Болните на перитонеална диализа понасят по-добре трансплантацията
проф. Евгений Възелов
проф. Евгений Възелов
Лекар
Болните на перитонеална диализа понасят по-добре трансплантацията

Болните на перитонеална диализа понасят по-добре трансплантацията

Сравненията показват, че пациентите с трансплантиран бъбрек, които преди това са били на перитонеална диализа, преживяват по-дълго. Най-популярното обяснение е, че те са по-добре подготвени за самостоятелно лечение.

През тази година в България отбелязваме 30-годишен опит в приложението на продължителната амбулаторна перитонеална диализа. Събитието е добър повод да се проследи развитието на този метод за лечение на хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ). Някои източници свидетелстват, че още през XXVIII век английският свещеник Стивън Хейз опитва да лекува жена с асцит, като влива в перитонеума минерална вода и вино. Първите реални опити обаче са направени през 20-те години на миналия век, когато немският лекар Георг Гантер описва опитите си да достигне до перитонеалната кухина и да провежда диализа.

След Втората световна война терапевтичният подход бележи сериозен напредък. През 1948 г. Франк и сътрудници започват да произвеждат диализат на бикарбонатна основа, с който осъществяват т. нар. перитонеална иригация. Интервенцията много наподобява на това, което се прави в хирургическата практика при перитонити. Единадесет години по-късно започва използването на фабрично приготвен диализат в стъклени банки. Методът, който се прилага, е интермитентна диализа. През 1968 г. Хенри Тенкхоф усъвършенства конструкцията на катетъра, която и до днес се използва най-масово – т. нар. катетър на Тенкхоф.

У нас пионер в перитонеалната диализа е проф. Иван Груев. През 1970 г. той защитава дисертация, след като е натрупал сериозен опит с лечение с интермитентна перитонеална диализа. Този метод е различен от продължителната амбулаторна перитонеална диализа, която теоретично е обоснована през 1976 г. от американците Р. Попович и Дж. Монкриф. Продължителната амбулаторна перитонеална диализа започва да се разпространява много бързо в Канада, Австралия, скандинавските страни.

В България методът идва през 1984 г. в Медицинска академия – днешната Александровска болница. Случаите на първите двама пациенти са описани и публикувани през следващата година в сп. „Хирургия”.

Началото бе трудно, което се дължеше на много добре развитата по онова време хемодиализна мрежа и доминирането на хемодиализата като метод. Продължителната амбулаторна перитонеална диализа се прилагаше само при болни, при които не можеше да се осъществи траен съдов достъп. Съществуваха и някои икономически предпоставки - малкият брой пациенти не представляваше интерес за фирмите, които доставят разтвори. Затова десет години след началото болните на перитонеална диализа в страната бяха едва 12.

Известен напредък бе постигнат през 90-те години, когато български специалисти бяха изпратени да специализират в чужбина. В резултат на това през следващите десет години броят се увеличи десет пъти – от 0,5% до 5% от всички диализирани пациенти бяха на перитонеална диализа. За сравнение по света обхватът достига средно 10%.

Основното предимство на този терапевтичен подход е, че в много по-голяма степен се запазва остатъчната бъбречна функция. Пациентът продължава да отделя известни количества урина, което не е така при хемодиализата, където остатъчната бъбречна функция се ликвидира за много по-кратко.
Резултатите от различни изследвания показват по-добра преживяемост на болните на перитонеална диализа. Причината е, че лечението на хемодиализа в много случаи започва без да е осъществен траен съдов достъп – предварително направена фистула или протеза. Известно време се налага диализа чрез съдов катетър, което често води до инфекции. Те са един от основните фактори за по-висока смъртност в началния период на хемодиализното лечение.

Сравненията показват, че пациентите с трансплантиран бъбрек, които преди това са били на перитонеална диализа, преживяват по-дълго. Най-популярното обяснение е, че те са по-добре подготвени за самостоятелно лечение.

Методът позволява на болния да пътува, бъде социално активен. Автоматизираната перитонеална диализа дава и по-добра възможност на пациента да работи. При нея процедурата продължава между 8 и 10 часа, извършва се през нощта, като апаратът е снабден с всички предпазни технически средства. В развитите страни при две трети от болните на перитониална диализа се прилага този метод.

Основното преимущество на продължителната амбулаторна перитонеална диализа е, че чистенето на организма се извършва в продължение на 24 часа и така се доближава максимално до функцията на здравия бъбрек. При автоматизираната перитонеална диализа вече съществува възможност пациентът да си влива разтвор и през деня, което позволява непрекъснатост на процеса.

Перитонеалната диализа има малко повече противопоказания от хемодиализата. Не се препоръчва при болни с различни предхождащи абдоминални операции, които са довели до по-сериозни усложнения и сраствания. Не е подходяща и при ингвинални или хиатални хернии. Възможно е те да бъдат оперирани преди започване на перитонеална диализа, но на практика това се реализирапо-трудно - пациентите с напреднало ХБЗ не са от най-предпочитани за хирургически интервенции.

Необходимо е болните да бъдат в оптимална психологическа кондиция, защото процедурите до голяма степен се извършват самостоятелно. Лекарят трябва да бъде сигурен, че терапията се изпълнява максимално добре. В случаите, в които пациентът е затруднен да се обслужва сам, метод на избор е т. нар. асистирана перитонеална диализа. Ролята на асистент би могла да бъде поета от партньор, родител при децата или медицинска сестра. В някои страни този въпрос е уреден и манипулациите се извършват от квалифициран персонал срещу съответното заплащане от финансиращия орган.

Посочените противопоказания не са толкова разпространени и с тях не може да бъде обяснена голямата разлика между броя на пациентите на перитонеална и на хемодиализа. Една от причините е, че методът все още не е достатъчно популярен сред нефролозите. Късният достъп на пациентите е друг основен фактор. Много често те стигат до специалист, когато хроничното бъбречно заболяване е в напреднал стадий и лечението трябва да започне в рамките на 1-2 дни. В тези случаи единственият вариант е хемодиализата, защото перитонеалната диализа изисква време за подготовка, операция за поставяне на катетър. Затова е необходимо пациентите да бъдат насочвани към специалист в по-ранен стадий на заболяването. В добрите центрове в света предлагат информационни материали, които да ориентират болните. Този подход е възприет и у нас, Благодарение на фирмата, която внася разтворите и на нефрологичната гилдия, този подход е възприет и у нас. Пациентите, които считат, че няма да могат да се справят сами, избират хемодиализата. Но е добре те да имат избор. 

Статията е публикувана в брой 2/ 2014 г. на списание Health.bg

Реклама

Мнения