Туберкулозата е втората причина за смърт по света сред инфекциозните заболявания след вируса на човешкия имунен дефицит (HIV)

Туберкулозата е една от най-древните болести, познати на човечеството. Последните генетични проучвания на 259 щама на причинителя на заболяването от различни региони на Земята показват, че туберкулозният бактерийи човекът са се появили едновременно преди повече от 70 000 години в Африка и заедно са се развивали и мигрирали в останалите континенти. Разпространението на туберкулозата е било благоприятствано от появата на големи селища и струпването на много хора на едно място, което улеснило и увеличаване на вирулентните щамове [8].

Въпреки постигнатите успехи в областта на инфекциозната патология през изминалото столетие, туберкулозата запазва своята значимост и все още представлява сериозно предизвикателство. Тя е втората причина за смърт по света сред инфекциозните заболявания след вируса на човешкия имунен дефицит (HIV). През 1993 г. СЗО изрази тревогата си от тенденцията за нарастване на разпространението на заболяването и декларира, че туберкулозата е глобална опасност.

Туберкулозата е инфекциозно заболяване, което се причинява от туберкулозния микобактерий – Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis). Той е универсален факултативен вътреклетъчен патоген, който в човешкия организъм може да персистира за дълъг период от време в макрофагите и да се активира под влияние на неблагоприятни фактори. В сравнение с други инфекции, латентният период при туберкулозата е изключително вариабилен – от няколко седмици, месеци, а понякога и до края на живота.

Предполага се, че повече от една трета от населението на Земята е инфектирано с M. tuberculosis, т.е. над два милиарда души по света са с риск от развитието му. Същевременно само 1/10 от инфектираните лица развиват активна туберкулоза по време на живота си [5, 7]. Това определя необходимостта от формулиране на ясни критерии за разграничаване на латентната от активната туберкулозна инфекция, откриване на причините, които могат да доведат до активиране на персистиращите в организма причинители на туберкулозата, и определяне на медицинските състояния и групите от населението, които са с повишен риск от развитие на туберкулозно заболяване.

Латентната туберкулозна инфекция (ЛТБИ) се дефинира като безсимптомно състояние при лица, инфектирани с M. tuberculosis, при които няма клинични, микробиологични или рентгенологични данни в подкрепа на активно туберкулозно заболяване [1].

Основен компонент на контрола на туберкулозата е бързо диагностициране и адекватно лечение на болните с активна туберкулоза с цел излекуването им и прекъсване на веригата на предаване на инфекцията. Едновременно с това, изключително важно е да се проследят хората, които са били в контакт с болния от активна туберкулоза. Скринингът на контактните включва всички целенасочени дейности за откриване на туберкулозна инфекция спрямо всички контактни в дома и близките контактни на източника на инфекция, особено деца на възраст под 5 години и имунокомпрометирани лица, независимо дали те проявяват признаци на болест или са в добро общо състояние.

Значението на контрола на ЛТБИ като нов елемент в постигането на глобалните цели за елиминиране на това социално значимо заболяване е подчертано с включването на превантивното лечение на групите с висок риск от развитие на заболяването като съществена част от Компонент „Иновативни грижи за туберкулозата” в проекта на Стратегия на СЗО за контрол на туберкулозата за периода след 2015 г. [9].

Въпреки че лицата с ЛТБИ не проявяват явни симптоми на активна туберкулоза и не са заразоносители, те са постоянен резервоар на инфекцията. Част от тях са изложени на повишен риск за развитие на активно заболяване и могат да станат източник на инфекция. Основен факт в подкрепа на гореизложеното е, че въпреки наличието на ефективно лечение, всяка година по света от активна туберкулоза се разболяват около девет милиона нови случаи, а два милиона души умират от тази болест.

Разпространението на туберкулозата се осъществява главно в условия на продължителен контакт между източник на туберкулозна инфекция и контактните му, което води до развитие на инфекция или заболяване сред тях.

На Фигура 1 са представени трансмисията и патогенезата на туберкулозната инфекция при неинфектирани с HIV лица [1].

Не всеки, който е в контакт с туберкулозно болен, се инфектира. Хората, живеещи с HIV, или с наличие на други болести и състояния, водещи до отслабване на имунитета (диабет, имуносупресивна терапия), са изложени на много по-висок риск от развитие на болестта. Вероятността за предаване на инфекцията зависи от:

·  Контагиозността;

·  Вирулентността на туберкулозните бактерии;

·  Продължителността на експозицията(контакта);

·  Възрастта на индивида;

·  Естествената резистентност на организма.

Лицата с повишен риск за развитие на туберкулозна инфекция са:

·  близки контактни на доказани или суспектни случаи с активна туберкулоза;

·  родените в региони с високо разпространение на активна туберкулоза (Африка, Азия, Източна Европа, Латинска Америка и Русия);

·  лица, които посещават региони с високо разпространение на активна туберкулоза, особено ако посещенията им са чести или продължителни;

·  пребиваващи и служители в затворени колективи, чиито клиенти са изложени на повишен риск от разпространение на активна туберкулоза (затвори, изправителни домове, общежития, приюти за бездомни лица);

·  медицински специалисти, обслужващи лица, които са с повишен риск от разпространение на активна туберкулоза;

·  групи от населението, определени на местно ниво с повишена честота на ЛТБИ или активна туберкулоза (лица с недостатъчно медицинско обслужване, с ниски доходи или лица, злоупотребяващи с наркотици или алкохол);

·  новородени, деца и юноши, контактни на възрастни лица, които са с повишен риск за развитие на ЛТБИ или активна туберкулоза [5].

Предаването на туберкулозната инфекция става най-често по въздушно-капков път, който е главният механизъм на инфектиране. Болният от белодробна туберкулоза е основен източник на заразяване – при кашлица, кихане или разговор. Храчките, отделени от такъв болен, съдържат милиони туберкулозни бактерии, включени в състава на множество заразни частици (аерозоли). Кашлицата е най-активен метод за аеролизация. Само при едно закашляне се отделят над три хиляди инфектирани частици. Когато този аерозол се вдиша от друг човек, той може да се инфектира, т.е. налице е трансмисия на инфекцията. От голямо значение е размерът на частиците, носещи туберкулозни бактерии. По-големите частици остават в дихателните пътища и се унищожават от действието на локалните защитни механизми – мукоцилиарен апарат и кашлица. По-малките от 5 mm частици могат да се разнесат по бронхиалното дърво и да достигат до алвеолите, където се фагоцитират от алвеоларните макрофаги (Фигура 2).

Фигура 2. Схематично представяне на трансмисията на туберкулозната инфекция при въздушно-капков механизъм на предаване.

Две до десет седмици след контакта се включва имунната система, която може да задържи мултиплицирането на туберкулозните бактерии. Т-лимфоцитите играят важна роля в активната имунна защита срещу туберкулозните бактерии при директно взаимодействие с алвеоларните макрофаги. Т-клетките могат да лизират макрофагите и да унищожат интрацелуларните бактерии.

Туберкулозната инфекция започва, когато не всички бактерии са неутрализирани в макрофагите и се мултиплицират в тях. Когато макрофагите загиват, малък брой туберкулозни бактерии преминават през алвеоло-капилярната мембрана. Началото на туберкулозното възпаление е в периалвеоларната интерстициална тъкан. След около 14 дни туберкулозните бактерии се транспортират чрез лимфата до регионалните лимфни възли, а след преминаването им през интимата на кръвоносните съдове настъпва бактериемия и чрез системното кръвообръщение те достигат до всеки орган – настъпва т.нар. дискретен туберкулозен сепсис. Следва и органна фиксация, предимно в местата, където туберкулозата се развива по-често – бели дробове, лимфни възли, бъбреци, мозък, кости и др. В тези органи туберкулозните бактерии са в метаболитно неактивна фаза и могат да останат с години в „спящо” състояние.

При латентната туберкулозна инфекция имунната система държи под контрол  туберкулозните бактерии, проникнали в човешкото тяло. Формира се гранулом като израз на забавен тип свръхчувствителност в макроорганизма, за да се отграничи туберкулозното огнище (Фигура 3).

Фигура 3. Схематично представяне на туберкулозен гранулом при ЛТБИ.

Разрушаването вследствие различни причини на грануломите, ограничаващи разпространението на туберкулозните бактерии при ЛТБИ, води до напускане на бактериите, тяхното размножаване и фиксиране в прицелни органи и системив макроорганизма – възниква активно туберкулозно заболяване (Фигура 4).

Фигура 4. Схематично представяне на възникване на активно туберкулозно заболяване в дихателните пътища.

Видно от Фигура 1 е, че при лицата с ЛТБИ, които са с HIV отрицателен статус, рискът от развитие на активна туберкулоза е до 10% през целия им живот. Обичайният латентен период за активиране на инфекцията е 6-18 месеца, но при някои лица това е възможно да настъпи и след десетилетия. Условия, които могат да нарушат клетъчния имунитет, особено инфекция с HIV, увеличават вероятността от развитие на активно заболяване по всяко време след инфектирането на индивида. При лица с нелекувана HIV инфекция и ЛТБИ рискът от прогресия на латентната инфекция в активно туберкулозно заболяване се увеличава в рамките на 7-10% годишно.

Лицата с повишен риск за прогресиране на ЛТБИ в активна туберкулоза са:

·  инфектирани с вируса на човешкия имунодефицит (HIV);

·  новородени и деца на възраст под 5 години;

·  лица, подложени на имуносупресивна терапия – с антагонисти на тумор-некротизиращ фактор – алфа (TNF-α); със системни кортикостероиди, еквивалентни на ≥ 15 mg преднизон дневно, или на имуносупресивна терапия след органна трансплантация;

·  лица със скорошна инфекция с M. tuberculosis (в рамките на последните 2 години);

·  лица с анамнеза за нелекувана или неадекватно лекувана активна туберкулоза в миналото, включително такива с фиброзни изменения на рентгенография на гръден кош, съответстващи на прекарана активна туберкулоза;

·  лица със силикоза, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, левкемия, лимфом, карцином на главата, шията или белите дробове;

·  лица с гастректомия или тънкочревен байпас;

·  лица с телесно тегло под 90% от идеалното им телесно тегло;

·  пушачи и лица, злоупотребяващи с наркотици или алкохол;

·  групи от населението, определени на местно ниво с повишено разпространение на активна туберкулоза (лица с недостатъчно медицинско обслужване или с ниски доходи) [5].

Диагностицирането на ЛТБИ цели идентифицирането на тези лица, които следва да получат превантивно лечение или подлежат на клинично наблюдение, като по този начин се намалява рискът от развитие на активна туберкулоза в бъдеще или се спомага за ранното откриване на заболяването.

При безсимптомни лица, контактът и потенциалната инфекция с M. tuberculosis се установяват с положителен туберкулинов кожен тест (ТКТ) на Манту (Mantoux)или положителен тест, базиран на продукция на Интерферон-гама (IGRA – Interferon Gamma Release Assay).Лица със сигурно положителен кожен или IGRA тест се приемат за инфектирани с туберкулоза.

Основните различия между ЛТБИ и активно туберкулозно заболяване са представени в Таблица 1 [7].

Таблица 1. Основни различия между ЛТБИ и активно туберкулозно заболяване

В продължение на повече от 100 години ТКТ на Манту се приема за златен стандарт в имунодиагностичен план. В България се прилага 0.1 мл разтвор на 5 ТЕ български пречистен протеинов дериват (ППД) туберкулин вътрекожно. Отчитането на резултата от ТКТ се извършва на 72-ия час (3-ия ден) след прилагането му – измерва се напречният размер на инфилтрата в милиметри от обучен медицински персонал (лекар или професионално подготвени медицински сестри под контрола на лекар). Регистрират се количествени критерии и качествени белези на инфилтрата.

Приетите в България количествени критерии за размерите на инфилтрата при отчитане на ТКТ са следните:

·  Липса на реакция (отрицателен ТКТ) – 0-5 мм вкл.;

·  Нормергия – 6-14 мм вкл.;

·  Хиперергия – ³15 мм.

Качествените белези на инфилтрата при отчитане на ТКТ са, както следва:

·  Дълбочина (височина);

·  Плътност;

·  Повърхност;

·  Наличие на була;

·  Цвят;

·  Наличие на лимфангит;

·  Поява на регионален (кубитален) лимфаденит;

·  Продължителност на проявление;

·  Остатъчна пигментация;

·  Десквамация на мястото на инфилтрата.

При количествен критерий ³15 мм или при размер на инфилтрата под 15 мм, но със сигурно отчитане и на качествени белези при интерпретирането на ТКТ на Манту, се приема наличие на туберкулозна инфекция.

Съществуват много проблеми при изпълнението и отчитането на ТКТ, тъй като ППД туберкулин представлява комплекс от над 200 антигена, повечето от които присъстват както в М. tuberculosis, така и в нетуберкулозните микобактерии (НТМ):

·  Ниска чувствителност – свързана с висок процент на фалшиво отрицателни резултати при иначе здрави индивиди. По такъв начин до 25% от инфектираните с М. tuberculosis могат да бъдат пропуснати. Повече от 50% от фалшиво отрицателните резултати са при имунокомпрометирани индивиди, особено при пациенти с HIV/СПИН.

·  Ниска специфичност – поради кръстосана реактивност след БЦЖ-ваксинация или след контакт с атипични микобактерии. Тъй като интерпретирането на теста изисква повторна среща с изследвания, при много от лицата, на които е направен ТКТ, резултатът не се отчита поради повторното им неявяване. Неточностите в измерване на кожната реакция са свързани със субективната интерпретация на теста – ако не се извършва от обучен и квалифициран медицински персонал, се получават грешки. Повлияването от предишен ТКТ (Вoosting – усилващ ефект) може да се прояви при често тествани индивиди с фалшиво положителен резултат. Опитът у нас показва, че минималният срок за повторяемост при прилагането на ТКТ на Манту с еквивалентна концентрация ППД туберкулин е един месец, а оптималният срок е 3 месеца [3].

Понастоящем IGRA тестовете съществуват под формата на два търговски продукта: Quantiferon®-TB Gold In-Tube (QFT-GIT)на фирмата Cellestis Ltd., Австралия, и T-SPOT®.TB на фирмата Oxford Immunotec Ltd., Великобритания. Те са invitroкръвни тестове, които измерват имунната реактивност на човек към специфични микобактериални антигени. Тестът QFT-GIT се изпълнява с три антигена: ESAT-6 (Early Secreted Antigen Target-6), CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10) и TB7.7, а T-SPOT.TB – с два антигена: ESAT-6 и CFP-10. Взетите от изследваните лица кръвни проби се смесват с пептиди, които симулират антигени, получени от M. tuberculosis и контроли. При лице, инфектирано с M. tuberculosis, ефекторните Т-клетки разпознават симулираните антигени и освобождават интерферон-гама (IFN-γ). Резултатите от тестовете се определят от количеството освободен IFN-γ. IFN-γ може много точно да се измери, стабилен е при дълго съхранение и не се открива в циркулацията на здрави лица.

Антигените, използвани в IGRA тестовете, се експресират изключително от M. tuberculosis complex и от малък брой НТМ. Това означава, че резултатите от тестовете IGRA не могат да се повлияят от предхождаща БЦЖ-ваксинация или от контакт с НТМ. Поради тази причина IGRA тестовете имат по-висока специфичност при БЦЖ-ваксинирани лица в сравнение с ТКТ⁸. За разлика от ТКТ, IGRA тестовете могат да разграничат истински отрицателните резултати от анергичните.

Предимствата на IGRAтестовете пред ТКТ на Манту се дължат на:

·  Избягване на необходимостта от повторно явяване на изследваното лице за отчитане на резултата – необходимо е еднократно посещение за вземане на кръвна проба.

·  Високата им специфичност (> 99%) и чувствителност (до 90%).

·  Липсата на Вoosting ефект при повтаряне на теста.

·  Липсата на грешки от субективен характер при изпълнение и отчитане на резултатите от IGRA теста (често срещани при ТКТ).

·  Слабо корелиране между резултатите от ТКТ и IGRA тестовете, най-вече при БЦЖ- ваксинирани индивиди.

·  Предоставяне на съществена информация за състоянието на имунната система, особено при имунокомпрометирани пациенти.

България беше първата страна в Европа, която въведе QuantiFERON-TB теста в диагностиката на туберкулозната инфекция. В средата на 1999 г. в Лаборатория „Медиатори на възпалението и имунитета” към НЦЗПБ беше въведен QuantiFERON-TB – първа генерация тест, който използва ППД антигени, през 2004 г. – QuantiFERON-TB Gold – втора генерация, а през 2006 г. – трета генерация – QuantiFERON-TB Gold In-Tube. През 2002 г. беше въведен тестът Clinispot, по-късно преименуван на T-SPOT.TB.

Обективни обстоятелства (цена, достъпност) засега ограничават рутинното приложение на IGRA тестовете за диагнозата на ЛТБИ у нас. Двустъпковият подход (първоначално ТКТ, последван от IGRA тест) у нас се препоръчва като най-добре възприеманата стратегия при деца от всички възрасти, при контактни и при серийно тестуване на медицински персонал.

Самостоятелно прилагане на IGRA тестове се препоръчва при:

·  пациенти с HIV/СПИН;

·  преди започването на терапия с антагонисти на TNF-α;

·  пациенти на хемодиализа;

·  пациенти на имуносупресивна терапия;

·  пациенти с трансплантация на орган.

Случаите, при които може да се предпочете T-SPOT.TBпред QFT-GIT, са:

·  пациенти с HIV/СПИН с изразен имунен дефицит, при които абсолютният брой на CD4+ T-лимфоцитите е < 50 клетки/ml;

·  деца с HIV/СПИН; пациенти, получаващи имуносупресивна терапия;

·  деца на възраст под 5 години.

Рисковите групи медицински персонал, на които следва да се прилага еднократно годишно тестуване с IGRA тестове, са:

·  работещи във фтизиатрично отделение/клиника и бронхологичен кабинет/отделение;

·  работещи в патологоанатомични отделения;

·  работещи в микробиологични лаборатории, извършващи диагностика на М. tuberculosis.

Необходимо е да се подчертае, че диагнозата ЛТБИ и решението за последващо поведение не могат да се основават само на резултатите от ТКТ или IGRA тестовете. Трябва да се съобрази епидемиологичната и клинична оценка на информацията. Преди да се постави диагноза ЛТБИ, задължително трябва да се изключи активна белодробна или извънбелодробна туберкулоза със съответната медицинска оценка, включваща анамнеза и физикално изследване, рентгенография на гръден кош, а при показания – микробиологично изследване на храчка и други биологични проби за наличието на M. tuberculosis. Нито ТКТ, нито IGRA тестовете могат да разграничат ЛТБИ от активна туберкулоза.

Лечението на ЛТБИ е важна профилактична мярка. То трябва да се предлага основно на инфектирани лица с висок риск от развитие на активна туберкулоза. Лечение не трябва да започва, докато не се изключи активна туберкулоза. Необходимо е да се оцени наличието на остро или хронично заболяване на черния дроб, което е относително противопоказание за лечение при ЛТБИ.

Ако се подозира недобро сътрудничество от страна на пациента, е уместно лечението да се провежда под пряко наблюдение на приема на лекарствения продукт или да се избере по-кратък режим с два лекарствени продукта.

Общоприето е становището, че най-подходящ за лечение на лицата с ЛТБИ е isoniazid. Дневната доза е 5 мг/кг телесно тегло (максимум 300 мг дневно) еднократно. Като най-подходящ режим за прилагане в нашата страна се препоръчва прилагане на isoniazid ежедневно за 6 месеца. Добавянето на Витамин В₆ (пиридоксин) в дневна доза 25 мг. дневно е показано в случаите на нерационално хранене, алкохолизъм, НІV коинфекция, бременност, диабет, уремия или други заболявания, които предразполагат към развитие на невропатия.

Другият лекарствен продукт, използван за лечение на ЛТБИ, е rifampicin в дневна доза 10 мг/кг (максимум 600 мг дневно), в случаите, когато isoniazid не е подходящ поради съмнения за токсичност, непоносимост, инфекция с резистентен към isoniazid щам или когато се цели съкращаване на срока на терапевтичния курс. Препоръките в нашата страна са лечението с rifampicin да продължи 4 (четири) месеца.

Когато се цели съкращаване на срока на лечението, е уместно прилагане на двойна комбинация isoniazid и rifampicinза 2 (два) месеца при ежедневен прием на лекарствените продукти или за 3 (три) месеца при интермитентно лечение.

Изключително важно е прилагане на всички необходими мерки с цел придържане на лицето с ЛТБИ и завършването на превантивното лечение в необходимия срок. Необходими са значителни усилия от страна на наблюдаващия медицински персонал за обучение на лицата с ЛТБИ, тъй като те на практика са без оплаквания, а продължителният прием на лекарства води до демотивиране и липса на сътрудничество от тяхна страна.

Не са необходими изходни и месечни лабораторни изследвания, с изключение на случаите с HIV инфекция, бременност или 3 месеца след раждане, анамнеза за чернодробно заболяване/злоупотреба с алкохол, пациенти на химиотерапия по повод злокачествено заболяване. При тези случаи в началото на лечението се провеждат изследвания на чернодробни ензими и билирубин.

Мониторирането на лечението на ЛТБИ се провежда веднъж месечно по отношение на придържането на лицето към лечението и насочено разпитване и наблюдение за симптоми на хепатит (умора, обща слабост, неразположение, анорексия, гадене, повръщане, болки в корема, бледи изпражнения, потъмняване на урината, втрисане) или пожълтяване. При такива прояви се провеждат изследвания на чернодробни ензими и билирубин. Допускат се стойности на АСАТ или АЛАТ до 5 пъти над нормалните, ако пациентът е без проява на симптоми на хепатит, и до 3 пъти по-високи от нормалните, ако са налице горепосочените клинични симптоми за токсично чернодробно увреждане.

След приключване на курса на лечение на ЛТБИ се извършва контролно имунологично изследване (ТКТ или IGRA тест).

Специално внимание представлява поведението при контактните на пациенти с мултирезистентна (MDR-TB – Multidrug-ResistantTuberculosis) и екстензивнорезистентна туберкулоза (XDR-TB – ExtensivelyDrug-ResistantTuberculosis). MDR-TB се причинява от туберкулозни бактерии, резистентни поне към isoniazid и rifampicin едновременно. XDR-TB се причинява от туберкулозни бактерии с мултирезистентна туберкулоза, които са резистентни към който и да е флуорохинолон и към поне един от инжекционните лекарствени продукти от втори ред (capreomycin, kanamycin и amikacin), прилагани при лечението наMDR-TB.

Откриването на ЛТБИ при контактните на пациентите с горепосочените форми на заболяването представлява проблем, тъй като превантивното лечение на латентната инфекция, причинена от чувствителни на лекарствата туберкулозни бактерии, обичайно се провежда сisoniazidи/или rifampicin. Не се препоръчва универсалната употреба на лекарствени продукти от втори ред за превантивно лечение на контактните на MDR-TB с ЛТБИ. Те трябва да бъдат внимателно клинично проследявани за период от поне две години след регистрирането на източника на инфекцията. Ако при тях се развие активно заболяване, се препоръчва незабавно започване на лечебен режим за MDR-TB [6].

Благодарение на предприетите дейности в изпълнение на Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата в Република България и на Програмите за туберкулоза, финансирани в 6-и и 8-и кръг на Глобалния фонд за борба срещу СПИН, туберкулоза и малария, в страната ни през последните години се наблюдава тенденция за намаляване на заболеваемостта от туберкулоза – от 38.5 на 100 000 през 2008 г. до 26.6 на 100 000 през 2012 г.През този период се наблюдава тенденция за повишаване на броя на регистрираните лица с ЛТБИ. Най-висок е относителният дял на контактните с ЛТБИ [4].

Лечението на установените във всяка административна област лица с ЛТБИ се провежда от медицинските специалисти от съответното областно лечебно заведение за диагностика и лечение на туберкулоза, определено със заповед на министъра на здравеопазването. Лекарствените продукти за лечение на лицата с ЛТБИ са напълно безплатни за тях по време на целия терапевтичен курс и се осигуряват със средства от бюджета на Министерство на здравеопазването по „Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата в Република България”. Те се разпределят за областните лечебни заведения на базата на броя регистрирани, лекувани и съобщени случаи с ЛТБИ във всяка област през предходния отчетен период.

Всяко областно лечебно заведение за диагностика и лечение на туберкулоза води регистър и съобщава на „Националната програма за превенция и контрол на туберкулозата” лицата с ЛТБИ от областта (включително случаите, съобщени от мястото/та за лишаване от свобода в областта). В регистъра се включват:

·  контактни на болни с активна туберкулоза;

·  деца от 0 до 17 години с хиперергичен ТКТ на Манту, установен при предреваксинално изследване по повод реимунизация с ваксината БЦЖ в рамките на Националния имунизационен календар;

·  HIV серопозитивни лица с ЛТБИ;

·  лица с други прояви на имуносупресия и с висок риск от развитие на активна туберкулоза, които са с установена ЛТБИ;

·  медицински персонал с ЛТБИ;

·  други лица с ЛТБИ, установена по време на други диагностични изследвания.

Преди започване на лечението медицинският специалист (областен DOTSмениджър, лекар, наблюдаващ лечението, патронажна медицинска сестра) трябва да предоставя информация на достъпен език на лицето с ЛТБИ и неговите близки за естеството на инфекцията, за лечението и потенциалните нежелани лекарствени реакции, и за необходимостта от сътрудничество и спазване на целия терапевтичен курс.

Мониторирането на лечението се извършва ежемесечно, с насочен разпит и клинично наблюдение на пациентите за прояви на нежелани реакции на лекарствения/те продукт/и. Лекарствените продукти се дават на лицето за периода до следващото посещение.

При лицата с ЛТБИ, които е по-вероятно да не спазват лечението или които принадлежат към рискови социални групи, следва да се потърси съдействието на общопрактикуващите лекари, неправителствени организации (НПО), работещи с рисковите групи, и от сътрудници в общността, за оказване на съдействие и придържане на пациентите към терапията. Могат да се предложат стимули (ваучери за храна, покриване на транспортни разходи за контролните прегледи и т.н.), които да улеснят и мотивират пациентите да спазват лечението. За лицата с ЛТБИ, при които има доказателства за прекъсване на лечението, лекарственият продукт може да се прилага интермитентно, но при стриктно пряко наблюдение на приема от страна на медицински специалист, със съдействието на НПО или обучен сътрудник от общността [1].

Със заповеди на министъра на здравеопазването през 2008 г. беше утвърдено „Mетодично указание за ранна диагноза и поведение при туберкулоза за лекари от лечебни заведения за първична извънболнична медицинска помощ“ [2], а през 2011 г. – „Методическо указание за насочване, диагноза, проследяване и лечение на лицата с латентна туберкулозна инфекция” [1]. Те са съобразени с нормативната уредба в страната и с всички съвременни международни указания за диагностика, лечение и мониториране на лицата с активна туберкулоза и ЛТБИ.

В съответствие с тези указания отговорностите на общопрактикуващия лекар в осъществяването на контрола на туберкулозата и на ЛТБИ са следните:

·  При съмнение за туберкулоза при пациент с характерни оплаквания предприема необходимите действия – назначава рентгенография на гръден кош и ПКК, насочва пациента към областното лечебно заведение за туберкулоза за допълнителни изследвания и консултация;

·  Поддържа връзка с областното лечебно заведение за установяване на резултата от микробиологичното изследване на храчка и окончателната диагноза;

·  Съдейства за провеждане на назначеното лечение в продължителната (амбулаторна) фаза на болен с туберкулоза, когато в населеното място няма звено на специализираната здравна помощ;

·  Съдейства за издирване и насочване на членове на семейството и контактните на установен болен с туберкулоза (особено с белодробна туберкулоза с положително микробиологично изследване) за изследване и консултация, и при провеждането на химиопрофилактиката им, ако се наложи такава;

·  Контролира и провежда туберкулинодиагностика и специфична имунопрофилактика с ваксината БЦЖ при децата в рамките на Националния имунизационен календар; при установени случаи с хиперергичен ТКТ на Манту ги насочва към областното лечебно заведение за туберкулоза [1, 2].

Литература:

1.  Методическо указание за насочване, диагноза, проследяване и лечение на лицата с латентна туберкулозна инфекция. Министерство на здравеопазването, София, 2011: 3-37. Налично на: http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bg-BG&pageid=396¤tPage=3&categoryid=3264.

2.  Mетодично указание за ранна диагноза и поведение при туберкулоза за лекари от лечебни заведения за първична извънболнична медицинска помощ. Министерство на здравеопазването, София, 2008: 4-5. Налично на: http://www.aidsbg.info/attachment/123/TB_Metodichno_ukazanie_GPs.pdf.

3.  Минчев, П. Туберкулини и туберкулинова чувствителност. Издателство Акт, 1996: 35-37.

4.  Национална програма за превенция и контрол на туберкулозата в Република България за периода 2012-2015 г. Министерство на здравеопазването, София, 2012. Налична на: http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bg-BG&pageid=494&categoryid=4818.

5.  Centers for Disease Control and Prevention. Updated Guidelines for Using Interferon Gamma Release Assays to Detect Mycobacterium tuberculosis Infection – United States, 2010. MMWR 2010;59(No. RR-5):1-25.

6.  European Centre for Disease Prevention and Control. Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients. Stockholm: ECDC; 2012:5-20. Available from: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/201203-Guidance-MDR-TB-contacts.pdf.

7.  U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention, Division of Tuberculosis Elimination. Atlanta, Georgia. Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers. Developed in partnership with the New Jersey Medical School Global Tuberculosis Institute, 2010:5-16. Available from: http://www.cdc.gov/tb/publications/ltbi/pdf/TargetedLTBI.pdf.

8.  Warner DF, Mizrahi V. Complex genetics of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. Nat Genet. 2013 Sep 26;45(10):1107-8. doi: 10.1038/ng.2769.

World Health Organization. Looking beyond 2015. Developing the Post-2015 TB Strategy and Targets. Available from: http://www.who.int/tb/post2015_strategy/en/index.html