Публикация

Метаболитни нарушения при болни с хронични бъбречни заболявания (ХБЗ)

Голяма част от крайните продукти на белтъчния катаболизъм влияят на биологичните и биохимични функции в човешкото тяло и увреждат редица телесни функции


Диализата е метод за извънбъбречно отстраняване от кръвта на отпадни продукти от белтъчната обмяна, регулация на електролитния, водния и алкално-киселинния дисбаланс, през полупропусклива мембрана в диализна течност, чиито електролитен състав е подобен на този в нормалната плазма. Тя се прилага при болни с ХБЗ, когато бъбреците не функционират и в кръвта се натрупват абнормно високи количества токсични за организма вещества. Отпадните продукти от обмяната на веществата, излишната вода и електролитите преминават чрез дифузия, диализа, осмоза и ултрафилтрация в диализната течност и се изхвърлят. При тази процедура заедно с вредните се губят и някои жизнено необходими за организма вещества, като най-надеждният начин за набавянето им е чрез добре балансирана диета и медикаментозно суплементиране.

Уремичният синдром при ХБЗ се дължи на задръжка на множество крайни продукти на белтъчната обмяна, нарушава се водният, електролитният и минералният баланс и алкално-киселинното равновесие, които при здрави индивиди се очистват и регулират от бъбреците.

Голяма част от крайните продукти на белтъчния катаболизъм влияят на биологичните и биохимични функции в човешкото тяло и увреждат редица телесни функции – те се наричат уремични токсини; тяхното количество се увеличава с напредване загубата на работеща бъбречна тъкан и задълбочаване на бъбречната недостатъчност:

Гуанидиновите съединения са малки водно-разтворими токсини, чийто невротоксични ефекти са разкрити неотдавна. Някои от тях (гуанидин, гуанидиносукцинова киселина, креатинин – като прекурсори на метилгуанидина, както и самият той) са силно повишени в биологичните течности и тъкани на уремиците. В миналото гуанидиновите съединения не бяха свързвани със сърдечно-съдови увреждания. Наскоро беше разкрито, че някои гуанидинови субстанции стимулират активността на левкоцитите, адхезията им към стените на кръвоносните съдове, отключвайки образуването на плаки, стенози, тромбози и атероматоза. Антипролиферативният ефект на калцитриола се неутрализира от метилгуанидина и гуанидиносукцинова киселина. Гуанидинът и гуанидиносукциновата киселина модифицират структурно дезаминираните албумини и намаляват свързващия им капацитет към хомоцистеина. Това предпоставя наличието на не свързан белтъчно хомоцистеин, който притежава токсичен потенциал.

Всеки ден 1-2% от мускулния креатин се трансформира в креатинин. Поради елиминацията на креатинина от бъбреците, при ХБЗ и терминална уремия той се повишава значително в кръвта на болните.

Гуанидиновите съединения имат малка молекула, подобна на уреята (друг краен продукт на белтъчната обмяна), но се елиминират по-бавно от диализната процедура.

Крайните продукти на напреднало гликозилиране (КПНГ) са резултат от неензимни реакции на глюкозата или редуцираните захариди със свободни аминогрупи. Освен в процеса на стареене те се появяват и при развитие на захарен диабет и хронична бъбречна недостатъчност. При хронична бъбречна недостатъчност главна причина за образуването им са оксидативният и карбонилният стрес, а не толкова глюкозният метаболизъм. Тези токсини притежават проинфламаторната и атерогенна активност.

Белтъчно-свързаните уремични субстанции съдържат хетерогени молекули (индоксил-сулфат, хипурова киселина, хомоцистеин, и фенолови съединения), които са трудно диализабилни. Те притежават множество токсични ефекти, но до скоро не беше доказано вредното им въздействие върху кръвоносните съдове, с изключение на това на хомоцистеина. Сега има доказателства за подтискане от тях на ендотелната пролиферация и зарастването на рани, увреждане пермеабилитета и бариерната функция на ендотела и повишаване патологичната клетъчна адхезия. Нови проучвания показват невротоксичния ефект на някои КПНГ (индоксил-сулфата, спермина, фенола и р-крезола) а други (HPLC-фракциите), съдържащи белтъчно-свързани уремични съединения и фенол като индивидуална субстанция, подтискат влиянието на калцитриола върху паратироидните жлези и предизвикват резистентност към калцитриола (активен метаболит на вит. «Д3»). Хомоцистеинът освен поразяване на кръвоносните съдове, уврежда и метилирането на ДНК и модела на генна експресия.При болните с терминална уремия на диализа се наблюдават и тежки метаболитни нарушения на костите, които се проявяват като високообменни, нискообменни и смесени костни нарушения, свързани с намаляване минералното и белтъчно съдържание на костите и калцификати в околоставните пространства, меките тъкани, вътрешните органи и сърдечно-съдовата система. Дължат се на: намалена продукция на активен метаболит на вит. Д3 (калцитриол) в бъбреците, с последица – намалена абсорбция на калций в гастроинтестиналния тракт, ретенция на фосфати в кръвта - с хиперфосфатемия и развитие на вторичен хиперпаратироидизъм (високообменна форма); идиопатично или ятрогенно подтискане на костната обмяна (с прекалено високи дози калциеви и вит.Д3 препарати) или с алуминиеви соли (нискообменни форми); огнищни изменения на костите по типа на високо- или ниско-обменната костна патология (смесена форма).

Бета-2микроглобулинът (нискомолекулен белтък, разположен в мембраните на ядрените клетки)не може да се очиства добре при ХБЗ и редуцирана бъбречна функция, влиза във взаимодействие с оксидативни радикали, образувайки амилоидни фибри, които се отлагат в синовиалните мембрани, сухожилията и остеоартикуларните зони. Като резултат предизвиква деструктивна остеоартропатия, субхондрални костни кисти и патологични фрактури –т.н. вторична амилоидоза.

Поради недостатъчната продукция на еритропоетин – хормоноподобна субстанция, необходима за синтезирането на хемоглобин – при болните с напреднали стадии на ХБЗ на консервативно или диализно лечение, те развиват анемичен синдром, често придружаван и с железен дефицит, поради лошото усвояване на желязо от храната (уремични гастрити, ентерити, колити). В развитието на анемията участват и честите кръвозагуби при болните на диализа, както и супресията на костния мозък от уремичните токсини.

Водноразтворимите витамини, особено от групата „В” често са дефицитни при болните на диализа, защото не се усвояват достатъчно в гастроинтестиналния тракт и се губят при диа;лизната процедура.

Поради олиго- или анурията повечето болни на диализа задържат вода и натриеви и калиеви соли, поради което често имат хиперкалемия, хипернатремия и/или хиперхидратация.

Преобладаването на катаболните процеси у уремиците е свързано с значителна метаболитна ацидоза, която се коригира добре при перитонеална диализа, както и в хода на всяка хемодиализна процедура.

Поради нарушената обмяна на мастите, свързана с повишеното им оксидиране в условията на уремичен оксидативен стрес, при болните на диализа често се наблюдава акцелерирана атероматоза и атеросклероза, както и чернодробна стеатоза.

Увреждането на глюкозозависимата инсулинова секреция при ХБЗ се дължи на намаляване на транспортните глюкозни локуси. Нивата на глюкагона са повишени в кръвта, поради неадекватен бъбречен метаболизъм.

Нивата на тироидните хормони Т3 и Т4 често са намалени, въпреки еотироидния статус при ХБЗ поради подтискане на дейодирането на тироксина. Тиреостимулиращият хормон е подтиснат вероятно по допамин-зависим механизъм.

Гонадотропният хормон (ГТХ) нараства прогресивно при прогресията на ХБЗ. Дължин се на: намаленото му елиминиране от бъбреците, развитие на резистентност към действието му, малнутрицията, ацидозата, хиперпаратироидизма и повишената секреция на стимулиращият ГТХ фактор.

Репродуктивните хормони също са променени при ХБЗ поради дисрегулация на хипоталамо-хипофизо-гонадалната ос.

" }-->

Коментари