Темата е разработена от екип на „Токуда болница”- София в състав: д-р Рупен Мектубджян, доц. Димитър Евтатиев, д-р Юлия Атанасова

През 2013 г. в САЩ са направени над 2,2 млн. процедури за поставяне на различни филъри срещу 1,9 млн. през 2012 г. и 683 000 през 2000 г. От тези 2,2 млн. през миналата година почти 1,7 млн. са съдържали хиалуронова киселина. В САЩ поради строгия контрол на FDAса регистрирани 14 препарата.

Във Великобритания са налични 140-190 вида термални филъри. Според медицинския директор на Националната здравна служба на страната 9 от 10 от т.нар. естетични процедури са били нехирургични - с филъри, ботокс, лазертерапия. Те си остават почти изцяло извън контрол. Това е криза, чакаща да се случи. препоръчват налагане на по-строг контрол при употребата на филърите.

За България няма официални данни. Доскоро се считаше, че поставянето на филъри в областта на глабелата и назолабиалните гънки е безопасен метод за подобряване на естетическия резултат при все по-увеличаващите се млади и относително здрави пациенти. Двама американски автори за проучили 2089 случая на поставени филъри между 2007 и 2011 г. От тях при 1047 случая е използвана хиалуронова киселина, при 811 – поли-L-млечна киселина и при 231 – калциев хидроксилапатит. Оплакванията на пациентите са били в рамките на нормалното – болка, оток и подуване. По време на това 5-годишно изследване по-съществени усложнения са наблюдавани само при 14 случая. При половината от тях са се появили нодули и гранулом, при четирима – инфекция. При трима е набюдавана некроза на кожата. Най-малко усложнения са наблюдавани при инжектирането на хиалуронова киселина – 0,2%, след това при поли-L-млечната киселина -0,7%. Най-много са били при калциевия хидроксилапатит – 2,6%. Авторите акцентират върху това, че филърите са предназначени за инжектиране в назолабиалните гънки и устните, но често се прилагат нерегламентирано в други области на челото и околоочната област. Доскоро нямаше съобщения за слепота от това.

Няколко публикации от последните 2 г. обаче алармират за 1 рядко срещано, но поради тежестта на настъпилите увреди притеснително усложнение – временна, по-често посттоянна пълна или частична загуба на зрението. В публикация на колектив от университетската болница в Сеул се споменават 12 случая на настъпила необратима слепота след апликация на филъри поради запушване на ретиналната артерия. Дванадесетте пациенти са били лекувани между януали 2003 г. е януари 2012 –а. Всички те са били жени с анамнеза за внезапна загуба на зрението в рамките на 1 ден след апликация на термални филъри. Мястото на инжектиране е било в глабеларната област (между веждите) в 7 от случаите (58%), в назолабиалните гънки – в 4 случая (33%), в 1 случай и в двете области. Средната възраст на жените е 30,8 г. 7 от пациентите са били със запушване на артерия офталмика, 2-ма – със запушване на артерия централис ретина и 3-ма – със запушване на артерия централис ретина.

Инжектираният материал е бил: собствена мастна тъкан – в 7 случая, хиалуронова киселина – в 4, колаген – в един.

Собствената мастна тъкан е причинила най-тежки поражения на зрението в сравнение с другите филъри. Всички пациенти са се оплакали от болка и загуба на зрение. В 2 от случаите на липофилинг в областта на глабелата е имало едновременно и мозъчно инфектиране както поради запушване на ретиналната артерия, така и на ретина офталмика. В един от случаите се наблюдава и белодробна емболизация. Корейският колектив препоръчва пациентите да бъдат информирани за възможността да се получи запушване на описаните съдове и да се добави слепотата към потенциалните усложнения, като подчертава по-големия риск при използването на собствена мастна тъкан в сравнение с хиалуроновата киселина и колагена.

Подобни наблюдения имат и американски учени, които описват 7 случая на запушване на артерия офталмика. В 4 от тях е инжектирана собствена мастна тъкан в областта на глабелата, в 2 – в назолабиалните гънки и в един – хиалуронова киселина и в двете области. Те също акцентират върху по-голямата тежест на промените при липофилинг поради по-големия и по-вариабилния размер на инжектираните частици. Наблюдава се блокиране на съдове с различен лумен за разлика от хиалуроновата киселина, при която се засягат предимно дистални разклонения. И те са наблюдавали случаи на мозъчно засягане след липофилинг на глабелата. В останалите 6 случая е имало запушване на ретиналната артерия и болезнена слепота. Нито един пациент не е показал подобрение на визуса по време на клиничното наблюдение, продължило 7-14 седмици. Ангиографски доказаната липса на перфузия на хороидеята е довела до тежко увреждане на васкуларизацията и последващото й изтъняване в сравнение с незасегнатото око.

Наблюдавани са и следните симптоми: при 6 от лекуваните – офталмоплегия; при други 6 – хоризонтален страбизъм; при 4 – птоза, типоединна атрофия на ириса и едем на корнеята.

Изследователи от Калифорния описват три случая на почти пълна слепота в изследване, публикувано преди месец. При първия – 30-годишен здрав мъж, е забелязано загубване на част от зрителното поле на следващия ден след процедурата. След това е доказана блокиране кръвна циркулация на ретината на лявото око. Промените не са отзвучали в рамките на следващата една година.

Във втория случай става дума за липофилинг при 60-годишна жена. При нея загубата на зрение се е получила в деня на процедурата. При флуоресцентна ангиография е констатирана недостатъчност на кръвопотока в артеолите на ретината.

При третия случай в бръчките на челото е поставен говежди колаген с полиметилакрилатни микросфери. Частична слепота на дясното око настъпва същия ден. Флуоресцентната ангиография доказва забавено и нехомогенно запълване на проксималните участъци на артерията. Въпреки своевременната намеса на лекарите е имало само минимална перцепция на втория ден след усложнението. Според авторите предполагаемият механизъм на това усложнение е ретроградно проникване в съдовете. Всяка субстанция, инжектирана под високо налягане в околоочната област, може да доведе до запушване на съдовете на ретината и на цилиарното тяло. Всички те са разклонения на артерия офталмика.

Докладваните случаи са станали в рамките на една година при различни лекари с добър опит. В заключение авторите на това изследване обобщават: Това е много рядко усложнение, рискът е много нисък, но не е нулев. Поради подценяването му при евентуалната му поява всички са изненадани. Не бихме искали да всяваме излишни страхове, но областта около очите е изключително добре васкуларизирана и подобно усложнение на може да се изключи, смятат американските автори.

Други учени от САЩ описват безболкова слепота на пациенти след апликации съответно на колаген и на мастна тъкан, като при един пациент е наблюдавано мозъчно увреждане. При други трима третирани с хиалуронова киселина в назолабиалните гънки и един – в лабеларната област, е наблюдавана оклузия на горните клончета, причиняваща дефект в долното зрително поле, без да е придружена от болка. Запушването на артерия централис ретина е описано още през 1859 г. като резултат на емболизация при ендокардит. През 1868 г. учените предполагат, че тя може да се дължи на спастични контракции.

Описаните в литературата случаи са много, като те са с внезапна, тежка и болезнена загуба на зрение.

Интересни са коментарите на лекарите, които са участвали в тези процедури. Повечето не си спомнят дали са попаднали в кръвоносен съд по време на апликацията. Анатомията в областта около очите и глабелата не позволява дълбоко инжектиране поради множеството аностомози. Повечето усложнения са настъпили при пациенти, на които е направен липофилинг, който обикновено се прави по-дълбоко и в по-голям обем в сравнение с хиалуроновата киселина. Въпреки казуистичния характер на това усложнение за него споменават автори от Южна Америка и призовават за включването му в информираните съгласия за процедурата, така какато е включено в операциите върху клепачи.

Други смятат, че поставянето на филъри в тази област трябва да става с канюли за по-голяма безопасност. Очен преглед и ЯМР е задължителен при първите симптоми на болка в очите след такава манипулация.

Изводи:

1. Да не се инжектират филъри в дълбочина

2. При манипулацията да се работи с канюли и задължително да се аспирира при апликацията

3. С нарастването на популярността на филърите е важно да се информира пациентът. Това е процедура, която като всички други си има своите рискове. Информираният пациент е този, който трябва да вземе решението, подкрепен от достоверната информация и напътствия на лекаря.