Публикация

Диагностика и терапевтичен подход при вродени дефицити на половите хормони


Женски хипогонадизъм се нарича намаление или отпадане на яйчниковите функции в резултат на увреждане на гонадите(първичен или хипогонадотропен хипогонадизъм) или при засягане на регулиращотодействие на хипофизата, съответно хипоталамуса (вторичен или хипогонадотропенхипогонадизъм).

Мъжки хипогонадизъм се нарича намаление или отпадане на една от функциите на тестисите – ендокринната(хормоналната) или екзокринната (сперматогенната), или на двете заедно.Хипогонадизмът може да възникне при увреждане на самите тестиси (първичен или хипогонадотропен хипогонадизъм) или при засягане на регулиращото действие на хипофизата, съотв. хипоталамуса (вторичен или хипогонадотропен хипогонадизъм).

Хипогонадотропен хипогонадизъм

Синдром на Kallmann- вродено състояние на тестикуларна недостатъчност и различни по степен нарушения на обонянието. Честота 1:10 000 при мъжете и 1:50 000 при жените. Двата признака могат да се открият поотделно при роднини на болните - в едни случаи само нарушения в обонянието, в други- изолиран хипогонадотропен хипогонадизъм.

Синдромът се наблюдава при пациенти с делеция на късото рамо на Х- хромозомата. В късото рамо на Х-хромозомата се намира ген,наречен КАL- X, кодиращ синтезата на протеин обуславящ адхезия на нервните клетки и направляващ растежа им. При някои болни със синдром на Кallmann този протеин липсва. Поради това ГнРХ невроните не навлизат в мозъка по време на феталното развитие и загиват. Генът за ГнРХ е запазен. Засяга се развитието на обонятелния мозък. Заболяването се унаследява Х-хромозомно доминантно и Х-хромозомно рецесивно. Може да бъде унаследено и автозомно, възниква и спорадично.

Клинична картина. Пубертетът не настъпва спонтанно и се развиват типични евнухоидни признаци. Болните са с нарушение в обонянието, което те не винаги осъзнават. Аномалиите биват: неврологични (хипосмия или аносмия, хоризонтален нистагъм, умствено изоставане, нарушение на слуха, цветна слепота, припадъци), генитални аномалии (крипторхизъм и микропенис) и соматични (кожна ихтиоза, подковообразен бъбрек, бъбречна агенезия, цепки на устните и небцето). Съчетанието на евнухоидни белези с нарушения в обонянието е достатъчно за поставяне на диагнозата.

Синдром на PraderWilli. 70 % oт случаите са дължат на делеции на проксималната част на дългото рамо на хромозома 15. Около 25% от случаите се дължат на дизомия на майчината хромозома 15. В около 5 % от случаите не се установяват генетични нарушения.

Клинична картина. След раждането новороденото няма апетит и бавно наддава на тегло. Във възрастта между 12 месеца и 6 год. настъпва ексцесивно затлъстяване. В около 10 % от пациентите се развива захарен диабет. Растежът на болните е характерен - раждат се с нормален ръст, в първите месеци се наблюдава децелерация на растежа, през детството е относително стабилен, но през пубертета напредва много бавно. Средният ръст при мъжете е 155 см , а при жените 147 см. Доказан е недостиг на растежен хормон. С рекомбинантен хормон се постигат добри резултати по отношение на ръста, ускоряването на пубертета и предотвратяване на затлъстяването. Част от пациентите имат повишен праг на болка и повръщане. Наблюдава се остеопороза.

Диагноза. Серумните нива на тестостерона, LH и FSH са ниски. Серумните нива на гонадотропините се повишават след пулсативна стимулация с ГнРХ. Крипторхизмът води до увреждане на тестисите и при приложение на ЧХГ се получава субнормален отговор на тестостерона. Важен за диагнозата е молекулярно-генетичният анализ.

Хипергонадотропен хипогонадизъм Синдром на Klinefelter -Причината за заболяването е хромозомна аберация – тризомия ХХУ. Предполага се, че нарушението възниква у майката при първото мейотично делене. Половите хромозоми не се разделят и в резултат на това в яйцеклетката има две Х- хромозоми. При оплождането на такава яйцеклетка от сперматозоид с Х и У полови хромозоми получената зигота е с хромозомен набор 47 ХХУ. Нарушението може да възникне и при митотично делене в ранния ембрионален период. Приема се ,че с напредването на възрастта на жената се увеличава рискът половите хромозоми да не се разделят. Не е открита връзка между възрастта на бащата и честотата на заболяването. Излишъкът на Х хромозоми нарушава развитието на тестисите като каналчетата дегенерират, герминативният епител изчезва, дейността на Лайдиговите клетки намалява и често възниква гинекомастия. Нивото на тестостерона е малко над или под долна граница на нормата, SHBG са повишени, в резултат на което свободният тестостерон е понижен във всички случаи. Серумните нива на 17 алфа-хидроксипрогестерона са повишени, а андростендиона е около долна граница на нормата.

Патологоанатомична картина в биопсичен материал от тестиси преди пубертета се вижда, че герминативните клетки са сбръчкани и се развива склероза на каналчетата. През пубертета герминативните клетки изчезват. Сертолиевите клетки атрофират. Наблюдава се атрофия и хиалинизация на семиниферните каналчета. Гинекомастията се характеризира с разрастване на съединителна тъкан и по-слабо пролифериране на епитела.

Клинична картина. Преди пубертета се наблюдават умствено изоставане, поведенчески проблеми и крипторхизъм при част от пациентите. Пубертетът закъснява, обемът на тестисите не се увеличава и остава с обем около 1- 2 мл. При възрастни обемът на тестисите най-често е до 4 мл. Отличителна черта за заболяването е пено-скроталната дисоциация (нормално развит полов член и тестиси с намален обем). При част от пациентите вторичните полови белези са типични за тежък хипогонадизъм ,а при останалата част са нормално развити. Болните са с висок ръст, дълги долни крайници, евнухоиден хабитус. Пубисното окосмяване е от женски тип – с хоризонтална горна линия. Брадата е рядка. Андрогенната алопеция е изключение. Гласът е висок. Простатата често е с намалени размери. Либидото е намалено. Наблюдава се еректилна дисфункция. Настъпва остеопороза.

Диагноза. Х-половият хроматин при натривка от букална лигавица е положителен. Определянето на кариотипа в лимфоцити потвърждава диагнозата. Обемът на еякулата е намален. Наблюдава се азооспермия. В урината 17 кетостероидите са понижени. Свободният тестостерон е с ниски стойности. Синтезата на тестостерон се стимулира слабо при прилагане на ЧХГ. FSH и LH са повишени.

Лечение на мъжкия хипогонадизъм. При вторичния хипогонадизъм се прилагат гонадотропни хормони и ГнРХ. Така се преодолява не само изоставането в телесното и половото развитие, но се постига и оплодителна способност. Човешкият хорионгонадотропин (Pregnyl ампули от 500 IU, 1500 IU и 5000 IU) упражнява действие подобно на лутеинизиращия хормон и повишава синтезата на андрогени в тестисите. Използват се човешки менопаузални гонадотропини ( Humegon съдържа 75 IU FSH и 75 IULH), както и рекомбинантен човешки FSH (Puregon ампули от 50,100 и 150 IU). Лечението може да започне с прилагането на ЧХГ и след това да се прибавят гонадотропини или още в началото да се пристъпи към комбинирано лечение.Препаратите се прилагат мускулно или подкожно. При хипоталамично обуловен хипоорхидизъм се прилага ГнРХ.Препаратите се прилагат чрез преносими програмирани инфузионни помпи. Осъществява се инфузия на 5 -20 микрограма ГнРХ за 120 мин.

Всички форми на мъжки хипогонадизъм са показани за заместващо лечение с тестостерон. Най- широко разпространено е мускулното им приложение. Използват се препаратите Sustanon 0,25;Testoviron ампули 0,025, 0,05 и др.

Синдром на Търнър - вродено заболяване у момичета, дължащо сена една липсваща Х хромозомаoт хромозомния набор. Честота- 1:3000 жени (по данни на СЗО).

Нормалният кариотип у жените е 46 ХХ, (44 автозоми и две полови Х хромозоми). При синдрома на Търнър една от половите хромозоми липсва, Товаможе да възникне, когато сперматозоид с липсваща Х хромозома оплоди нормална яйцеклетка или нормален сперматозоид опложда яйцеклетка с липсваща Х-хромозома. В тези случаи всички телесни клетки на плода са с липсващаХ-хромозома,. Възможни са и случаи, при които нормален сперматозоид опложда нормална яйцеклетка, при което се формира зигота с нормален кариотип 46 ХХ, след което в ембрионалния период настъпва грешка в някое митотично делене,поради което възниква клетъчна линия с кариотип 45 Х0). Останалите клетки са с нормален кариотип. Това явление се нарича мозаицизъм.Клинично „чистият” Търнърсе характеризира с нисък ръст, липса на вторични полови белези, инфантилни гениталии, характерна кожна гънка на врата (Pterigium coli), окосмяване на врата, микрогнатия и др.

Тъй като заболяването се дължи на хромозомна аберациякатегорична диагноза може да се постави само след извършване на кариограма на соматични клетки. Кариограмата представлява клетъчно изследване, при което се изследват броя и структурата на хромозомите. Изследването може да се извърши пренатално и постнатално. Пренаталното изследване бива инвазивно и неинвазивно. При инвазивното се прави амниоцентеза или хорионна биопсия. При неинвазивната пренатална диагностика се екстрахира фетална ДНК от кръвни проби на майката в 6-7 гестационна седмица.

Тъй като това е генетично заболяване, лечение на подлежащата патогенетична причина е невъзможно. Ако обаче състоянието бъде диагностицирано в ранна възраст, голяма част от симптомите могат да бъдат овладяни и дори предотвратени.

Терапията се концентрира върху активиране на растежа, развитието на половите органи и вторичните полови белези, предизвикване и поддържане на менструация. Това се постига чрез прилагането на соматотропен хормон и ниски дози естрогени, които постепенно се повишават. Когато костната възраст, която изостава достигне календарната и двете са над 14 годишна възраст, предписваме циклично приемане на естрогени заедно с гестагени за предизвикване и поддържане на менструацията. Ранно предписване на високи дози естрогени предизвиква преждевременно затваряне на епифизите и спиране на растежа.

" }-->

Коментари