Нов генетичен тест спестява на млади жени тежки интоксикиращи терапии

-Проф. Тимчева, втората конференция на Българската асоциация на медицинска онкология отново е с акцент върху епидемиологията на солидните тумори. Какви са последните тенденции?

-Нараства заболяемостта. Хубавото е, че има задържане на смъртността при на някои злокачествени заболявания като карцинома на стомаха, което е постижение в сравнение с предходните години. Такава тенденция има и при рака на млечната жлеза, защото всичко, каквото се прави по света, е достъпно и в България. Големият ни недостатък е, че сме зле с ранната диагностика.

Иначе белодробният карцином си остава на първо място по при мъжете, като процентно се увеличава и разпространението му при жените. Нараства ракът на млечната жлеза – когато започнах работа преди години, той засягаше 48 на 100 000, сега е 102 на 100 000 – увеличението е с 1,8 на година. Това е драстично. Има епидемия от рак на дебелото черво. Вече е излезе на второ място и при жени, и при мъже. Тенденцията е възходяща и при карцинома на простатата. Причините са стресът, напрегнатият начин на живот, храненето. Неслучайно във високоразвитите страни тези заболявания са повече.

-След дни в София събирате светила в световната онкология в София. Какво ново да очакваме?

-Щастлива съм, че успях да поканя лектори на много високо ниво, някои от които участници в ежегодния конгрес по клинична онкология в САЩ, където се съобщават данни от международни клинични проучвания с хиляди болни, променящи световната терапевтичната практика. Професор от Royal Marsden Hospital в Лондон ще представи новостите в лечението на рака на млечната жлеза, лекторът от Франция ще говори за последните подходи в лечението на белодробния карцином и един италиански професор ще говори за тенденциите в лечението на рака на дебелото черво.

-Какви нови терапии ще бъдат представени?

-Ще бъдат представени различни клинични случаи, илюстриращи нови видове терапии - нов вид хормонотерапия, приложение на един цитостатик, с който разполагаме от скоро, който е с много ефективен при болни, провели няколко линии химиотерапия. За първи път у нас ще бъде представено генетичното изследване Oncotype DX, което е вече популярно в САЩ (изследват се 21 гена). То е подходящо за жени с хормонално чувствителен рак на гърдата, за които се колебаем дали да използваме химио-, или хормонална терапия. Обикновено това са млади жени, при които рискът е по-висок, и обикновено се претретират, т.е. назначава им излишна терапия. Този тест помага именно за специфициране на лечението. В България по този начин са изследвани безплатно 28 болни, 8 от които са мои пациенти. Резултатите бяха изпратени в САЩ. Като цяло резултатът от теста съвпадаше с моето становище, но при три пациентки аз възнамерявах да им назнача химиотерапия, а се оказа, че са с добра прогноза като генетичен профил. Така че благодарение на това изследване те избегнаха излишна интоксикация, а на държавата бяха спестени разходи.

Ще бъдат представени пациенти, третирани с т. нар. подкожен херцептин. Това е нова форма, с която ще разполагаме от края на юни. Оказа се, че може да се прилага подкожно едно значително количество от 5 мл и то без пациентът да усеща болка. Това спестява време. Иначе пациентът трябва да постъпи, да му се прави венозна инфузия, да се наблюдава за алергични реакции. При подкожното приложение наблюдението остава, но венозната инфузия се избягва.

Обект на дискусия са и гастроинтестинални тумори, съвременно лечение на стомашния карцином, на рака на дебелото черво. Проф. Кристиян Манеголд ще представи лечебния алгоритъм за злокачествените тумори на белия дроб.

-Предвиждате дебат за това какво онкологът може да очаква от патолога.

-Това е много важно, тъй като нашето лечение се основава на данните, които ни дава патоморфологът, гледайки тумора под микроскоп. Имунохистохимични изследвания са ни много необходими, за да получим картина на биологията на тумора. С интересна лекция за патоморфологията на млечна жлеза и белия дроб ще се включи доц. Савелина Поповска, която е един от най-добрите патолози в България.

-Молекулярната диагностика на злокачествените заболявания отново е тема на дискусии.

-Този път е насочена към фамилните онкологични заболявания. Ще я представи доц. Кънева от Центъра по молекулярна медицина. Оказа се, че има специфични мутации за българската популация, има специфични генетични особености по региони. Например при белодробен карцином има такива лекарства, които действат по-добре при азиатската раса, отколкото при европейците.

Същото важи и във фамилен аспект. VRc1 и VRc2 мутациите се наблюдават при жени с определена фамилна обремененост. Изучаването на тези закономерности позволяма да се вземат профилактични мерки като например превантивна мастектомия.

-Остава ли все така драматично положението с лечението на малигнения меланом?

-Доскоро това беше една доста безперспективна локализация и практически нямаше ефективна терапия. В последно време се появиха много мишенни терапии, които имат ефект и при злокачествения меланом. Те са скъпи, но помагат и хората живеят с 10-12 месеца повече.

Ще бъде коментиран и проблемът с обезболяващата терапия. Д-р Борислав Борисов ще изнесе много интересна лекция на тема „Еволюция на биотехнологичните лекарства и какво не знаем за тях”. Става дума за т. нар. биоподобни лекарства, които навлизат, тъй като на оригиналните вече им изтича патентът. За разлика от генериците, които се произвеждат химически, те са генни продукти. Една молекула никога не може да бъде 100% еднаква с оригиналната, но ако се доближава 97%-98%, се смята, че ефективността е същата. И когато няма странични действия и токсичност, може да се прилага в практиката. Тук изискванията са много по-високи. При генериците се смята, че като е произведена същата молекула, значи ефективността е същата и не се налагат клинични проучвания. При биологичните продукти се изискват всички клинични проучвания както за един нов продукт. Затова те извървяват един много дълъг път, преди да стигнат до клиничната практика.

-Обикновено на такива форуми специалистите се обединяват около нови тепапевтични стандарти. Ще има ли и този път подобно нещо?

-Заедно с дружествата по патология и по хирургия сме подготвили едно ръководство за диагностика на HER 2 позитивни тумори. В тази диагностика винаги е имало проблеми. Преди известно време излезе един нов стандарт, който е в основата на това ръководство. Желанието ни е да го наложим, да се прилага и у нас, за да няма грешки, защото изпадаме в деликатна ситуация, когато изпращаме изследвания в чужбина и се оказва, че нашите резултати са коренно различни от тези, които се получават там.

-Защо се получава така? Какви са предизвикателствата в диагностиката?

-Най-елементарните правила за първоначална обработка на препаратите не се спазват. Това е впечатлението ми от дългогодишната ми практика и от контактите ми с патоморфолози. Хората, които правят хистохимичните и генетичните изследвания твърдят, че препаратът не е обработен добре е резултатът не може да се интерпретира. Т.е. туморната тъкан е унищожена - фиксирането му, което трябва да бъде в неутрален формалин, е или в кисел формалин, или нещо друго, но така или иначе това е резултатът. А вече има съвременна апаратура за автоматична обработка на тези тъкани, така че не би трябвало да има подобни проблеми. Надявам се това ръководство по някакъв начин да подпомогне работата на паморфологичните лаборатории.

-Напоследък много се говори за дефицита на специалисти. Каква е ситуацията с младите онколози?

-Кадрите ни застаряват – средната възраст на специалистите в гилдията е над 50 г. В обучението има много пробойни. Обособена е специалност медицинска онкология, но няма студентско обучение. Онкология се учи малко в пропедевтиката, малко в хирургията. Студентите получават съвсем бегли познания. Системното обучение в детайл, за лекарствата, които са много специфични, липсва. Самата специализация продължава 5 г. , но след това да отидеш и да назначаваш болни, това е абсурд, няма как да стане. Изискват се минимум 5 г. опит в тази специалност, за да се изградиш като специалист.

-Достъпни ли са съвременните лекарства за онкоболните ни?

-Сега нещата в това отношение са значително по-добре отколкото преди няколко години. Отпаднаха централните комисии, централните търгове. Вече работим с много по-голяма свобода. Болниците сами преценяват какво да поръчат според бюджета си. Няма чакане, лекарствата са в аптеката. По-рано умираха болни, когато минат комисиите. Достъпът у нас е много по-облекчен отколкото в много други съседни страни. В Румъния имат големи проблеми с таргетната терапия. Поляците, руснаците пък до херцептин въобще не могат да се доберат – само в рамките на проучвания. В това отношение ние сме все още един спокоен кът. И дано така да остане, защото непрекъснато се говори за рестрикции, за преразходи по отношение на лекарствоснабдяването. Аз съм много доволна от последните данни, които показаха, че в България разходът за лекарства като процент от разходите за здравеопазване е много по-нисък от този за Европа като цяло.

-Кой е най-сериозният проблем в организацията на онкотерапията у нас?

-Имаме много кусури. Имаме стандарти, но те не се спазват. Операцията на млечна жлеза се смята за едно от най-лесните неща и на когото му падне такава локализация, оперира. Не се правят лимфни дисекции, реже се през тумор, болните идват с метастази – истинско безобразие. Трябва да има някакъв контрол, но не се получава на този етап. Това трябва да е ангажимент на научните дружества по специалности. Стандартът по хирургия трябва да бъде променен, така че да се адаптира към изискванията на онкологичната наука.