Публикация

Диференциална диагноза и лечение на диариен синдром в инфектологията

Диарията е един от най-често срещаните симптоми в медицинската практика, налагащ консултация с лекар, а в някои случаи и активно болнично лечение


Диарията е един от най-често срещаните симптоми в медицинската практика, налагащ консултация с лекар, а в някои случаи и активно болнично лечение (9). В развиващите се страни инфекциозната диария засяга предимно деца, причинявайки повече от 3 млн. смъртни случая на година (4,5,8,9,10,11). По данни на СЗО всяко дете от страните в Третия свят на възраст под 5 години преживява около 3 диарийни епизода годишно (4,9,10,11). С това острата инфекциозна диария се нарежда на второ място (след пневмонията) като причина за детска заболяемост и смъртност в тези части на земното кълбо (9). Основният рисков фактор, с който се свързва развитието й, е именно нарушеният режим на хранене (малнутриция), резултиращ в две направления: забавяне растежа и развитието на детето и повишаване процента на детска смъртност (9,10,11). През последните години се набеляза слабо, но сравнително постоянно занижаване честотата на острите диарийни епизоди и смъртния изход от тях в детската възраст, вероятно поради широкото разпространение на оралните рехидратационни разтвори (ОРР), провеждането на здравнообразователни програми и акции, представящи ползите от кърменето, както и подобряване на санитарно-битовите условия на живот (9,10).

В развитите страни заболяванията с диариен синдром, свързани с инфекциозни агенти, водят до значително по-малко смъртни случаи, но продължават да бъдат социалнозначим проблем поради сравнително високата си честота, особено през летните месеци на годината. Независимо от добрите условия на живот в развитите държави диарийният синдром е често оплакване, но проявите му обикновено са леки и самоограничаващи се с изключение на случаите, когато засяга лица от крайните възрастови групи или имунокомпрометирани.

Трябва да се подчертае фактът, че диарията е неспецифична реакция от страна на храносмилателния тракт и в този смисъл редица състояния, вкл. и неинфекциозни могат да бъдат причина за отключването й (6,7). Необходимо е те да се познават в детайли, тъй като терапевтичните и прогностичните им характеристики се различават. При първата среща с болния лекарят максимално бързо трябва да се ориентира дали наистина става въпрос за диария, изяснявайки преди всичко броя на изхожданията за последните 24 часа. Съгласно World Gastroenterology Organisation Practice Guidline (10,11) диарията се дефинира като наличие на 3 и повече изхождания дневно на променени по цвят, количество и мирис изпражнения, независимо дали в тях присъстват патологични примеси от слуз или кръв. Много често, особено що се касае за болни в напреднала възраст, се откриват данни за отделяне на 1-3 кашави изхождания за 24 часа, често придружени от коремна болка, а понякога и повръщане. Тези състояния не бива да бъдат приемани като диариен синдром, особено от инфекциозен произход, тъй като причината в този случай най-често е органична – полипоза на чревния тракт, ендокринни заболявания (тиреотоксикоза, болест на Адисон), хронична обострена бъбречна недостатъчност (1,2,4,5,6,8,9,10,11). Подобни заболявания изискват специфични терапевтични мероприятия в спешен порядък и попадането на такива болни в инфекциозните клиники и отделения поради грешна диагностична преценка забавя оказването на специализирана медицинска помощ.

Чрез добре снетата анамнеза, още без да е прегледал пациента, лекарят изключително лесно може да се ориентира дали се касае за диариен синдром с инфекциозна генеза, или причината за многократните изхождания е друга. Критериите за инфекциозна диария съгласно Националния консенсус на Българското дружество по инфекциозни болести (4) включват наличието на остър диариен синдром (до 14 дни от появата му) в съчетание с един или повече от следните симптоми: коремна болка, гадене, повръщане, тенезми в съчетание с токсиинфекциозен синдром и/или епидемиологични данни.

Редица проучвания (8) доказват, че токсиинфекциозният синдром е често срещан при диарията от инфекциозен произход, дори и сред лицата в крайните възрастови групи. Наличието на повръщане и диария без повишаване на температурата налага допълнителни изследвания и изключване на състояния като мезентериална тромбоза, хипертонична криза, обострена бъбречна недостатъчност, илеус, чревна инвагинация и др.

Освен броя на изхожданията лекарят следва да установи дали болният съобщава за допълнителни оплаквания. Данни за безапетитие, гадене, повръщане на фона на повишена температура и диария се асоциират с вирусни или хранителни токсиинфекции, особено ако стартират няколко часа след консумация на даден инкримиран продукт. В случай че диарията е съпътствана от коремни болки, те следва да се опишат по характер, локализация, провокиращи и облекчаващи фактори. Не на последно място трябва да се разпита за наличие на патологични примеси в изхожданията от кръв, слуз или гной. Отговорите на всички тези въпроси носят информативна стойност, свързана с топиката на възпалителния процес в гастроинтестиналния тракт. Оформянето на предимно ентеритен, колитен или ентероколитен синдром намалява диференциално-диагностичните затруднения, тъй като определени инфекциозни агенти водят до засягане на точно определен сегмент от ГИТ (2,6).

С чист ентеритен синдром се представя клиничната картина на заболяването холера, а също така и чревна йерсиниоза и кампилобактериоза (1,2,3,6,7,8,9,10,11). Проявите на тези заболявания започват най-често внезапно и се придружават от изразена интоксикация и фебрилитет. Често болните съобщават за внезапно повишаване на температурата, гадене, повръщане. Скоро след това към клиничната картина се прибавят и оплаквания от коремна болка със специфична характеристика – търпима, постоянна или с пристъпен характер, без определена локализация или предимно параумбиликално. Налице е куркане и засилена чревна перисталтика на фона на леко балониран корем. Диарията е основна проява на ентеритния синдром и се характеризира с многократно отделяне на воднисти изхождания с лоша миризма и вид на „оризова вода” (типично при холера). Постепенно се стига до дехидратация и ако не се приложи съответно лечение, изходът най-често е фатален.

Болести като шигелози, амебиаза, балантидиаза, ламблиоза, чревна форма на антракс и малария протичат с колитен синдром, тъй като причинителите инвазират дебелото черво и възпалителните промени са в него (1,2,3,6,7,8,9,10,11). Коремната болка в случая е локализирана по фланговете на корема, засилва се преди дефекация и се облекчава след нея. При палпация на корема се установява спастично свита сигма, подобно на опъната връв. Често пациентът усеща непреодолими, болезнени позиви за дефекация – тенезми. С прогресията на заболяването същите стават безрезултатни - изпражненията загубват фекулентния си характер, отделя се само слуз и кръв (дизентерийна храчка). Понякога вследствие на силните и чести напъни аналните сфинктери се отпускат и ректумът пролабира.

Много често в хода на заболявания като салмонелози, ешерихиози, вирусни гастроентерити, протеизъм и др. към проявите на колитен синдром се добавят и признаци на ентерит, в резултат на което се оформя т.нар. ентероколитен синдром (1,2,3,6,7,8,9,10,11). Тук основна и водеща проява е диарията, която често е придружена от отделяне на слуз и кръв. Коремните болки са дифузни или коликообразни и не се облекчават след дефекация, особено когато патологичният процес е локализиран в тънките черва или във възходящия колон.

Различаването на острата инфекциозна диария от неконтагиозни заболявания, протичащи с диариен синдром, понякога се оказва доста трудно (5,6,7,9). Възрастта на болния обикновено служи за опорен пункт. Така например сред кърмачетата най-честата причина за диария от неинфекциозен произход е лактозната непоносимост (6). Симптомите се проявяват веднага след захранване на новороденото с млечна храна и включват отделянето на воднисти, пенести изпражнения в съчетание с повръщане, ацидоза, лактозурия, протеинурия. За доказване на лактозната непоносимост се налага консумация на прясно мляко на празен стомах. Ако в следващите 30 минути до два часа няма реакция от страна на гастроинтестиналния тракт, то почти сигурно е, че не се касае за това състояние. Н2-дихателният тест поставя диагноза в най-голям процент от случаите.

Не бива да се забравя и муковисцидозата (1,5,6,7), при която липсата на панкреасни ензими води до неусвояване на хранителни вещества и отделяне на обемисти, мазни, зловонно миришещи изпражнения на фона на прогресираща хипотрофия, отоци и хиповитаминоза. Нерядко се откриват хронични възпалителни изменения в белите дробове. Провеждането на потен тест е есенциално за поставяне на диагнозата.

Непоносимостта към белтъците на кравето мляко се свързва с остро появяваща се диария, повръщане, алергични обриви, повишаване на телесната температура, левкоцитоза и увеличен брой на еозинофилите в периферната кръв. Изпражненията са обилни, с примеси на слуз.

Глутенова ентеропатия може да се развие при захранване на кърмачето с каши, съдържащи глиадин. В този случай изпражненията са с повишено съдържание на мазнини, но поради засилените ферментативни процеси обикновено са шуплести. Цветът им е сивкав, периодично стават редки и многобройни. Постепенно настъпва анемизиране на болния. Атрофията на въсите при биопсия на тънкото черво и липсата на оплаквания при строга диета са типични за това заболяване.

Редуването на диария и запек, нощната дефекация, хематохезията и чувството за недоизхождане (5) насочват към левостранен карцином на дебелото черво, който обикновено се наблюдава сред лица над 50-годишна възраст, консумиращи храни, богати на животински мазнини, протеини, захар и бедни на фибри. Образните изследвания и ендоскопията поставят диагнозата в 100% от случаите.

Операциите в коремната кухина, свързани с резекция на сегменти от СЧТ, посредством намаляване на абсорбционната повърхност водят до диария. Диагнозата се поставя на базата на анамнестични и образни изследвания. Диарии след резекция на стомах (Billroth II) се свързват с недостатъчен контакт на храната с панкреасните ензими. Диариите след стволова ваготомия протичат със скъсено време на паважа. Чрез оперативни анастомози могат да се получат слепи сакове (pouch), в които се развива патогенна флора. Рядка причина за ятрогенна диария е хипопаратиреоидизмът след резекция на струма (7).

В диференциално-диагностичен аспект трябва да се има предвид и хипертиреоидизмът, при който почти винаги болните съобщават и за повишена раздразнителност, неспокоен сън, тахикардия, отслабване, тремор на крайниците, поддържане на субфебрилни стойности на телесната температура. Изследването на хормоните на щитовидната жлеза поставя диагнозата (5).

Затруднения понякога създава и острият апендицит, който може да се окаже причина за диария както в детската възраст, така и при лица от средна възраст. Тук още в самото начало на заболяването се установява различно изразен диариен синдром, съпроводен от повръщане. Необходимо е преценка на коремната болка, изследване симптома на Блумбер, установяване на мускулен дефанс в апендикуларната област, разлика между аксиларната и ректалната температура >0,50, левкоцитоза с неутрофилия.

При възрастни лица над 50 години с диария и силна коремна болка на първо място трябва да се мисли за остра чревна исхемия, особено при съчетание с рискови фактори като атеросклероза, хипертонична болест и др. (4).

При болестта на Крон също може да се наблюдава диария, но в този случай прави впечатление оплакването от повишена температура, ставни и коремни болки (предимно в илеоцекалната област), гадене, повръщане, стоматит, ирит, обривен синдром и др. Най-често персистирането на диарията повече от 14 дни (хронична диария) налага провеждането на образни изследвания – рентгенография, която установява липса на перисталтика в засегнатия участък, и/или колоноскопия, доказваща задебеляване на чревната лигавица, неравна повърхност, разязвявания, псевдополипозни образувания, даващи вид на „калдъръмена настилка”. Откриването на кожни фистули повишава суспекцията за това заболяване. При всеки пациент с болестта на Крон следва да се изключи инфекциозен причинител на оплакванията. Назначават се копрокултури за шигела, салмонела, кампилобактер, ешерихия коли, клостридиум дифициле (1,5,6,7).

ХУХК е хронично-рецидивиращо възпалително заболяване на дебелото черво, което също протича с диарийни изхождания, при които често се откриват примеси на слуз и кръв, коремни болки и тенезми. Останалите симптоми включват отпадналост, безапетитие, гадене, повръщане, фебрилитет, с което изключително много се затруднява диференциалната диагностика с дизентерията. Диагнозата се поставя на базата на анамнестичните данни за рецидивиране на оплакванията, а рентгенографски се установява намалена хаустрация на червото, което придобива вид на тръба. Колоноскопията открива фина, оточна, хиперемирана лигавица, която кърви спонтанно и при лек допир. В напредналите случаи се виждат ерозии и язви, цикатрициални изменения и полипи (1,5,6,7).

Синдромът на дразнимото черво представлява нарушение на чревния мотилитет, характеризиращо се с хронично-рецидивиращи симптоми от страна на ГИТ – дифузна или локализирана коремна болка, метеоризъм, редуване на запек и диария – отделяне на оскъдно количество редки изпражнения с примеси на слуз. За поставянето на диагнозата е необходимо изключване на органична причина, обясняваща симптомите, и анамнестични данни за задълбочаване на оплакванията в хода на стресови ситуации от различно естество (1,5,6,7).

След адекватно проведена диференциална диагноза лекарят може да отговори на въпроса касае ли се при конкретния болен за диариен синдром с инфекциозна генеза или не. В случай че причината за оплакванията е от инфекциозен произход, следващата стъпка е оценка на индикациите за хоспитализация в конкретния случай. На болнично лечение подлежат всички пациенти с прояви на дехидратация втора или трета степен, доказана или документирана след проведени клинико-лабораторни изследвания. Болни лица, лекувани амбулаторно, при които е установено влошаване на състоянието или е доказан етиологичен причинител, също се хоспитализират. При невъзможност за доказване на микробен агент, но при обективни клинични или епидемиологични данни за диария от инфекциозен произход пациентите се насочват към болнично заведение. Такива с хемоколит при установен етиологичен агент или пациенти с увреден преморбиден терен, кърмачета и лица над 60 години също се приемат в болница (4,8,9,10,11). Всички останали случаи могат да бъдат лекувани амбулаторно.

Лечението на болните с остри диарийни заболявания включва четири основни групи терапевтични средства: течности и електролити; диета; антидиарийни медикаменти; антимикробни средства (4).

Основно място в терапията на острата диария заема рехидратацията, която в амбулаторната практика е перорална. Тя включва приложението на подходящи разтвори през устата с оглед преодоляване или недопускане развитието на дехидратация (8,9,10,11). Доказано е, че оралната рехидратационна терапия (ОРТ) редуцира броя на хоспитализациите сред пациенти както от развитите, така и от развиващите се страни (10,11). Съществуват унифицирани разтвори – стандартен разтвор на СЗО, които се приготвят екс темпоре и след пълно разтваряне на съставките болните пият на глътки през 15-20 мин в дози според степента на дехидратацията – 50 мл/кг за лека степен и 100 мл/кг за средно изразена дехидратация, със скорост на подаване на течността ad libidum (3,4,8,10,11). Текущите загуби се възстановяват по 10 мл/кг или ½ до 1 ч.л. разтвор за всяко диарийно изхождане (4). При липса на тези разтвори е показано приготвянето на т.нар. домашна лимонада. Контраиндикации за провеждане на ОРТ са прояви на тежка дехидратация или развитие на паралитичен илеус, персистиращо повръщане, инфекции в устната кухина, възпрепятстващи акта на гълтане (10,11).

Диетичното хранене е неизбежна част от лечението на острите инфекциозни заболявания с диариен синдром. Захранването следва да започне до четвъртия час от стартирането на ОРТ (10,11). Извършва се с кърма или диетични млека с намалено съдържание на мазнини и лактоза: лечебна Humana, Milupa NH25 и др. (3). Започва се по 30 мл 7 пъти дневно с постепенно увеличаване на количеството и разнообразието на диетата, така че към 7-ия ден да се достигне обичайното за кърмачето хранене. На по-големи захранени кърмачета, деца и възрастни могат да се дават пектинсъдържащи храни: над 3 м. - ябълкова каша, печена ябълка, бананова каша; над 5 м. - оризова каша; над 7 м. - диетична попара (сухар, чай), диетично картофено пюре, макарони със сирене, обикновени солети, обикновени бисквити, кисел.

Антидиарийните медикаменти намаляват неприятните оплаквания, облекчават болестните симптоми, по-бързо възстановяват нарушената работоспособност (4). Smekta представлява прахче от алуминиев силикат, което действа мукопротективно и антибактериално срещу ешерихия коли, кампилобактер. Не се абсорбира и оказва само локален ефект. Пробиотици като Ентерол, Лактифорт, Ре комфорт редуцират продължителността и понижават тежестта на острата инфекциозна диария, нормализирайки чревната флора посредством интерференция с патогените или производство на бактериоцини. При кърмачета и деца в ранна детска възраст като допълнение към ОРТ се добавя и рацекадотрил (хидрасек), който представлява енкефалиназен инхибитор с антисекреторна активност (3,4,8,9,10,11).

Антимикробната терапия намира място в лечението на диариен синдром с инфекциозна генеза при подозрение за бактериален причинител и съобразно останалите индикации в Консенсуса на БДИБ за лечение на остри чревни инфекциозни заболявания при деца и възрастни (4). В него са препоръчани антимикробни средства за започване на емпирично лечение съобразно възрастта на пациента.

При адекватно снета анамнеза и добре осъществен клиничен преглед на болния поставянето на диагнозата остър диариен синдром с инфекциозна генеза не е трудно. Навременно започнатото лечение намалява броя и честотата на усложненията при конкретния болен и съответно нуждата от провеждане на болнично лечение, а оттам и разходите на обществото за здравеопазване.

Библиография:

1.Андреев И., Вапцаров И., Михов Х., Ангелов А. Диференциална диагностика на по-важните симптоми на детските болести, София, 1981.

2.Генев Г., Лахтариев Ст., Стойчева М., Комитова Р., Генева М. Симтоми и синдроми на инфекциозните болести, София, 2007, 151-166.

3.Генев Г. Терапия на инфекциозните болести, София, 2011.

4.Консенсус на Българското дружество по инфекциозни болести, Лечение на остри чревни инфекциозни заболявания при възрастни и деца.

5.Кръстев З. Вътрешна медицина, София, 2010.

6.Радев М., Зозиков В., Йочев Ст., Коен М. Ръководство за практически упражнения по инфекциозни болести, Медицина и физкултура, 35-50.

7.Хадорн В. От симптома към диагнозата, София, 1982, 283-334.

8.Guarino A., Albano F., Ashkenazi S., Gendrel D., Hoekstra J., Samir R., Szajweska H., European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe, 46, 2008, 81-184.

9.Semrad C, Chang E., Approach to the patient with diarrhea, 2000, chapter 99.

10.World Gastroenterology Organization Practice Guidline: acute diarrhea, 2008.

11.World Gastroenterology Organization Practice Guidline: acute diarrhea in adults and children: a global perspective, 2012. 

" }-->

Коментари