете категории: недребноклетъчен белодробен рак и дребноклетъчен белодробен рак.

Туморите от първата категория са най-често срещаните тумори, обхващайки около 80% от случаите. В тази група влизат: плоскоклетъчен карцином, аденокарцином, аденосквамозен и едроклетъчен карцином. Тези тумори растат и се разпространяват по-бавно, отколкото останалите, и се поддават по-добре на лечение. Петгодишната преживяемост е под 25%.

Дребноклетъчният белодробен рак е представен в около 20% от всички тумори на белия дроб. В тази група почти винаги влизат активни и пасивни пушачи. Характерно за тези тумори е, че първоначално добре се повлияват от химиотерапия и лъчетерапия. Петгодишната преживяемост е около 5%, а продължителността на живота на нелекуваните болни е 2 до 3 месеца.

Какво причинява рак на белия дроб?

Както при всички злокачествени заболявания конкретната причина за злокачествено израждане на клетките не е установена. Счита се, че предразполагащо действие имат редица канцерогенни вещества.

1. Тютюнопушенето е  най-важният етиологичен фактор. В 85% от случаите болните са пушачи. В цигарения дим се съдържат повече от 4000 химически вещества с над 46 познати канцерогена: бензпирен, арсеник, ацетон, свободни радикали, метан, никотин, азотен окис. Решаващо за определянето на риска са така наречените пакетогодини (pack years) - брой на кутиите на ден х години тютюнопушене. Доказано е, че 40 пакетогодини увеличават 10-кратно риска от развитие на белодробен рак. Ракът на белия дроб наскоро замени исхемичната болест на сърцето като водеща причина за смърт сред настоящи и бивши пушачи.

Лицето на пушача: Погледнете се в огледалото и бъдете наясно какво правите с лицето си.

·  Появяват се по-рано и по-силно изразени бръчки, особено около очите и устата – съдържащите се в дима от цигарите вещества разрушават колагеновите влакна. При жените този процес се развива по-бързо, отколкото при мъжете.

·  Появяват се червеникави „звездички" по кожата – т. нар. купероза - кръвоносните съдове стават по-крехки, в резултат на което се нарушава микроциркулацията на кръвта.

·  Кожата посивява и придобива землист оттенък.

·  Под очите се формират кръгове и отоци, често с оранжев и червеникав оттенък.

Терминът „лице на пушач" е въведен през 1985 г. от британския доктор Дъглас Модел, като той съдържа гореизброените диагностични критерии.

Пасивното пушене повишава опасността до 2 пъти. Рискът за непушач да заболее от рак на белия дроб например е с 20-30% по-голям, ако живее с пушач.

Все пак само от 14 до 17% от пушачите се разболяват от белодробен рак, така че явно съществуват и други фактори.

2. Пулмотропните канцерогенни вещества са причина за около 10% от белодробния карцином. От тях над 90% се падат на въздействието на азбеста. Потенциране на риска се наблюдава при комбинация на тютюнопушене с излагане на професионални канцерогенни вещества (дългогодишна работа с влакнест азбестов прах, арсен и арсениеви съединения, никел, хром, полициклични ароматни въглеводороди, радиоактивни вещества и др.).

3. Хронични възпалителни белодробни заболявания. Карциномът се развива на базата на метаплазия на епитела от прекарани възпалителни заболявания - туберкулоза, силикоза, пулмофиброза, плеврални сраствания, бронхиектазии и др.

4. Генетично предразположение. Рискът при пациенти, на които един от родителите е болен от рак на белия дроб, е два-три пъти по-висок.

5. Нездравословното хранене, обездвижването, затлъстяването и прекомерната употреба на алкохол са важни променливи фактори, които увеличават риска от рак на белия дроб.

Промяната в навиците може да повлияе на рисковете, свързани с развитието на рака, както и с други болести. Неотдавнашни европейски проучвания изказаха предположение, че работата по свързаните с начина на живот фактори, както и подобряването на обстоятелствата на живот, могат да се окажат ефективни при предотвратяване на рака в бъдеще.

Колкото по-рано е поставена диагнозата рак, толкова по-големи са изгледите за пълно излекуване.

Как се поставя диагноза рак на белия дроб?

Диагностиката на белодробния рак в ранните стадии е затруднена поради липса на каквито и да е оплаквания. В 5% до 15% от случаите заболяването се открива от направени рентгенови снимки на белия дроб по повод на други заболявания. При наличие на симптоми (отслабване на тегло, изостряне на хронична кашлица, затруднено дишане, дишане с хрипове, отделяне на кървави храчки, болки в гърба) в преобладаващите случаи заболяването е в напреднал стадий. Над 50% от новодиагностицираните случаи се откриват по повод на симптоми на метастазиране на заболяването.

Ключовите компоненти в успешното повлияване на борбата с рака включват:

-  ранно разпознаване и съобщаване на симптомите;

-  експертност при идентификацията на пациентите, които се нуждаят от бързо направление;

-  бърз достъп до изследване и лечение.

Разпознаване на симптомите – мнозина не са склонни да отидат на лекар поради „ужаса, който изпитват, ако чуят, че имат рак”. Резултати от различни одити на практики на общопрактикуващи лекари показват, че пациентите с рак на белия дроб имат значителен период от време, преди да съобщят за симптомите и преди да потърсят лекарска помощ. Трябва да се насърчават хората да отидат на по-ранен етап до личния си лекар, което да доведе до по-бързо направление, своевременна диагностика и лечение.

Важно е да се припомни, че общопрактикуващите лекари (ОПЛ) виждат много пациенти с признаци и симптоми, които, въпреки че си приличат, могат да се окажат причинени от други, често срещани незлокачествени заболявания. Откриването на първичния белодробен карцином обикновено става в етап от неговото развитие, когато той се прояви с първите симптоми (кашлица или промяна в нейната характеристика, гръдна болка, кръвохрак или симптоми от страна на други органи и системи). За съжаление обикновено това са симптомите на напредналия белодробен рак. Какво маже да бъде направено с оглед на ранното открива на карцинома?

В съответствие с най-добрите, основани на доказателства, насоки първоначалните изследвания трябва да се проведат при ОПЛ, освен ако вероятната диагноза е очевидна. Когато са необходими специализирани изследвания, те трябва да бъдат предлагани навременно, да са съобразени с нуждите на пациента и предоставени за възможно най-близкото специализирано лечебно заведение. Нито един пациент не трябва да чака по-дълго от шест до девет седмици за компютърна томография (КТ), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), ултразвуково и ендоскопско изследване. Това при всички случаи ще е от полза за пациентите.

Възможно ли е да има ефективен скрининг за своевременно откриване на белодробните неоплазми, с което да се промени прогнозата на това заболяване?

При всеки тумор, включително и белодробния рак, диагнозата трябва да е комплексна:

* Анамнестичните данни често са нехарактерни.

* Насочващ метод за откриване и локализацията на процеса е рентгенографията на гръден кош. Не съществува форма на белодробно засенчване, зад която да НЕ може да се крие белодробен карцином (фиг. 1 и фиг. 2).


Фиг. 1. Фасова рентгенография на  пациент с плоскоклетъчен рак

Фиг. 2. Фасова рентгенография на пациент с атипичен карциноид на карината

* Затова винаги трябва да се провежда компютърно-аксиална томография (КАТ, скенер) (фиг. 3).

* Диагнозата се потвърждава при провеждане на бронхологично изследване и вземане на материал за хистологично изследване (фиг. 4 и фиг. 5).

Фиг.4. Плоскоклетъчен рак на трахеален карциноид в ляв главен бронх

Фиг.5. Ендоскопска картина на пациент с нормална рентгенова находка

* При отрицателен резултат от бронхологичното изследване се провежда контролирана с образни методи трансторакална иглена биопсия.

* Ако не може да бъде доказан туморът, се прибягва до хирургичните методи - VАТS (видео асистирана торакоскопия) или диагностична торакотомия.

* При ангажиране на плеврата и субплеврално разположени лезии може да се направи медицинска торакоскопия (фиг. 6).


Фиг. 6. КТ данни за плеврален излив вдясно и техника на медицинската торакоскопия

* Сравнително нов диагностичен метод е позитрон-емисионната томография (ПЕТ), свързана с компютърната томография (ПЕТ/КТ). Това е вид сканиране, което зависи от функцията на раковите клетки и не се оценява само размерът им. Този метод открива ракови клетки, които може да не бъдат уловени от други технологии в образната диагностика (фиг. 7 и фиг. 8).

На фиг. 7 и фиг. 8 се изобразява КТ и ПЕТ/КТ находка при белодробен рак в десен горен белодробен дял

Задължително трябва да се проведат диагностични изследвания за установяване на евентуални далечни метастази - КАТ на мозък, ехография или КАТ на коремни органи, сцинтиграфия на кости. Хистологичното определяне на тумора, както и определянето на разпространеността на процеса чрез образни изследвания са определящите фактори за предстоящите терапевтични интервенции.

Ранно откриване на рака на белия дроб

Скрининг

Основната задача на скрининга е да доведе до поставянето на ранна диагноза, което от своя страна би позволило своевременно интервениране и би намалило възможните усложнения от развитието на болестта. Основавайки са на това стандартно определение за скрининг, през годините са правени многобройни опити да се намери пътят за ранно диагностициране на рака на белия дроб. С помощта на различни диагностични методи се цели да се идентифицира потенциалното съотношение цена:ефективност на скрининг програма при високорискови лица. Такъв метод е спиралната компютърна технология за образна диагностика. За пациентите е от особено значение, ако ракът на белия дроб може да бъде открит много рано и в момент, когато хирургичната намеса е възможност за лечение.

За скрининга и ранната диагностика определящо значение имат изследването на храчки, рентгенова графия на бял дроб и компютърна томография (КТ).

-  Съвсем наскоро възможността за ранно откриване на рак на белия дроб с употреба на КТ с висока резолюция поднови интереса в скрининга за рак на белия дроб. Решенията по отношение на използването на тази технология трябва да включват разглеждането на потенциалните ползи и рискове, съобразени със себестойността на изследването.

-  въвеждането на все по-нови и с голяма достоверност биохимични и имунологични методи за диагностика на тези заболявания, единствените сигурни и с най-голяма диагностична стойност, остават биопсичните диагностични методи. Развитието на биопсичните техники води до използването на все по-малко инвазивни и по-малко рискови манипулации, щадящи пациента.

Техническото усъвършенстване на образните методи като рентгенографията, компютърната томография, позитрон-емисионната томография, ехографията и ядрено-магнитния резонанс спомогна за по-точно и правилно визуализиране и интерпретиране на патологичните процеси в белия дроб. Бронхоскопските биопсични техники и методи също претърпяха динамично развитие. Изобретяването на ултратънки бронхоскопи с външен диаметър под 3мм даде възможност за оглед и биопсия на участъци след субсегментните бронхи, въвеждането на ендобронхиалното ултразвуково изследване (EBUS) позволи да се биопсират и диагностицират процеси, невидими при конвенционалното бронхоскопско изследване. Автофлуоресцентната бронхоскопия (AFI) и селективното вълново изобразяване (NBI) са незаменими методи за ранно откриване на туморни процеси, които са на ниво субмукоза. Бронхоскопските биопсични техники в комбинация с новите хирургични методи като видеоасистираната торакоскопска хирургия позволяват минимална инвазивност при диагностицирането на белодробните заболявания, но нито една методика няма универсално приложение. Няма да е изненада, ако в бъдеще появата на нови технологии доведе до изчезването на инвазивните високорискови процедури.

Принципите на провеждане на скрининг са в общи линии два:

– Първият, т.нар. хибриден подход определя метода на изследване като основен при установяването на тумор и предполага, че самият той е достатъчен фактор за намаляване на заболеваемостта и смъртността. При този подход внимание се обръща повече на детайлите при провеждане на диагностичното изследване, без да се определя последващото поведение при пациента.

-  Вторият метод е диагностично-прогностичен. Той е по-съвременен и разглежда диагностичния тест само като предпоставка за промяна на поведението при пациентите с установен (новооткрит) тумор, без сам по себе си да води до намаляване на смъртността.

Приема се, че диагностичният тест е само база, метод за ранно установяване на тумора, докато крайният изход зависи от добре дефиниран път на диагностициране и лечение. Диагностично-прогностичният подход при изграждането на скринингов проект акцентира едновременно върху режима на набиране/рандомизиране на скринингови пациенти, диагностичния процес и прогностичните резултати.

Генетични и молекулярни изследвания за рак на белия дроб

Малка част от заболяванията се причиняват от наследени гени, които предразполагат хората, носители на тези гени, към развитието на злокачествени промени в клетките им. Информацията за фамилната обремененост може също да помогне на хората да планират бъдещето си и в крайна сметка да повлияе на начина им на живот.

Молекулярната патология е научна дисциплина, която включва развитието на молекулярни и генетични подходи при диагностицирането и класификация на човешките тумори. Има две основни области, в които може да повлияе:

-  подпомагане при диагностициране и класификация;

-  подпомагане на оценяването на реакцията към лечението и прогресията на болестта.

Ролята на профилактиката

Специалистите препоръчват ранна профилактика и здравословен начин на живот.

Причините за поява на рака са вследствие както на външни (тютюнопушене, химикали, радиация, инфекции), така и на вътрешни фактори (наследственост, хормони, състояние на имунната система, придобити мутации и др.).

Белодробният рак може да бъде избегнат чрез отстраняване на рисковите фактори:

-  Тютюнопушене - има безспорни доказателства, че спирането на цигарите е единственото и най-важно действие, което сегашните пушачи могат да направят, за да намалят риска да се разболеят от рак. Счита се, че ако всички пушачи спрат тютюнопушенето, в света би имало с 1/3 по-малко ракови заболявания.

Отбелязва се в последните две-три години напредък в посока изместване на културно обусловения начин на мислене по отношение на тютюнопушенето, вкл. и чрез въвеждане на забрана за тютюнопушене на обществени места.

Все още е твърде рано да се оценят дългосрочните ефекти от тези промени, но има някои изключително положителни признаци.

- Хранене и затлъстяване - освобождаването на излишна телесна мазнина, промените в храненето, увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци са важни фактори, които трябва да се вземат под внимание при всеки подход към превенция на рака на белия дроб. Напр. в Обединеното кралство 64% от хората със затлъстяване и наднормено тегло не знаят, че редовните упражнения могат да намалят риска от раково заболяване.

- Алкохол - вече има доказателства, че само три алкохолни единици на ден са причина за около 6% от смъртните случаи от рак на горните и долните дихателни пътища. Препоръчва се мъжете да не консумират повече от 3-4 единици на ден и не повече от 21 единици седмично. Освен това би трябвало хората да имат поне два дни седмично без алкохол.

А според научните разработки етиловата алкохолна консумация се измерва в алкохолни единици като единица мярка за консумирано количество. Една алкохолна единица се състои от 8 грама, която отговаря на 0,25 промила алкохол в кръвта и се съдържа приблизително в 150 мл вино, 250 мл бира и 30 мл концентриран алкохол.

- Професионално излагане на рискове - след като професионалните фактори са отговорни за около 4,9% от сегашните смъртни случаи от рак на белия дроб (вкл. и мезотелиом), следва да се работи в тази насока. Но както във всяка статистика и тук трябва да се има предвид около 20% грешка, което ще увеличи още повече този процент.

- Фактори, свързани с околната среда - опасните токсини, които са основен източник на безпокойство, са: радон от земята, пасивното тютюнопушене и емисиите на изгорели дизелови газове. Тези фактори се свързват също основно с увеличен риск от рак на белия дроб.

Изследвания за превенция на рака включват:

А) Широкообхватна програма за редуциране нивата на тютюнопушене в страната ни;

Б) Разширен достъп до широка физическа активност;

В) Национална, всеобхватна програма за изследване на превенция на раковите заболявания.

Превенция на заболяването

За намаляване риска от развитие на рак на белия дроб препоръчителни са следните мерки:

·  преустановяване на тютюнопушенето;

·  отстраняване на вредните фактори от околната среда;

·  активно лечение на белодробни инфекции;

·  избягване на употребата на захар и захарни изделия, сол, пушени храни, червени меса, животински мазнини, консервирани храни, туршии, алкохол, кафе;

·  да се консумира храна, бедна на животински мазнини, като соеви продукти, риба и нетлъсто пилешко месо;

·  да се увеличи консумацията на тъмно оцветени плодове и зеленчуци, особено цитрусови плодове, салати, зеле, домати, спанак, моркови;

·  да се увеличи приемът на течности (2-3 литра дневно, изворна вода, чайове и зеленчукови сокове);

·  при пушачи се препоръчва приемът на фолиева киселина, vitamin B12, които регулират и предпазват от патологични промени в бронхиалните клетки;

·  зеленият чай предпазва от оксидативните промени на цигарения дим, увреждащи ДНК на белодробните клетки;

·  под лекарски контрол да се взема аспирин регулярно.

Фактори, които не можем да контролираме

Полът е такъв фактор. Жените са по-предразположени при жлезистия рак. Едно изследване е установило, че ген, определящ абнормното делене на белодробни клетки, е по-активен при жените, отколкото при мъжете, без значение дали са пушачки или не. Освен това учените са доказали, че жените пушачки са по-уязвими към канцерогенните вещества, съдържащи се в цигарения дим.

Фактори, които можем да контролираме

-  Тютюнопушене - девет от всеки десет случая на рак на белия дроб са вследствие на тютюнопушене. Колкото по-дълго и повече сте пушили, толкова по-голям е рискът ви.

-  Пасивно пушене - дори и да не пушите, рискът ви се увеличава с 30%, ако сте изложени на вторичен цигарен дим все­ки ден.

-  Радон - този газ е без цвят и мирис. Съдържа се във въздуха, почвата и водата и е на второ място като причина за рак на белия дроб.

-  Канцерогени на работното място - около 4% от смъртните случаи вследствие на раково заболяване се дължат на вредното въздействие на работната среда, на въздействието на канцерогенни вещества като азбест; арсен, хлорметил, метилов етер и съединения на хрома. Рискът при пушачите е многократно по-висок.

-  Естрогензаместителна терапия - според изследване на университета в Питсбърг, САЩ, естрогеновата те­рапия увеличава риска от възникване на недребноклетъчни тумори.


Реклама

Мнения