Пациентът обаче трябва да започне лечение до четвъртия час

Исхемичните инсулти се свързват с трайни увреждания - парализа на крайници и смущения в говора, движенията. Тези последици може да бъдат избегнати, ако пациентът попадне на правилното място в рамките на „златното” време за реакция – до 4-6-ия час, казва доц. Лъчезар Пенев, началник на отделението по образна диагностика в столичната Сити Клиник, председател на Българското дружество по невро-рентгенология и член на Европейската асоциация по невро-рентгенология. Има няколко стъпки, които трябва да бъдат изпълнени, за да се сведат до минимум последиците от исхемията (запушването) на мозъчен съд. Такива са около 85% от инсултите.

Исхемичният инсулт е сериозно заболяване и с голям социален ефект, тъй като много пациенти се инвалидизират тежко, подчертава доц. Пенев. За разлика от всички останали тъкани мозъкът изисква много по-кратки срокове за действие, за да се отпуши засегнатият мозъчен съд. Целта е пациентът да получи квалифицирана медицинска помощ в рамките на „златния” прозорец – той е до 4-6 часа от първите симптоми. Първият проблем е, че пациентът невинаги осъзнава какво се случва с него и се губи ценно време.

Обучен екип, апаратура плюс организация на работа = гаранция за успех

Друго, което бави болните, е, че много болници, които приемат по клинична пътека за инсулти, нямат всички необходими звена, за да се осъществи диагностика и лечение на едно място в най-кратки срокове. Става дума за комбинация от апаратура и добре обучен екип, който работи в синхрон и по определен алгоритъм. Първата оценка на състоянието се прави от невролог и спешен екип по съответните скали, пояснява доц. Пенев. След това веднага се изпраща за образна диагностика. Първата стъпка е компютърна томография. Тя позволява да се изключи голям процес, който да е довел до неврологичния дефицит, да се изключи интракраниална хеморагия. В някои случаи лекарите се опитват да разберат кое е първичното. Болният е намерен паднал, но не се знае дали е паднал, защото е получил инсулт, или падането е предизвикало травма. Затова първият преглед на главата с томограф трябва да ориентира специалистите. Ако успеят да изключат другите възможни диагнози, невролозите са наясно, че става дума за исхемичен мозъчен инсулт. Тогава пациентът се изследва отново на ядрено-магнитен резонанс. Той дава възможност да се диагностицира исхемичният мозъчен инсулт дори в момента на неговото случване. Пет до 10 минути след началото на симптоматиката вече виждаме къде е инсултът, допълва доц. Пенев. Това са правила, възприети в Сити Клиник от световните гайдлайни.

Важно е магнитният резонанс да има технологията „дефюжън гейтед имиджинг” Тя показва дифузията на водните молекули, интра- и екстрацелуларни. Изследването продължава 20-30 секунди, но то показва дали има или няма инсулт, в какъв стадий е той. След това правим ангиографски изследвания без контраст, за да покажем точното място на тромбоза и да улесним интервенционалнилистите къде точно трябва да се намесят, допълва доц. Пенев.

Видовете исхемични инсулти се определят в зависимост от времето, в което се диагностицират. Той е хиперакутен, ако е установен до 4-6 часа; акутен - до края на първото денонощие и субакутен, ако е диагностициран до седмия ден. В ранните часове диагнозата се поставя на магнитен резонанс с новите технологии. След 12-ия час се вижда и на компютърен томограф, но тогава вече е много късно за спешна интервенция. Ако пациентът се е забавил по една или друга причина, не остава друга възможност, освен да се приложи старият метод на лечение. За съжаление при него речевите и моторно-двигателните увреждания остават. Какви ще са те зависи от поразения участък в мозъка, какви центрове се намират в него – за говора или моториката.

Какви са съвременните терапевтични възможности

Ако пациентът е бил диагностициран в рамките на „златния прозорец”, лечението на пациента се преценява от екип, който може да извърши интервенционалната процедура. Достига се с катетър до засегнатото място и в кръвоносните съдове на място се инжектира тромболитично агент, за да се отпуши артерията. Ако няма тромб или емболия, а инсултът е резултат само от стеноза на съда, се поставя стент.

Магнитният резонанс помага и по още един начин – с него се прави оценка на перфузията на околния паренхим. Това е необходимо, за да се прецени кои са местата за лечение, да се оцени коя е зоната в мозъка, която е в риск. Да се оцени перфузията на паренхима означава да се прецени доколко е нарушено снабдяването на околните тъкани с кислород вследствие на запушения кръвоносен съд. По това се съди какъв е шансът тази тъкан да оцелее или да загине, взема се решение за спешна интервенция.

Вторични хеморагични инсулти не изискват намеса

Всеки по-голям мозъчен инсулт до 4-5-ия ден минава през вторичен хеморагичен инсулт. Поради нарушенията в клетъчната мембрана на засегнатото място се излива известно количество кръв. То обаче не е първично. По принцип това не налага хирургична интервенция. Операция се прави само при строго определени индикации на интрапаренхимните и екстрааксиални кръвоизливи, които са извън мозъка, но го притискат. Ангиографско изследване установява източника на кървене - аневризма или артериовенозна малформация. Тогава повечето интервенции са ендоваскуларни.

В България много хора се инвалидизират след инсулт

Съвременното комплексно диагностициране и лечение на инсултите се прилага все още само на много малко места. Като се има предвид, че „златният прозорец” за спешна реакция е толкова малък, става ясно защо толкова много хора се инвалидизират след инсулт. Има редица проблеми на здравната система в тази връзка.

На първо място е организацията на спешната помощ. Трябва да се обърне специално внимание на подготовка на кадрите, които работят там. Сега те са неподготвени сподред доц. Пенев. Второ – трябва да се определят кои са точно болничните звена, в които попада пациентът. Все още на малко места има изработени алгоритми, по които да се работи там.

Има клиники и отделения, които приемат болни болни с инсулт, но не разполагат с необходимата техника за прецизна диагностика. В едно от специализираните звена за лечение на тежки мозъчно-съдови заболявания в София например няма ядрено-магнитен резонанс. Ако пациент с инсулт попадне там дори навреме, ще бъде препратен другаде за диагностика и така се губят ценните часове за ефективна спешна терапия.

Важно е болницата, която приема болни с инсулти, да има подкрепата на неврохирурзи. Ако те не са на място, да се сключи договор с друго лечебно заведение. Това е важно, защото при определени увреждания на мозъчните съдове рисковете при инжектиране на тромболитично елементи или стентиране на съда са големи и може да се наложи намесата на неврохирург.

Трябва да се работи и за по-добрата информираност на болните кои са първите симптоми на инсулт. Рисковите фактори са добре известни: високо кръвно, пушене, алкохол, затлъстяване и атеросклероза. Критичната група са пациенти над 60 г. Ако и от Бърза помощ са добре информирани, къде да закарат пациента при спешно състояние, тогава шансовете за подобрение драстично се увеличават. Болните ще бъдат изписвани с по-малък неврологичен дефицит. Неврологичните увреждания са обратими в големия си процент при навременно лечение, подчертава доц. Пенев.

Сега се подготвят алгоритми и насоки за добра медицинска практика за установяване на исхемичен инсулт. Те ще бъдат приети от Българската асоциация по рентгенология. Остава предизвикателството, ангажираните с тази дейност медицински екипи в цялата страна да спазват правилата.