Статия на проф. д-р Майда Тихолова, дм, ръководител Катедра по инфекциозни болести, паразитология и тропическа медицина, МФ - София, публикувана в списание Health.bg

Способността на вирусите да причиняват инфекции на централната нервна система (ЦНС) варира в извънредно широки граници. Някои вируси засягат ЦНС, но доброкачествено и са само една от локализациите на патологичния процес (причинителят на епидемичния паротит). При други вирусни инфекции увреждането на ЦНС е водещо в клиничната картина. Трета група вируси са чести причинители на инфекция, но рядко предизвикват менингит и енцефалит (човешки херпес вируси HSV). Съществуват причинители, чиято единствена клинична проява е инфекцията на ЦНС (вирусът на беса). Редица вируси могат да причинят синдрома на постинфекциозна енцефалопатия (грип и морбили), протичаща с главоболие, летаргия, нарушена психо-моторна функция при негативна ликворна находка.

Съобразно патогенетични критерии вирусните заболявания на ЦНС могат да се класифицират на първични и постинфекциозни.

Първичните менингити са резултат от директно проникване на причинителя в ЦНС, където предизвикват синдром на менингорадикулерно дразнене (МРД).

Последващите увреди са следствие от комбинирани цитопатични ефекти на вируса. Вирусната инвазия е начална проява. В гръбначномозъчната течност се откриват вирусни антигени или нуклеиновата киселина на причинителя.

Постинфекциозните менингити и енцефалити се характеризират с неврологични симптоми, които са свързани със системна вирусна инфекция, без признаци на директна инвазия в ЦНС. Хистологичната находка от демиелинизация и периваскуларно натрупване на имунни клетки, без наличие на вирус или вирусни антигени, предполага автоимунен патогенетичен механизъм.

Острите менингити са най-разпространените заболявания на ЦНС, причинени от вируси. В клиничната практика обаче при един и същи болен често се наблюдава комбинирано засягане на паренхима на главния мозък, гръбначния мозък и техните обвивки.

Най-честите причинители на първичните остри менингити са:

Ентеровируси: коксакивируси, еховируси и човешки ентеровируси 68-71

Херпес симплекс вирус-2 (HSV)

Причинители на кърлежово преносими инфекции

HIV.

По-рядко вирусните менингити се предизвикват от:

Варицела зостер вирус (VZV)

Ебщайн Бар вирус (EBV)

Вируса на лимфоцитарния хориоменингит.

В патогенезата на вирусните менингити съществуват няколко етапа:

1. Колонизация на лигавиците

2. Първична виремия и инвазия в ЦНС

3. Разпространение на вируса в ЦНС

Важна клинична триада при вирусните менингитие:

повишена температура

главоболие

признаци на менингеално дразнене.

Главоболието е с фронтална или ретроорбитална локализация в съчетание с фотофобия и болки при движение на очните ябълки. Вратна ригидност е налице, тя е умерено изразена. Конституционалните признаци включват: обща слабост, миалгии, безапетитие, гадене, повръщане и/или диария. Често пациентите са сънливи, апатични. Тежките качествени и количествени промени в съзнанието насочват към енцефалит или друга алтернативна диагноза. Гърчове, огнищни неврологични прояви или патологични находки от страна на образните изследвания не са характерни за менингити, а за процеси, ангажиращи мозъчния паренхим.

Диагнозата на вирусните менингити се основава на клинични данни, епидемиологична анамнеза и резултатите от ликворното изследване. Основният диагностичен метод – изследване на ликвор, показва лимфоцитна плеоцитоза (25-500 клетки/μL) с нормална или леко повишена протеинорахия (0,2-0,8 g/L). Етиологичната диагноза на вирусните менингити се поставя в около 15 до 30% от случаите чрез класическите вирусологични методи. С въвеждането на молекулярнобиологичните методи за изследване на ликвор тя се повиши до 50-70%.

В диференциалнодиагностичен план при вирусните менингити в спешен порядък е необходимо да се изключат заболявания, при които ранната диагноза и етиологично лечение решават прогнозата, а именно: 1. Нелекувани или недоизлекувани бактериални менингити. 2. Ранен стадий на менингити, причинени от гъбички, микобактерии, невролуес. 3. Менингити, предизвикани от Mycoplasma, Listeria spp., Brucella spp., Coxiella spp., Leptospira spp., Rickettsia spp. 4. Параменингеални инфекции. 5. Менингит от неопластичен произход.

С оглед на факта, че диагностичните критерии и терапевтичните схеми не са стандартизирани в клиничната практика у нас, по-долу са представени общоприетите през последните години диагностични и терапевтични възможности по отношение на най-честите вирусни менингити.

Ентеровирусите предизвикват около 75% от вирусните менингити с установена етиология.По-рядко могат да причинят енцефалит, енцефаломиелит, менингоенцефалит, остри вяли парализи, синдром на Guillain-Barre церебеларна атаксия и др. прояви от страна на нервната система. Заболяванията зачестяват през летните месеци, особено при децата под 15-годишна възраст. Началото на ентеровирусните менингити е остро, с висока температура, главоболие, вратна ригидност и конституционални признаци. При прецизно физикално изследване се откриват симптоми, насочващи към ентеровирусна етиология като: обриви, херпангина, плевродиния, хеморагичен конюнктивит, миоперикардит. В ликвора се установява лимфоцитарна плеоцитоза (100-1000 клетки/μL). Белтъкът е в референтни стойности или леко завишен при нормална глюкорахия. В редки случаи през първите 48 h в ликвора могат да преобладават полиморфонуклеарните клетки. Прогнозата, с изключение на неонаталната възраст, е добра. Диагностичен метод на избор е изследване на ликвор чрез обратна транскриптаза полимеразно верижна реакция (RT-PCR), с високи чувствителност (над 95%) и специфичност (до 100%).

HSV-2 е основният причинител на вирусни менингити при възрастни и на второ място по честота след ентеровирусните като причинител на вирусни менингити за всички възрасти. Менингитът, предизвикан от HSV-2,се проявява в около 25% от жените и 11% от мъжете по време на първия епизод на генитален херпес. От тях в около 20% през следващите години се наблюдават рекурентни пристъпи на менингит (менингит на Мollaret). Протича като остро доброкачествено заболяване с главоболие, фебрилитет, фотофобия и лимфоцитна плеоцитоза в ликвора. Диагнозата се поставя чрез откриване DNA на вируса с RT-PCR или специфични антитела в ликвор. Химиотерапия с ацикловир интравенозно е с много добър ефект. Доказано е, че тя намалява честотата и тежестта на следващите рецидиви.

Менингит, предизвикан от VZV, трябва да се подозира при пациенти, които са с варицела или херпес зостер. В серия от проучвания се доказва, че в около 40% от пациентите с менингит не се наблюдава обрив. Честотата на VZV варира в широки граници в различни студии – от 3 до 20% от случаите с вирусни менингити. Етиологичната диагноза се основава на PCR на ликвор. Ако реакцията е отрицателна, диагнозата се поставя чрез доказване на интратекално образувани специфични антитела и/или наличие на антитела към VZV в ликвора или чрез културелно изследване на ликвор.

Инфекцията, предизвикана от EBV, може да протече като менингит със или без симптомите на инфекциозна мононуклеоза. Наличието на атипични лимфоцити в ликвор или в периферната кръв насочва към диагнозата, но може да се наблюдава и при други вирусни инфекции. Етиологичната диагноза се поставя чрез установяване на остра EBV инфекция - откриване на специфични антитела срещу вирусния капсиден антиген (VCA_S), антитела към ранни антигени (EA) при липса на антитела към EBV-асоциирания нуклеарен антиген (EBNA). PCR на ликвор е важен диагностичен тест, но позитивирането му може да отразява вирусна реактивация с друга локализация.

HIV менингит трябва да се подозира при всеки пациент с вирусен менингит и с рисково поведение по отношение на HIVинфекция. Менингит се открива в 5-10% от случаите с първична HIV инфекция и значително по-рядко в късните фази. Изразява се в главоболие, фотофобия и менингизъм. Пареза на черепно-мозъчните нерви (VII, V и/или VIII) се установява със значително по-висока честота, отколкото при останалите вирусни менингити. В ликвора се открива лимфоцитна плеоцитоза, умерена протеинорахия при нормално ниво на ликворната захар. Менингитът, който клинично е неразличим от останалите вирусни менингити,преминава спонтанно за 2 до 4 седмици. Диагнозата се потвърждава чрез откриване генома на HIV в ликвор или серум.

Заушковият менингит на практика не се среща в страните с високо ваксинално покритие срещу епидемичен паротит. Симптомите от страна на ЦНС се появяват около 5-ия ден от началото на паротита. Подуването на слюнчените жлези е налице в 50% от случаите. Характерно е рязко повишаване на температура, повръщане и главоболие. Температурата достига 39-40^о С и се задържа 3 до 4 дни. Обективно се установява: вратна ригидност, сомнолентност, болки в корема. Заболяването е самоограничаващо се. Обратното развитие настъпва за 7 до 10 дни.

В изключително редки случаи епидемичният паротит може да предизвика енцефалит, гърчове, полирадикулоневрит, полиневрит, парализа на черепно-мозъчните нерви, синдром на Guillain-Barre и да завърши фатално.

Кръвната картина се характеризира с левкопения или нормоцитоза с лимфоцитоза. В ликвора се открива умерена лимфоцитарна плеоцитоза и нормална протеинорахия. Етиологичната диагноза се потвърждава чрез установяване на специфични антитела от клас IgM в ликвор или серум.

Лимфоцитарен хориоменингит

За заболяването може да се мисли при пациенти в края на зимния сезон, които са били в контакт с домашни мишки или техните екскрети и имат признаци на серозен менингит. Причинител на заболяването е Lymphocytic choriomeningitis virus, принадлежащ към семейство Arenaviridae, род Arenavirus. Заболяването протича двуфазово след инкубационен период от 3 до 7 дни. Първият стадий започва остро с продромални грипоподобни симптоми – повишена температура до 39-40^оС,втрисане, отпадналост, ретробулбарни болки, болки в корема и повръщане, инекция на конюнктивите, хиперемия на орофаринкса. Шийните възли са уголемени. След кратка ремисия настъпва вторият стадий с непоносимо пристъпно главоболие, фотофобия, зрителна хиперестезия. МРД се проявява с изразена вратна ригидност, положителни симптоми на Кернинг и Брудзински. Протичането е продължително и вълнообразно с периоди на влошаване и подобрение. В кръвната картина се откриват левкопения, тромбоцитопения, понякога леко повишени аминотрансферази. Ликворът показва лимфоцитна плеоцитоза до 90-100% и умерена протеинорахия. Етиологичната диагноза се базира на серологични маркери и/или култивиране на причинителя от ликвор. Прогнозата е благоприятна.

Лечението на острите вирусни менингити се извършва в болнични условия. Необходимо е стриктно мониториране на водния и електролитния баланс. При наличие на мозъчно-едемна симптоматика – лечение на мозъчния оток. Симптоматичната терапия включва аналгетици, антипиретици и антиеметици.

Специфично противовирусно лечение с ацикловир е показано за менингитите, причинени от HSV, VZV и EBV. В тежките случаи ацикловир се въвежда интравенозно (15-30 mg/kg дневно, разпределено в 3 дози) за 5 до 7 дни, като може да продължи перорално (800 mg 5 пъти дневно) при курс от 7 до 10 дни. Има данниза успешно лечение с фамцикловир (500 mg 5 пъти дневно) или валацикловир (500 mg 2 пъти дневно). При пациенти с HIV менингит се провежда активна антиретровирусна терапия.