Публикация

Пневмониите в детската възраст

Най-чести са десцендентните пневмонии от вирусен или микробен тип


Пневмонията е изключително широка проблемна патология във всяка възраст, особено тежко протичаща при хора с увреден имунитет или в напреднала възраст. Много голямо е значението за децата поради недобре формирания имунитет, особено при някои от рисковите групи, характерни при децата. Например недоносените деца в ранната кърмаческа възраст, с генетични дефекти, които не са рядкост, напоследък често виждаме и хронично гладуващи семейства. Състоянията, свързани с увреждане на имунитета - като шокови състояния, коматозни състояния - са сравнително редки и не засягат обикновено извънболничната практика. Има и други, които могат да останат дълго време незабелязани, дискретни форми на муковисцидоза, гастроезофагеалния рефлукс, може би дискретни вродени сърдечни пороци, които са констатирани, но не са добре уточнени и проследени. Отделно има още огромен брой фактори, като тютюнопушене, диабет... След обща анестезия често се случват проблемни заболявания на долния респираторен тракт.

Най-общо казано, пневмонията е възпаление на долния отдел на респираторния тракт, което протича с особена тежест поради нарушаване на основните дихателни функции на белия дроб - газообменната функция, ограничаване на обема от инфилтрата; повлияването от микробната колонизация. Всички тези фактори водят до едно тежко заболяване, което протича с характерните особености – отпадналост, мъчителна кашлица, висок фебрилитет до степен на пълна адинамия. При децата особено много ясно си личи заболяването в тези стадии на най-сериозна изява. Острите инфекции са основният сред предразполагащите фактори. Това важи особено за младата и за детската възраст. Най-често разпространени са вирусните пневмонии. Те се характеризират с много висока интензивност на разболяването, висок фебрилитет, втрисане, миалгии, всичко, с което може да охарактеризираме едно грипоподобно състояние, но и с бързо задълбочаваща се дихателна недостатъчност, тахипнея, диспнея - много характерен белег за проблем с белия дроб, при кърмачетата особено.

Бактериалните пневмонии също имат много висока честота, малко под честотата на вирусните. Сравнително по-редки са гъбичковите пневмонии - при имуносупресия, при деца на химиотерапия, на продължителна кортикостероидна терапия, паразитни пневмонии и т.н. Но ако говорим за прогресията на симптоматиката при децата, трябва да имаме предвид много високата скорост на влошаване на състоянието поради естеството на тяхната обмяна. Високата обмяна в детския организъм дава възможност за мигновена генерализация на микробния процес. Тоест пневмонията може да възникне в много кратък срок като резултат от една инфекция на носоглътката. Това е друг вид класификация - по механизъм на развитието на инфекциите. Те, общо взето, се разделят на десцендентни, „слиза” инфекцията в буквалния смисъл, и асцендентни. Има и хематогенни пневмонии, когато инфекцията достига по кръвен път.

В детската възраст най-чести са десцендентните пневмонии от вирусен или микробен тип. Това са пневмонии в хода на обща респираторна инфекция. Лигавицата на дихателната система е уникална с това, че е покрита цялата - от синусите, носоглътката, до края на бронхеолите, от респираторен епител, който всъщност е ресничест епител. Рецепторите в респираторния епител се раздразват по един и същи начин, независимо дали дразним рецептори в синусите, в алвеолите или в бронхеолите. Покритието на дихателната система с един и същи цилиндричен ресничест епител е причината респираторната инфекция да генерализира много бързо в детска възраст, особено при леко нарушение на защитните механизми. При всички случаи в началото на респираторната инфекция трябва да се вземат общи мерки, насочени към борбата с фебрилитета, антипиретици, оводняване, успокояване на кашлицата, подобряване на съня. 

В началото инфекцията се изявява като инфекция на носоглътката. В повечето случаи началните симптоми са повишена секреция в областта на носоглътката, задния фаринкс и евентуално оток и болка на фаринкса и на ларинкса. Това са може би 90 процента от всички стартови инфекции в детската възраст. Борбата в този момент е насочена към успокояване на симптоматиката и хипотезата е, че тези инфекции са вирусни - тъй като над 90 процента от инфекциите са вирусни и за тях няма нужда да се употребява антибиотик. Достатъчна е симптоматичната терапия. В следващата фаза на развитие на заболяването е много важно да имаме адекватен родител срещу нас, който да дава добра информация за състоянието на детето по часове, през нощта, през деня и по това ние да съдим за развитието на инфекцията. Ако след 48 часа част от симптомите се успокояват, няма трайно повишена температура, детето би могло да се остави само на тази симптоматична терапия и да се добавят малко муколитици, ако кашлицата продължава да се засилва. Ако обаче признаците на дихателна недостатъчност се появят, ако фебрилитетът персистира повече от две денонощия, тогава влизаме в хипотезата на активиране, на леко спадане на повърхностната защита и на общата защита от вирусната инфекция и пробив в дихателната система на микробна инфекция. Тогава е наложително да се включи антибиотик, като препоръките за антибиотиците са различни в различните държави, но най-общо би трябвало да се предпочитат за извънболнична помощ макролиди, при по-сериозните случаи амоксицилин с клавуланова киселина, който и без това е доста употребяван антибиотик. 

Следващо стъпало в терапевтичната постановка в извънболничната помощ е употребата на цефалоспорини, а дори и цефалоспорини, комбинирани с макролиди. В последните години набра скорост такъв вид комбинирана терапия, особено в САЩ и в Западна Европа. Микробиологичното изследване е абсолютно необходимо, но ние много рядко се съобразяваме при употребата на първия антибиотик с микробиологичния резултат, тъй като в повечето случаи смущаващата симптоматика изпреварва възможността за отчитане на посявката. И при това положение по-добре за пациента е да се започне емпирична терапия на базата на опита, на препоръките, на циркулиращите щамове в даден регион или държава, на базата на колективния имунитет дори. Естествено, ако пневмонията е хипотетична и се развива в една среда на активна грипна епидемия например, няма въобще какво да се чака да се яви пълната симптоматика на микробната инфекция, за да се започне антибиотик. 

При всички случаи е по-добре по-сериозните антибиотици, цефалоспорини трета генерация и парентералните препарати – мускулни и венозни – да се употребяват в болничната помощ. Това са препоръки за лечение, които винаги дават добър резултат. Ако не дават резултат в рамките на очакваните 36-48 часа действие на антибиотика, следващото стъпало е задължително. Ако първото стъпало е очакване, че това е вирусна инфекция и ще бъде лекувана със симптоматични средства, следващото е емпирично избран антибиотик, най-често макролид или клавуланова киселина с амоксицилин, следват комбинираните цефалоспорини с макролиди или само цефалоспорини, още перорални и оттам нататък следват парентералните антибиотици. Много са важни общите мерки, които трябва да се предприемат за лечението на детето, което предполагаме, че има пневмония или каквото и да е сериозно възпаление на дихателната система. Всички те са свързани с успокояване на кашличния рефлекс. Възможно е да има пневмония без кашлица. Това са лоши пневмонии, алвеоларни, при които възпалението по кръвен път директно инфилтрира алвеолите на белия дроб и на практика кашлицата като симптом може да последва старта на заболяването.

При всички случаи по-късно ще се яви кашлица, но тук навлизаме и в голямата тема за диференциалната диагноза на пневмониите. Защото точно по този механизъм - находка на изменение в белодробния паренхим, констатирано чрез слушалка, общи оплаквания, рентгеново изследване - би могло да бъде и туберкулоза.

За диагнозата е изключително важна информацията, която ни дава родителят – в 15-ината минути на прегледа трябва да го разпитаме внимателно за променените навици на детето, състоянието му, променените му интереси. Нюансите в поведението му имат различна тежест за диагнозата. Ако детето го носят на ръце и родителите казват, че така е от два дни, диша учестено, при всички случаи мислим за сериозна инфекция, в това число и пневмония. Ако обаче идва за консултация със съмнение за пневмония, а то изобщо не спира да се гони в чакалнята с някое друго дете, независимо колко хрипове се чуват в гърдите - ясно е, че това не е пневмония. Затова много е важна анамнезата - как спи, как се храни, как играе, и впечатлението на родителя. Еднакво важно с аускултацията, с параклиничните изследвания, които почти винаги са задължителни, за да открием отклонение от нормата. И може би най-важното за дихателната система е рентгеновата графия. Тя е едно немного скъпо, изключително достъпно изследване. Там вече ясно се виждат настъпилите морфологични изменения, които се дължат на възпалителен процес с различна продължителност.

Голяма част от рентгеновите лаборатории са оборудвани с дигитализирани системи, които много прецизно калибрират необходимото количество рентгеново лъчение за даденото тяло и по този начин смъкват лъчението в пъти. Рентгеновата графия е крайъгълен камък за преценка на състоянието на пациент, за когото имаме хипотеза, че е с пневмония. И тогава идва решението за лечение. Дали да продължи в домашна обстановка, или да го променим по начина, за който споменах.

Основните характеристики на пневмониите при децата, които би трябвало да бъдат анализирани при първото посещение при лекар, са общо състояние, норма на пулс, норма на дишане, температура, цвят на кожата. Всичко това е много пропедевтично, но почти в 95 процента не може да ни излъже в детската възраст. Децата са много чувствителни, с много рязка промяна на всички тези показатели, когато имат сериозен инфекциозен проблем. Кога да ги насочват към болницата? Тук вече навлизаме и в зоната на изкривената статистика, която наруши представата ни за пневмонията. Причината е много проста. Пневмония и астматичен бронхит, бронхиолит или каквато и да е друга респираторна инфекция се лекуват почти по един и същ начин, изразено в разходи - антибиотик, кортикостероиди, хранене, гледане в стационара. Но цените на пътеките са различни и абсолютно логично е при пълно недофинансиране на всички медицински дейности пациентът да излезе с невярна диагноза от лечебното заведение, с най-скъпата, която е пневмонията в момента. За пример мога да кажа, че преди 22 години при около 60 хиляди деца в региона ние имахме 1100 пневмонии годишно, и то на сто легла в детския стационар. Сега при 40 хиляди деца и три пъти по-малко легла в стационара - имаме над 3 хиляди пневмонии. Значи около пет пъти се е увеличила пневмонията в отчетите към статистиката. Това нарушава вътрешната характеристика на заболеваемостта, обикновеният бронхит дори не съществува вече като диагноза по тази причина. Статистиката показва огромно число пневмонии и някакви малки числа за останалите заболявания. Това прави анализа на проблема с пневмониите невъзможен.


" }-->

Коментари