Проф. д-р Христо Добрев, дм, началник на Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Св. Георги”, гр. Пловдив

Въведение

Дерматоскопията представлява неинвазивна техника за in vivo наблюдение на морфологичните структури на епидермиса и папиларната дерма, невидими за невъоръжено око. Тя се извършва със самостоятелни ръчни апарати, които имат увеличение до 20х. Видеодерматоскопията е подобрен вариант на метода, при който се използват аналогови или дигитални видеокамери, оборудвани с лещи, позволяващи увеличение от 20х до 1000х. Получаваните с тях изображения могат да се наблюдават на монитор или персонален компютър, както и да бъдат съхранявани, анализирани и сравнявани с помощта на специализиран софтуер. Използването на имерсия и поляризирана светлина допълнително подобрява визуализирането на кожните изменения. Методът е изключително полезен при диагностициране на пигментни и непигментни кожни тумори, както и на редица други инфекциозни и възпалителни заболявания на кожата.

Настоящата статия има за цел да представи характерните видеодерматоскопски находки при базоцелуларен и спиноцелуларен карцином на кожата.

Базоцелуларен карцином на кожата (БК)

Той е най-честият злокачествен тумор на кожата. Началната лезия обикновено е малка, полупрозрачна или перловидна, окръглена розова папула, в която се виждат телеангиектазии, а по-късно централна улцерация. Съществуват различни клинични форми - повърхностна, нодуларна, склеродермиформена и пигментна. Наличието на меланин в лезията я прави трудно различима от други пигментни лезии, вкл. от меланом. Използването на видеодерматоскопия може да подпомогне уточняването на диагнозата.

Видеодерматоскопия при повърхностен непигментен БК

Наблюдават се следните находки:

Видеодерматоскопия при инвазивен непигментен БК

При нодуларен БК се наблюдават дилатирани, дървовидно разклонени капиляри, които покриват добре ограничен и прозрачен тумор. При напредване на процеса в центъра настъпва улцерация. При склеродермиформения тип БК разклонените капиляри са по-тънки, по-разпръснати и с по-малко разклонения. Те са разположени върху белезникава основа с недобре очертани граници.

Altamura и сътр. (2010) са изследвали 92 лезии на непигментен БК и са установили, че най-полезни за поставяне на диагнозата са следните находки: улцерация/малки ерозии и дървовидно разклонени/къси фини телеангиектазии.

Видеодерматоскопия при пигментен БК

Затруднената поради наличието на пигмент клинична диагноза значително се подпомага с използването на видеодерматоскопия. Menzies и сътр. (2000) предлагат следния дерматоскопски модел за диагностициране на пигментен БК - наличие на една негативна находка (липса на пигментна мрежа или псевдоподи) и най-малко на една позитивна от следните находки:

Описаните различни дерматоскопски находки корелират с морфологичната форма и големина на островите от туморни клетки и варирането на количеството и разпределението на меланина в тях. Методът на Menzies и сътр. е бил приложен за оценка на 426 лезии на пигментен БК, като е показал 93% чувствителност и 89–92% специфичност.

Спиноцелуларен карцином на кожата (СК)

Спиноцелуларният карцином е вторият по честота злокачествен тумор на кожата. Клинически той се представя с ограничено уплътнение на кожата, върху което се развива бавно нарастваща, плътна надигната лезия с вид на папула, нодулус, брадавица или плака, със залющена, крустозна или хиперкератотична повърхност и склонност към разязвяване и оформяне на незаздравяваща язва.

Видеодерматоскопия при инвазивен СК

Инвазивният СК обикновено показва белезникава безструктурна зона с централно разположени сквами, крусти или улцерация, заобиколени от капиляри с различна морфология (фибоподобни, линеарни и спираловидно нагънати, точковидни, кълбовидни) и космени фоликули, наподобяващи мишени. Ако върху улцeрацията има кръвенисти крусти, те се наблюдават като неправилно разпределени червеникаво-оранжеви до кафеникаво до черни петна върху повърхността на тумора. Рядко може да се наблюдава пигментен СК, който се представя с дифузна хомогенна синкава пигментация с отделни, неправилно разпределени синьо-черни гранули. Поради пигментацията капиляри обикновено не се виждат.

Видеодерматоскопия при болест на Bowen (МБ)

МБ представлява интраепидермален (in situ) СК на кожата, представящ се клинично с персистираща, слабо надигната, еритемна, залющена или покрита с крусти плака. Видеодерматоскопската находка при МБ включва залющване на повърхността на лезията и кълбовидно навити капиляри (или точковидни капиляри), разположени на малки групи. Счита се, че едновременно наблюдение на тези находки потвърждава диагнозата в 98% от случаите. Много рядко, при пациенти с по-тъмна кожа, може да се наблюдава пигментен МБ. Според Cameron и сътр. (2010) той се отличава със следните дерматоскопски находки: кафяви или сиви точки (особено показателни, когато са разположени като радиални линии в периферията на лезията), розови или с цвета на кожата екцентрични безструктурни зони и кълбовидни капиляри, подредени произволно, на групи или в радиални линии. Налице е също залющена повърхност на кожата.

Видеодерматоскопия при кератоакантом (КА)

KA се счита за добре диференциран вариант на СК, който клинически се различава с първоначален бърз растеж, последван от спонтанно обратно развитие за период от няколко месеца. При видеодерматоскопия КА се характеризира с централна жълтеникаво-кафеникава безструктурна маса кератин, която в периферията е заобиколена от удължени и понякога дебели телеангиектазии. Съдовете са разположени в границите на бяло-жълтеникаво хало и морфологично могат да бъдат тип фиба, спирала или кълбо. Често се наблюдават перленоподобни структури, заобиколени от бял кръг.

Алгоритъм за диагностика на непигментни кожни тумори

За разлика от множеството алгоритми за диагностициране на злокачествени пигментни лезии, по отношение на непигментните кожни тумори все още липсва достатъчно опит. Когато наличието на меланин в лезиите не е водещо, за уточняване на диагнозата биха могли да се използват други клинически и дерматоскопски критерии. Zalaudek и сътр. (2006) първи предлагат алгоритъм за дерматоскопска диагностика на непигментни кожни заболявания, в т.ч. и кожни тумори, който включва следните стъпки:

Стъпка 1: Определяне на броя на лезиите – единична или множествени. Кожните тумори обикновено се представят с единична лезия, докато възпалителните или инфекциозни заболявания – с множествени лезии.

Стъпка 2: Определяне на морфологията на капилярите. Описват се следните морфологични типове капиляри: точки, бучки (лакуни), линии, фиби, запетайки, криволици, спирали и кълба.

Стъпка 3: Определяне на подреждането на капилярите. Описват се следните типове подреждане: произволно (неспецифично), на групички, серпигинозно (връв с перли), линеарно, централно, радиално, мрежовидно и тип клони на дърво.

Стъпка 4: Определяне на наличието на допълнителни дерматоскопски критерии като: улцерации (без предшестваща травма), бели линии (видими с нормална и поляризирана или само с поляризирана светлина) и рогови находки при надигнати лезии (бели кръгове, точки и бучки, белезникаво-розови безструктурни зони и повърхностни сквами).

Стъпка 5: Поставяне на диагноза.

През 2014 г. Rosendahl и сътр. предлагат свой алгоритъм за поведение, който има за цел да подпомогне лекарите както при определяне на необходимостта от вземане на биопсия, така и за поставяне на по-специфична диагноза. Техният алгоритъм включва:

Наличие на улцерация. Наблюдаването на улцерация клинически и/или дерматоскопски без данни за предшестваща травма е показание за вземане на биопсия. Допълнителен дерматоскопски критерий е наблюдаването на влакнести нишки от дрехи или косми, примесени с отделяния ексудат и засъхнали върху лезията. Улцерацията е най-характерен белег за БК, но може да се наблюдава и при други злокачествени лезии.

Наличие на т.нар. бели изменения, включващи бели линии и рогови изменения. Белите линии могат да бъдат наблюдавани при пигментни и непигментни лезии и могат да бъдат два типа. Първият тип бели линии се наблюдават едновременно с поляризирана и неполяризирана светлина и включват мрежовидни бели линии (т.нар. негативна мрежа или ретикуларна депигментация). Вторият тип са видими само с поляризирана светлина като лъскави или блестящи линии (т.нар. chrysalis). И двата типа бели линии са белег за малигненост, но те могат да се наблюдават и при доброкачествени лезии, напр. при плосък лишей като т.нар. стрии на Wickham. Роговите изменения се наблюдават при надигнати лезии (папули, нодулуси) под формата на бели кръгове, белезникави безструктурни участъци или хиперкератоза. При СК и КА белите кръгове имат специфичност 87% и чувствителност 44%. Безструктурни белезникаво-розови зони се наблюдават често при БК.

Ако при една непигментна лезия липсват улцерация или бели изменения, се пристъпва към анализ на васкуларната находка. Ако лезията е плоска, се определя дали типът на съдовете е мономорфен (преобладава един тип капиляри) или полиморфен (наблюдават се два или повече различни типа капиляри, без някой от тях да доминира). На практика всеки тип васкуларна находка прави лезията потенциална за извършване на биопсия. Изключение е наблюдаването на мономорфни капиляри тип бучки (лакуни) с червен или пурпурен цвят, които при плоска лезия са съвместими с хемангиом. Ако лезията е надигната, критерий за оценка на съдовете е тяхното подреждане, като се определя дали то отговаря на един от четирите специфични типа (радиално, разклонено, серпигинозно или центрирано) или на нито един от тях, т.е. неспецифично. Ако подреждането на съдовете е неспецифично, но включва само бучки (лакуни), всред които липсват капиляри, то се приема за доброкачествено (хемангиома). Ако освен бучки се наблюдават и друг тип капиляри, това е показание за извършване на биопсия с оглед меланома, БК, СК и КА, както и на доброкачествени лезии като себорейна брадавица и пиогенен гранулом. Ако подреждането на съдовете е специфично, оценява се конкретно наблюдаваният тип. Радиално разположение се наблюдава при СК, КА, БК с улцерация, както и при доброкачествените състояния себацейна хиперплазия и молуски. Лезии с дървовидно разклонени капиляри се наблюдават при БК, СК и КА. Останалите два типа подреждане – серпигинозно и централно, се срещат обикновено при доброкачествени лезии.

Мониториране на лечението

Видеодерматоскопията се използва за оптимално определяне на границите на ексцизия в дерматохирургичната практика, както и за контролиране на терапевтичния резултат и ранно откриване на рецидивиращи туморни лезии. След лечение е наблюдавано прогресивно до пълно изчезване на дерматоскопските находки.

Заключение

През последните години видеодерматоскопията придобива все по-голяма популярност и приложение за изследване на злокачествени и доброкачествени кожни лезии. Идентифицирането на специфични дерматоскопски находки при всеки кожен тумор увеличава нейната стойност като бърз и неинвазивен метод, допълващ клиничната оценка. Нейното усвояване и използване в практиката на дерматолога и онкодерматолога би допринесло за повишаване на диагностичната точност и намаляване на ненужните биопсии и консултации.

Библиография

1.Altamura D, Menzies S, Argenziano G et al. Dermatoscopy of basal cell carcinoma: Morphologic variability of global and local features and accuracy of diagnosis. J Am Acad Dermatol 2010, 62 (1): 67-75.

2.Bugatti L, Filosa G, Filosa A. Bowen’s disease. In: Dermatoscopy in Clinical Practice. Micali G, Lacarrubba F (eds), Informa Healthcare, 2010: 82-85.

3.Fargnoli M, Kostaki D, Piccioni A et al. Dermoscopy in the diagnosis and management of non-melanoma skin cancers. Eur J Dermatol 2012, 22 (4): 456-63.

4.Gutiérrez-Mendoza D, Narro-Llorente R, Karam-Orantes M et al. Dermoscopy Clues in Pigmented Bowen's Disease. Dermatol Res Pract 2010 (2010), Article ID 464821: 1-9.

5.Lacarrubba F, D’Amico V, Nasca M, Dinotta F, Micali G. Use of dermatoscopy and videodermatoscopy in therapeutic follow-up: a review. Int J Dermatol 2010, 49 (8): 866–873.

6.Liebman T, Jaimes-Lopez N, Balagula Y et al. Dermoscopic features of basal cell carcinomas: differences in appearance under non-polarized and polarized light. Dermatol Surg 2012, 38 (3): 392-9.

7.Puig S, Cecilia N, Malvehy J. Dermoscopic criteria and basal cell carcinoma. G Ital Dermatol Venereol 2012, 147 (2): 135-140.

8.Rosendahl C, Cameron A, Argenziano G et al. Dermoscopy of squamous cell carcinoma and keratoacanthoma. Arch Dermatol 2012, 148 (12): 1386-92.

9.Rosendahl C, Cameron A, Tschandl P et al. Prediction without Pigment: a decision algorithm for non-pigmented skin malignancy. Dermatol Pract Concept. 2014, 4 (1): 59-66.

10.Senel E. Dermatoscopy of non-melanocytic skin tumors. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011, 77 (1): 16-21.

11.Scalvenzi M1, Lembo S, Francia MG, Balato A. Dermoscopic patterns of superficial basal cell carcinoma. Int J Dermatol 2008, 47 (10): 1015-8.

12.Wang S, Menzies S. Basal cell carcinoma. In: Atlas of Dermoscopy. 2nd Ed. Marghoob A, Malvehy J, Braun R (eds), Informa Healthcare 2012: 40-47.

13.Zalaudek I, Argenziano G, Di Stefani A et al. Dermoscopy in General Dermatology. Dermatology 2006, 212 (1): 7–18.

14.Zalaudek I, Kreusch J, Giacomel J et al. How to diagnose nonpigmented skin tumors: A review of vascular structures seen with dermoscopy. Part II. Nonmelanocytic skin tumors. J Am Acad Dermatol 2010, 63 (3): 377-86.

15.Zalaudek I, Cameron A, Rosendahl C. Actinic keratosis, Bowen’s disease, keratoacanthoma, and squamous cell carcinoma. Atlas of Dermoscopy. 2nd Ed. Marghoob A, Malvehy J, Braun R (eds), Informa Healthcare 2012: 48-69.