Доц. Д-р Маргарита Господинова Главен асистент в Катедра „Инфекциозни болести, епидемиология и тропическа медицина”, Медицински университет – Варна

Гастроентеритите в детската възраст са сериозен педиатричен проблем за целия свят, особено за развиващите се страни, където ежегодно се съобщава за милиони загинали от това заболяване деца. Честотата на епизодите с диария в развиващите се страни се оценява на 6-7 епизода на дете годишно, а в развитите страни - 1-2 епизода (7, 13). В нашата страна острите гастроентерити поради климатични особености, начин на хранене и стандарт на живот са основен раздел в инфекциозната патология. Според последната дефиниция на СЗО диарийният синдром включва наличието на три или повече изхождания дневно на фекални маси с променена консистенция, цвят, мирис със или без патологични примеси от слуз и/или кръв. 

Диагностичните критерии за инфекциозна диария включват наличието на остър диариен синдром (продължителност до 14 дни) и един или няколко от следните симптоми: коремна болка, гадене, повръщане, тенезми в съчетание с токсиинфекциозен синдром и/или епидемиологични данни (2). Причинители на инфекциозната диария са голям брой бактерии, вируси и паразити. В индустриализираните страни 70-80% от случаите на остри чревни инфекции се причиняват от вируси. Клинично вирусните чревни инфекции протичат най- често като остър гастроентерит, с добре изразен токсиинфекциозен синдром и диария. Те са на второ място по честота след инфекциите на горните дихателни пътища. 

Сред вирусите най-чести причинители на остри гастроентерити в детската възраст са: 

ротавируси, ентерални аденовируси (серотип 40 и 41), калицивируси (норовируси и саповируси) и астровируси. По-рядко остри гастроентерити могат да се причинят от коронавируси, торовируси, пикорнавируси, парвовируси и др. 

Чревните вируси са широко разпространени в природата. Заразяването става по фекално-орален механизъм. Основни фактори на предаване са замърсени ръце, храни, вода. Вирусните гастроентерити протичат спорадично в детска възраст или като епидемични взривове, засягащи различни възрастови групи. Най-честите причинители на епидемични взривове от остри гастроентерити са норовирусите. Тези вируси засягат както деца,така и възрастни лица. Ротавирусните, астровирусните и калицивирусните инфекции са с най-висока честота през зимния сезон, докато ентералните аденовирусни инфекции се срещат по-често през лятото и есента (5, 6, 7). Вирусните гастроентерити в повечето случаи са нетежки, самоограничаващи се заболявания, които обаче влошават качеството на живот на заболелите деца и техните семейства. Ротавирусите причиняват тежък диариен синдром сред децата до 5-годишна възраст и са повод за хоспитализация в 30-50% от случаите на деца с остър гастроентерит. Ежегодно над 600 000 деца в света умират от ротавирусен гастроентерит предимно в развиващите се страни. В Европейския съюз всяка година се регистрират над 3,6 милиона случая на ротавирусен гастроентерит (7, 13, 17).

Диарийният синдром при ротавирусния гастроентерит се дължи на няколко успоредно действащи механизми: малабсорбция, ентеротоксигенното действие на вирусния белтък NSP4 и активиране на автономната нервна система в лигавицата на червата (8, 11). Калицивирусите водят до хистологични промени в лигавицата на проксималната част на тънкото черво. Налице са малабсорбция на D-ксилоза, лактоза и мазнини. Стомашната секреция е непроменена, но е забавено изпразването на стомаха. Нарушената моторна функция на стомаха обяснява честите гадене и повръщане. Чревните вируси увреждат клетките на лигавицата на тънкото черво, предизвикват възпаление и нарушават ензимното равновесие в червата. Това води до появата на диария, която се поддържа от малабсорбцията надизахариди. Резорбираните токсични продукти предизвикват температурна реакция и интоксикация.Инкубационният период е най-кратък при калицивирусните гастроентерити: 1-2 дни; при ротавирусните той е 2-3 дни; при астровирусните - 1-3 дни, и най-дълъг е при аденовирусните - 8-10 дни. Независимо от етиологията клиничните прояви са сходни. Най-често (65-70%) началото на заболяването е остро с покачване на температурата, която се задържа 3 до 5 дни. Едновременно с това се появяват гадене, повръщане и чести изхождания на рядко-кашави до воднисти, пенести фекални маси без патологични примеси или рядко със слуз. Понякога повръщането е единствената проява. При 80-90% от болните с ротавирусен гастроентерит е налице повръщане. Норовирусните инфекции при малки деца обикновено протичат само с повръщане, докато при възрастните по-чест симптом е диарията. При аденовирусните инфекции повръщането най-често започва 1-2 дни след началото на диарията (7). Диарийният синдром е основната клинична проява. Неговата характеристика е критерий за определяне на формата и тежестта на заболяването. Продължителността и интензивността му са причина за настъпилитеусложнения. Интензитетът на диарията е различен – до 5 изхождания дневно при леките форми, 6 до 9 изхождания - при средно тежките и над 10 – при тежките. Най-тежък е диарийният синдром при ротавирусните гастроентерити. Продължителността на диарията също е различна при различните вируси – призаболяванията, причинени от ротавируси, е между 3 и 7 дни, при тези от калицивируси - 12-60 часа, а при аденовирусните гастроентерити - 1-2 седмици. При повечето болни се установява метеоризъм и куркане на червата като израз на ускорена чревна перисталтика. Заболяването се съпровожда с леки до умерени коремни болки. В 30-40% от пациентите с ротавирусен гастроентерит и при 20% от случаите на аденовирусни гастроентерити се установяват катарални прояви от страна на горните дихателни пътища (4, 9, 16, 18). Формите на протичане са от асимптомни до тежки инфекции. Вирусният гастроентерит обикновено е самоограничаващо се заболяване, но при тежките форми се стига до тежка дехидратация и електролитен дисбаланс, които могат да доведат до смърт. Вирусните гастроентерити са водеща причина за детска смъртност в целия свят. Първият симптом на дехидратация е жаждата. При клинични признаци като намалена диуреза, повишена концентрация на урината, сухи устни, намалено сълзоотделяне се смята, че загубата на тегло е около 5%. Намален тургур на кожата, хлътнала фонтанела, тахикардия, намаленото напълване на периферните съдове са признаци на умерена степен на дехидратация и загуба на тегло около 15% при малките и 10% при големите деца. СЗО класифицира пациентите в три групи според степента на дехидратация: лека - < 5% загуба на телесно тегло, средно тежка – 5-10%, и тежка дехидратация - > 10% (1, 2, 4). Ниското тегло при раждане, хипотрофия, вродени малформации, неправилно хранене, често боледуващи, астматици, малигнени хемопатии и други теренни състояния на пациентите благоприятстват по-тежко протичане на заболяването. Клинико-лабораторните изследвания не показват характерни промени. Промените в стойностите на КАП и електролитите съответстват на настъпилите хомеостазни нарушения. За етиологично доказване на диагнозата се взема фецес, в който се търсят вирусни антигени с помощта на ELISA, латекс-аглутинация, имунохроматографско изследване и др. Най- високочувствителни и специфични са молекулярните методи - PCR и Real Time PCR (11, 16, 17).

Диференциална диагноза се прави с бактериални гастроентерити, протичащи с водниста диария:

• Салмонелоза

• Холера

• Диария на пътуващите

В тези случаи от значение са епидемиологичните данни, промените в кръвната картина и др. Повръщане, предхождащо диарийния синдром, и тежка дехидратация насочват към вирусен гастроентерит. Бактериалните ентероколити, причинени от инвазивни микроорганизми, протичат с изразени системни признаци и хемоколит, а дехидратацията при тях не е водеща. Такива са:

• Шигелоза

• Кампилобактериоза

• Йерсиниоза

Не съществуват етиологични средства за лечение на вирусните гастроентерити. Лечението при вирусните гастроентерити е патогенетично и симптоматично

Основава се на рехидратационна терапия с цел заместване на изгубените количества течности и корекция на електролитния дисбаланс и подходяща за възрастта диета (1, 2). Препоръчва се да се използват стандартните търговски препарати за орална рехидратация – орални рехидратационни разтвори (ОРР). Сред тях най-широко се използва разтворът на СЗО с понижена осмоларност (в mmol/l): натрий (75), хлорид (65), глюкоза (75), калий (20), цитрат (10) и общ осмоларитет (до 245 mOsm/l). При децата с лека или средно тежка дехидратация бързо трябва да се замести съществуващият дефицит на течности и електролити. Препоръчва се назначаване на 50-100 ml ОРР/kg телесно тегло в продължение на 2-4 часа за компенсиране на предишните загуби на течности и електролити с допълнително приемане на ОРР за заместване на текущите загуби. За да се определи обемът на ОРР (в ml), необходим за рехидратация, трябва да сезнае теглото на детето, което се умножава по 75. Ако теглото на детето не е известно, приблизителнотоколичество ОРР, което е необходимо за рехидратация, се изчислява в зависимост от възрастта на детето.

Точният обем на ОРР зависи от степента на дехидратация. Децата с по-изявени признаци на дехидратация или тези, които продължават да имат чести воднисти изхождания, се нуждаят от по-голямо количество ОРР. Ако детето желае повече течности от количеството, което е изчислено, то може да ги получи. Бързата рехидратация трябва да е последвана от бързо захранване с цел възвръщане на пациента към подходящата за възрастта диета без ограничения, включително и към твърда храна. Кърменето при естествено хранените кърмачета трябва да продължи през цялото време, даже по време на рехидратационната фаза. При изкуствено хранените бебета след завършване на бързата рехидратация се възобновява приемът на млечна храна. Препоръчват се специални диетични храни: Humana HN, Milupa HN25, Al 110. При по-големите деца първите диетични храни са варенияториз, печените ябълки, сухарът и бананите, включени в т.нар. диета BRAT. При наличие на тежка дехидратация се провежда интравенозна рехидратация в болнично заведение с цел бързо възстановяване обема на кръвта и корекция на хиповолемичния шок (2, 3). При вирусните гастроентерити антибиотиците не са ефикасни и не следва да се използват. Антиеметици и антиперисталтични средства не се препоръчват при бебетата и малките деца. Приложението на пробиотици, съдържащи живи микроорганизми с характеристика на нормалната флора на стомашно-чревния тракт на човека, като Lacto 4 например, подобряват баланса на чревната микрофлора и намаляват тежестта и продължителността на диарията. Много важно е пробиотиците да бъдат допълнение на рехидратиращата терапия (16, 19). Профилактика - добрата хигиена е все още първата стъпка при превенцията на вирусните гастроентерити в детската възраст: измиване на ръцете за предотвратяване на фекално-оралния механизъм на предаване, правилно боравене с храната и ползване на питейна вода. Добрите санитарно-битови условия на живот и създаване на програми за наблюдение на огнищата на инфекция са важни стъпки в превенцията на заболяемостта от вирусни гастроентерити. Най-добро средство за предпазване от тежко протичащи ротавирусни гастроентерити и за контрол над ротавирусните инфекции са ваксините (9, 15, 19, 20). Ротавирусните ваксини се препоръчват за всички деца в Европа. Очаква се те значително да намалят случаите на вирусни гастроентерити и смъртността от тях.

Източник сп. Health.bg