Шест групи заболявания доминират при хоспитализациите

Контролните органи на касата са извършили проверки на лекари в 515 лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ (ЛЗ за СИМП) и за първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП), на 595 общопрактикуващи лекари (ОПЛ) и лекари специалисти, работещи в тях, по условия и ред за оказване на медицинска помощ за заболявания, за които здравноосигурени лица (ЗОЛ) са хоспитализирани повече от 2 пъти за едно и също/различни заболявания.Проверени са здравните досиета и медицинската документация на 1590 пациенти, които имат общо 4039 хоспитализации. Заболяванията, за които тези пациенти най-често са постъпвали на болнично лечение, се групират в 6 основни класа и представляват 30% от всички хоспитализации:

1. Заболявания на дихателната система – на 479 лица са извършени 742 хоспитализации или 18,4% от общия брой хоспитализации. От тях 44% са на деца, на които са осъществени половината от хоспитализациите за белодробни заболявания.

2. Заболявания на сърдечно–съдовата система - 394 или 10% от общия брой хоспитализации, проведени на 241 здравноосигурени.

3. Заболявания на ендокринната система – 354 хоспитализации или 8,8% от общия брой хоспитализации, отчетени на 207 души.

4. Заболявания на нервната система – 193 хоспитализации или 5% от общия брой хоспитализации, отчетени на 150 пациенти.

5. Болести на майката, свързани с бременността – 183 хоспитализации или 4,5% от общия брой хоспитализации на 87 бременни.

6. Заболявания на пикочно-половата система –122 хоспитализации или 3% от общия брой хоспитализации, отчетени на 93 лица.

В 25% от РЗОК голяма част от пациентите са насочени за болнично лечение чрез Център за спешна медицинска помощ или спешните отделения/Диагностично-консултативен блок на съответните лечебни заведения за болнична помощ.

Три от РЗОК са отбелязали, че пациентите с повече от две хоспитализации са насочени към болница от СИМП, работещи на два договора – и в извънболничната, и в болничната помощ.

Част от хоспитализациите са на база извършени платени прегледи при специалисти, а направленията за хоспитализация са издадени, както от самото ЛЗБП, така и от личния лекар на пациента. Има случаи на насочването за хоспитализация от ОПЛ и след телефонно обаждане от лекар специалист, водещ диспансеризацията по съответната диагноза.

В десет РЗОК част от пациентите са хоспитализирани без проведено амбулаторно лечение в извънболничната помощ, което е установено от липсата на документация, потвърждаваща неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване.

В част от случаите пациентите се изпращат за хоспитализация по финансови и социални причини, като:

- при заболявания в детска възраст – най-честа причина са липса на средства за лечение, незакупуване на медикаменти, възраст на майките до 18 години (най-често от ромски произход), недостатъчен брой/липса на специалист в труднодостъпни региони.

- при възрастните пациенти, които са с наличието на тежки и усложнени заболявания, с декомпенсации в състоянието, хронично болни пациенти с придружаващи заболявания и увредено общо състояние, на които са извършени диспансерни прегледи, но не прилагат назначеното домашно лечение – в т.ч. и по причини на пациентите (ниска здравна култура, социални причини – липса на финансова възможност за закупуване на медикаменти, незакупуване на медикаменти, с което се нарушава предписаната схема и дозировка).

Изложените социално-битови причини са едни от основните фактори за търсене на възможност за повторна хоспитализация от страна на ЗОЛ.

Проверки на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ са осъществени в 12 районни здравноосигурителни каси, с най-висок процент издадени направления, но неизвършени на пациентите прегледи и изследвания.

Проверени са 116 лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ и 125 общопрактикуваще лекари и лекари специалисти.

В проверените РЗОК са издадени общо 1 081 639 медицински направления - бл. МЗ-НЗОК №3, като 5% от издадените направления не са изпълнени.

От издадените 90 014 направления за ВСМД - бл. МЗ-НЗОК № 3А, не са изпълнени 4918, което представлява 5.5%.

За медико-диагностични дейности са издадени направления - бл. МЗ-НЗОК №4, на обща стойност 10 239 314,67 лв., като от тях не са изпълнени МДД на обща стойност 1 073 182,55 лв., което е 10.48%.

Причините за неизпълнение на назначените прегледи, ВСМД и изследвания, които могат да се изведат от проведените анкети със 720 пациента, най-общо се групират, както следва:

- финансови и социални причини – ЗОЛ нямат средства да пътуват до ЛЗ, да заплатят потребителска такса и/или такса за вземане на биологичен материал – 46%;

- ЗОЛ нямат близък, който да ги придружи – 13.5%;

- семейни и битови проблеми - ЗОЛ се грижи за болен член от семейството – 6.5%;

- незаинтересованост от страна на ЗОЛ - пропуснат е 30-дневният срок, в който направлението е валидно, ЗОЛ е преценило, че не се нуждае от назначения преглед, ВСМД и изследвания, липса на време (служебна ангажираност) от страна на ЗОЛ – 5.5%;

- прекъснати здравноосигурителни права на пациента, предимно от малцинствен произход – 5.5%;

- ЗОЛ е хоспитализирано в срока на валидност на направлението - 3.6%;

- ЗОЛ е потърсило консултация със специалист, който не работи по договор с НЗОК – 3.6%;

- здравословни причини (остро заболяване или влошаване на хроничното такова, което ограничило възможността за придвижване на ЗОЛ) – 3%;

- ЗОЛ е изгубило направлението – 2%;

- други причини – 6%

Отговор не са дали 5.4% от анкетираните.

В шест от анкетите на ЗОЛ е посочено, че не са получени направления. Това обстоятелство подлежи на проверка от страна на контролните органи на НЗОК.

Националната здравноосигурителна каса извърши проверки на лечебни заведения за болнична помощ (ЛЗБМ) на територията на всички 28 РЗОК. Резултатите от тези проверки сочат, че от общо 371 ЛЗБП, сключили договор с НЗОК, 289 (или 77,9 %) са извършили дейност за м.ноември 2013 г., която надхвърля средномесечния разход на лечебното заведение за 2013 г.

За първата половина на декември т.г. в РЗОК - Пловдив и в Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) бяха проверени 37 аптеки относно спазване на реда и на начина на отпускане на лекарствени продукти. При 35 от тях бяха констатирани нарушения, подлежащи на финансова санкция в размер на 13 000 лв. При 8 от проверките са установени суми за възстановяване в размер на 217 лв.