Ендоваскуларно лечение на артериалните съдове под коляното – съвременна перспектива
CredoWeb
CredoWeb
Компания
Ендоваскуларно лечение на артериалните съдове под коляното – съвременна перспектива

Ендоваскуларно лечение на артериалните съдове под коляното – съвременна перспектива

Периферно-съдовата болест е една от най-честите изяви на атеросклерозата. Клиничните прояви са силно зависими от възрастта на пациентите – във възрастта под 50 години симптоми от страна на артериална недостатъчност на долните крайници са рядкост, докато във възрастта над 60 години се счита, че 18% от мъжете и 11% от жените имат обструктивна артериална болест на долните крайници, като клинично изявено клаудикацио се среща при 7% от общата популация. Честотата на критичната исхемия на долните крайници е доста по-малка – във възрастта над 60 години е около 0.4%, като по този начин между 500 и 1000 нови случая на 1 млн. популация се наблюдават всяка година. Честотата на критичната исхемия на крайниците е много по-висока при пациентите с диабет, без значение от типа му. Критичната исхемия на долните крайници (КИДК) води до голяма ампутация при 73% от пациентите с болка в покой и 95% от пациентите с рани на стъпалата в рамките на една година. От друга страна при осъществена реваскуларизационна процедура честотата на съхранение на крайника без ампутация е 75%. Трябва да се отбележи обаче, че тази популация болни се характеризира с много голяма ко-морбидност и висока честота на коронарна и мозъчно-съдова болест – преживяемостта в рамките на 3 години е едва 50%. Трябва да се отбележи, че в 75% от случаите причина за КИДК е засягане на съдовете под коляното, като илиачните съдове са засегнати при едва 1% от пациентите, а в останалите случаи причината е във феморалните артерии. Поради това реваскуларизацията на съдовете на съдовете под коляното е от изключителна важност за запазване на целостта на крайника.

При реваскуларизацията на съдовете под коляното средство на избор е бай-бас хирургичната интервенция осъществена с автовена. За съжаление болшинството от пациентите с КИДК не са добри кандидати (или изобщо не са показани) за хирургична процедура. Причините са дифузното засягане на съдовете с оклузия по протежение на повече от половината от дължината на съдовете, липса на подходящи венозни графтове и множество съпътстващи заболявания. При тези ситуации ендоваскуларните перкутанни процедури имат предимство с минималната си инвазивност, ниска честота на перипроцедурни усложнения и перипроцедурни общи странични ефекти. Усложненията свързани с процедурата са в рамките на 3 – 11% - хематоми на пункционното място, дисекация или перфорация на съда, дистална емболизация или тромбоза на третирания съд, с 30 дневна смъртност под 1.7%.

Целта на перкутанната ендоваскуларна процедура на съдовете под коляното е осигуряване на проходимост на поне един съд до ходилото. От друга страна, колкото повече артерии са проходими до стъпалото полкова по-голяма е вероятността да се избегне голяма ампутация и да се съхрани интегритета на крайника. При липса на проходима артерия под коляното едногодишната преживяемост без ампутация е около 54%, като този процент нараства до 74%, ако има една проходима артерия, а при наличие на две или три проходими артерии честотата е 81% и 84% съответно. Именно поради това е изведено правилото за задължителната поне една проходима артерия под коляното.

В исторически план балонната ангиопластика е първата перкутанна реваскуларизационна процедура показала подобна на хирургията ефективност при лечение на стенози и оклузии на съдовете под коляното.  Трябва да се има предвид, че когато се оценява ефекта на новите терапии те трябва да са поне толкова ефективни, колкото е най-доброто лечение до момента. По отношение на златния стандарт, какъвто е хирургията това е 75% проходимост на графтовете на първата година след операцията с вторична проходимост от 80-85% (проходимост на графтовете дори и да е била необходима допълнителна реваскуларизационна процедура) с честота на съхраняване на крайника от 80%. От направен мета-анализ на 1280 процедури осъществени между 1984 и 1997 година честотата на съхранение на крайника е 79% през първата година и 74% през втората година. В по-скорошен мета-анализ на процедури осъществени между 1990 и 2006 година 3-годишната честота на съхранение на крайника е 82.4%. Тези резултати са окуражаващи по отношение на клиничното повлияване на заболяването. Ако обаче се сравни честотата на проходимостта на графтовете и тази на реваскуларизираните съдове резултатите са със силен превес на хирургията (първична проходимост на графтовете 60-75%, а на дилатираните съдове – 20-30% в края на първата година). На какво тогава се дължи клиничната ефективност на балонната ангиопластика? Счита се, че дори и кратковременното подобрение на кръвотока в стъпалото с покачване на артериалното налягане над 50 mmHg(при наличие на рани над 70 mmHg) е достатъчно за елиминиране на симптоматиката поради исхемия в покой, зарастване на раните и съхранение на крайника от ампутация.В случай, че не може да се оцени артериалното налягане в съдовете под коляното може да се оцени артериалното налягане в големия пръст на стъпалото (което трябва да е над 30 mmHg) или тъканното налягане на кислорода в големия пръст (прицелна стойност над 30 mmHg). При достигане на тези прицелни стойности се счита, че се стимулира развитието и на колатерална циркулация, което допълнително способства за клиничното подобрение при пациентите.

С цел подобряване на резултатите и първичната проходимост след перкутанна ендоваскуларна процедура е логично приложението на балон разгъващи се метални стентове. В рандомизираното проучване ImperiaIи неговото продължение ImperiaII сравняващо стентирането с балонната ангиопластика честотата на първична проходимост на 6 месец е 80% при групата със стент срещу 46% в групата с балонна ангиопластика (р = 0.02). Честотата на съхранение на крайника на 6 -9 месец, обаче е практически еднаква (95% срещу 92% съответно). Подобни резултати са наблюдавани и при имплантация на саморазгъващи се стентове.

След въвеждането на медикамент-излъчващите стентове в лечението на коронарната болест на сърцето и значително подобрените резултати в сравнение с обикновените метални стентове по отношение намаляване честотата на рестенозата е логично приложението на тези тип стентове при лечение на периферносъдовата болест. Това важи особено за лечение на съдовете под коляното, т.к. техният размер е сравним с този на коронарните съдове. В наскоро публикуван мета-анализ на 4 рандомизирани проучвания и 2 обсервационни проучвания при над 600 пациента, медикамент излъчващите стентове в сравнение с обикновените метални стентове показват значително подобрени резултати по отношение на намаляване на рестенозата (подобрена първична проходимост OR = 4.511, p<.001; подобрена вторична проходимостOR = 4.401, p = .001). За първи път се демонстрира и статистически сигнификантно клинично подобрение (OR = 1.792, p = .036).  Основно ограничение в по-широкото приложение на медикамент излъчващите стентове е недостатъчната дължина при производството им – на практика за покритието на цялата дължина на лезията под коляното са необходими няколко стента, което значително оскъпява терапията.

Лечението на артериалните съдове под коляното изисква системен подход, т.к. ендоваскуларното лечение е само част от комплекса мерки, които трябва да се предприемат за достигане на добър краен резултат. Тук е необходима обща работа и колаборация между съдовия хирург, ендоваскуларния специалист, ендокринолога, невролога и ортопеда. Лечението на съдовия проблем е само една част от общия проблем – необходима е подходяща обработка и грижа за раните на ходилото, лечение на периферната невропатия, адекватен гликемичен контрол. Поради тази причина най-доброто решение, особено с оглед на голямата честота на диабета и високата честота на диабетно стъпало, което е най-честа причина за КИДК, е създаването на специализирани центрове за лечение на тези пациенти. В тези структури е възможно да се подходи цялостно към проблема на пациента, с пестене на време. По този начин се намалява инвалидизирането на пациентите и се увеличава шансът им за по-продължителен пълноценен живот.


Мнения