Дори при нормалната бременнност в бъбреците и структурата им протичат някои промени, които са естествени. Те обаче се познават слабо

Д-р Мила Любомирова, Клиника по нефрология на Александровска болница, член на авторския колектив на учебника „Бременност и бъбрек”

Бъбречните проблеми са често срещани по време на бременност, като за правилното им откриване и лекуване се изисква интердисциплинарен подход. С пациентките се занимават АГ-специалисти и нефролози.

Дори при нормалната бременнност в бъбреците и структурата им протичат някои промени, които са естествени. Те обаче се познават слабо както от общопрактикуващите лекари, така и от останалите лекари, които не са нефролози. Често такива пациенти се изпращат при специалист като болни, макар това да не е така. В хода на бременността бъбреците увеличават своя обем. Промените в бъбречната хемодинамика са свързвани с промените в нивата на повечето хормони и появата на нови при бъдещите майки. Увеличаването на гломерулната филтрация е свързано с намаляване на серумния креатинин и урея. Затова жени, които имат урея над 4 и креатинин над 80 са подозрителни за възможен бъбречен проблем. Те трябва да се наблюдават от нефролози и да се проследяват.

Появява се физиологична хидронефроза – разширяване на кухинната система. Това не означава, че непременно има риск за бъбречната функция. Често при нас идват пациентки, на които им се казва, че може да загубят бъбрека си, че трябва да им се слагат стентове. Този физиологичен процес в първия триместър на бременността. Обусловен е от прогестерона, който намалява тонуса на гладката мускулатура. В следващите два триместъра пък той е свързан с нарастването на матката и повишеното налягане, което упражнява плодът. Това е чисто механична причина.

Съществуват и промени в тубулната функция – при електролитите, пикочната киселина и глюкоза. Те трябва да се познават, за да не се интерпретират без нужда като патологични. Бременните жени са с лека респираторна алкалоза. Имат и лека физиологична глюкозурия. Не всяка жена с положителна глюкоза в урината е диабетик. Но тъй като гестационният диабет е сериозен проблем, жената трябва да се изследва за кръвна захар и гликиран хемоглобин, за да се избегне ненужният риск.

Често срещан по време на бременността проблем са уроинфекциите. Смята се че причинителите при бъдещите майки са същите като при всички останали жени - грам отрицателни инфекции.. Между 2 и 10% от бременните са с безсимптонна бактериуримия. Те имат бактерии в урината, но нямат клинични прояви. Въпросът дали тези жени трябва да се лекуват е спорен в литературата. Преди се смяташе, че всички трябва да получават антибиотици. Ако е ясно от анамнезата, че жената често е страдала от уроинфекции, има вродени или продобити структурни малформации на отделителната система, има хроничен пиелонефрит или диабет, безсимптомните бактериуримии се лекуват. Освен това трябва добре да се познават антибиотиците, които са подходящи за приложение в тези случаи.

Честотата на тежките пиелонефрити не е толкова висока в съвременните условия. По-високият риск е между втория и третия триместър и то при жените с безсимптонна бактериуримия в ход на бременността. Такива пиелонефрити се лекуват с продължителен курс антибиотици и задължително се проследяват във времето. Тежките инфекции крият риск от преждевременно раждане и усложнения на бременността.

Артериалната хипертония по време на бременност се разделя на няколко вида:

предшествеща хипертония – появява се до 20-тата гестационна седмица или е съществувала преди; гестационна хипертония – развива се след 20-тата гестационна седмица и след раждането изчезва; прееклапсия - гестационна хипертония с протеиноурия; предхождаща бременността хипертония – недиагностицирана хипертония – некласифицирана протеиноурия, проявена антенатално.

Хипертонията при бременните се диагностицира лесно, защото проследяването на артериалното налягане е стриктно. При хипертония задължително се правят изследвания за серумен креатинин, урея и пикочна киселина, взема се урина за белтък в урината, защото рискът от прееклампсия е много голям. Рисковете, свързани с усложненията от хипертонията, са много както за плода, така и за майката. Има антихипертензивни медикаменти, които не са показани за лечение по време на бременност. За терапията са подходящи хидралатин, лабаталол, медикаменти от групата на бетаблокери, калциевите антагонисти, диадоксид, метилдопа. Категорично не са показани АСЕ инхибитори и ангиотензиновите блокери. Целта е да се поддържа налягане под 130 на 80, за да сведе до минимум рискът от усложнения.

Прееклампсията е сериозен проблем. Тя може да бъде ранна – която се проявява преди 34 гестационна седмица, и късна – след 34 гестационна седмица. Късната представлява над 80% от всички случаи. Повечето случаи се асоциират с нормален темп на фетален растеж, без данни за интрауринна ретардация на плода, нормална резистентност на артериите на матката, нормален кръвоток на пъпните артерии. Повишен е рискът при бременни с увеличен плацентарен обем.

Ранната прееклампсия е по-рядко срещана, но за съжаление прогнозата при нея е по-лоша поради това,че маточните артерии не се развиват така както при една нормална бременност. Настъпват промени в кръвотока на плацентарното ложе и маточните артерии. Наблюдава се повишена периферна резистентност на плацентарните съдове и ясни признаци за интрауринна ретардация на плода. Такава бременност е високорискова за живота на плода.

Рисковите фактори за прееклампсия са много. Първескини в много млада възраст, жени над 40 г. са главните рискови групи за прееклампсия. Първата бременност се свързва с по-висок риск, също така рискът се повишава при много голям интервал между бременностите. Опасността е по-голяма още при пълните жени или ако преди това вече има артериална хипертония. Вродените тромбофилии се асоциират с определена генетична предиспозиция. Диабетът представлява риск, както и придобитите тромбофилии. Други заболявания – хипертиреоидизъм, заболявания на бъбреци, захарен диабет, гломерулонефрити (бъбречни заболявания с протиинурия, лупусен нефрит).

Диагнозата се поставя по ясни критерии

Те са утвърдени от Американската асоциация за акушерство и гинекология: първо – да има повишено кръвно налягане – систоличното е над 140, а диастоличното – над 90 мм живак при две или повече измервания след 20-та гестационна седмица; постоянна протеиноурия – над 300 мг за 24 часа, пак в рамките на две или повече измервания. Наличието на тези критерии означава че жената трябва да бъде стриктно наблюдавана. Бъбречното засягане при прееклампсия се нарича гломерулна ендотелиоза. При тази форма на гломерулно увреждане няма пролиферативен отговор и няма имунни отлагания. Състояние, което търпи обратно развитие след бременността, не оставя трайни увреждания. Прееклампсията обаче може да протече с полиорганно засягане – бъбречно, чернодробно и дори мозъчно. Понякога при тежка прееклампсия жените имат гърчова симптоматика.

Бременните с прееклампсия постъпват в АГ болница, проследява се тяхното бъбречно състояние и кръвна захар, успоредно с неврологичния им статус и състоянието на плода. Единственото лечение на прееклампсията е родоразрешението. Целта е обаче да се постигне максимално възможната зрялост на плода, преди да се стигне до раждане. При възможност дори се изчаква то да започне спонтанно.

Остра бъбречна увреда в хода на бременността

Тя има различни причини в различните триместри. В първия и втория триместър най-често се касае за обструкция на двата бъбрека , тежък остър двустранен дифузен пиелонефрит, сепсис или друг вид тежка инфекция. Друго – някакъв тип остър интерстициален нефрит, който и при небременни жени протича тежко. Причината е остър имунологичен конфликт – например прием на някакъв антибиотик. Една от най-често срещаните причини в практиката е септичният аборт в първите седмици. Клиничната картина е като при сепсис. В третия триместър състоянията са свързани с типични засягания на бъбрека - например еклампсията и прееклампсията могат да протичат с остра бъбречна увреда. Други сериозни състояния са Хелп синдрома, хемолитична тромбоцитопения, остраа чернодробна стеатоза, остра тубулна некроза. За съжаление те са толкова агресивни, че животът и на майката, и на плода може да бъде застрашен.

Острата чернодробна стеатоза е спешно състояние в акушерската практика. Ако то не се разпознае и лекува веднага, бързо се развива терминална чернодробна недостатъчност, която е риск за живота. Диагнозата се поставя чрез чернодробна биопсия. Отчитат се увеличаване на чернодробните ензими, билирубина, нисък албумин, холестерол, фибриноген, нарушение на коагулацията. Най-често се проявява през третия триместър. При повечето жени прекъсването на бременността води до възстановяване на чернодробната функция, но смъртните случаи при тези състояния са 10-20%.

Асоциираната с бременността микроангиопатия може да протече в две форми – тромбоцитопеничната пурпура и хемолитично-уремичен синдром. Тромбоцитопеничната пурпура протича с треска, тромбоцитопения с пурпура с полиорганно засягане, микроангиопатична хемолитична анемия и умерена по степен влошаване на бъбречната функция и неврологична симптоматика. Хемолитично-уремичният синдром протича с подобна симптоматика, но бъбречното засягане е доста по-тежко. Нефрологичната симптоматика е значително по-рядка. В практиката често има затруднения да се диференцира диагнозата при прееклампсия, еклапмсия, тромбоцитопеничната пурпура и хемолитично-уремичния синдром.

Пациентките с хронична бъбречна болест и с влошена бъбречна функция по принцип имат високорискова бременност. Съвременният подход обаче изключва забраните. Специалистите са длъжни да обяснят рисковете , които крие една бременност както за майката, така и за плода, ако жена има леко влошена бъбречна функция - креатинин 140-150 микромол/ литър. Но решението дали да забременее и да поеме рисковете, е на жената. По принцип жени с такива здравословни проблеми забременяват трудно, често имат спонтанни аборти и губят бременността в по-късен етап. Наличието на бъбречна болест първа и втора степен не водят до последващо влошаване на бъбречната функция. При пациентките с напреднала бъбречна болест бременността може да задълбочи допълнително състоянието. Има риск да стигнат бързо до диализа, а и опасността за плода е много голяма. Прави впечатление, че все повече жени избират риска. Резултатите са с променлив успех – някои успяват, други не.

Диабетът също е фактор за сериозни здравословни проблеми за плода и майката. Има риск от инфекции, прееклампсия, влошаване на диабетната нефропатия, на хипертонията, повишаването на белтъка в урината, влошаване на диабета, интрауринна ретардация, за тромбоза, риск за голям плод и хидрамнион.

Пациентките с лупус също са сериозен проблем. Самата бременност може да активира заболяването в ремисия или дори да провокира първата му изява с бъбречни симптоми. То рядко е изолирано – по-скоро има полиорганно засягане. Гломерулната патология може да бъде както лека до умерена, така и много агресивна. Затова съветваме болните от лупус да планират бременността си, защото най-добри резултатите се постигат когато тя е в ремисия над 6 месеца. Това означава да няма загуба на белтък, да се поддържа нормално артериално налягане, постигнато с допустими за бременността медикаменти, да не се вземат цитостатиции, които не са разрешени при бременни и техните доза да са поддържащи, а на такива за активно лечение. Най-добре е пациентът да е без поддържащо имуносупресивно лечение. Проследяването на лупусно бреенните жени е сериозно и динамично. Могат да се прилагат определени имуносупресивни медикаменти, които не увреждат плода, но те са много малко. Такива бременности се считат за високорискови, но не невъзможни. Жените с лупус, които искат да забремененят, трябва да имат информиран избор.

Жените на диализа трудно забременяват, защото имат много хормонални нарушения. Диализата не замества напълно един нормално функциониращ бъбрек, пациентки на диализа не се изчистват напълно от токсините По данни от литературата обаче има единични регистрирани успешни бременности при жени на диализа. Бременността е напълно възможна при жени с трансплантиран бъбрек. Има определени изисквания – присаденият орган да е стабилен, да се приемат само цитостатици, които са допустими по време на бременност. Също бременността трябва да е планирана, за да се намали рискът. Няма сериозен риск, ако бъбрекът не показва признаци на хронично отхвърляне, а пациентката е на добро поддържащо имуносупресивно лечение.

Д-р Мила Любомирова, д.м. работи в Клиниката по нефрология от 1997 г., главен асистент е. Има научни интереси към абдоминалната ехография, прави бъбречни биопсии. Дисертацията й е посветена на сърдечносъдовия риск при пациенти с бъбречна недостатъчност. Има специалност по вътрешни болести и по нефрология, правоспособност за абдоминална ехография първо, второ и трето ниво, както и сертификат за бъбречни биопсии. Научните й интереси в клиничната нефрология са в областта на консервативната терапия на хроничната бъбречна болест. Подходите в лечението на анемията при хроничната бъбрчна недостатъчност, оптимизирането на техниката за ПББ с цел намаляване на постбиопсичните усложнения.